پیشینه
سطح فعالیت بدنی در افرادی که پیوند کبد دریافت می‌کنند، کاهش می‌یابد. مزایا و آسیب‌های مداخلات ورزشی برای محافظت در برابر ابتلا به بیماری‌های قلبی و ریوی، هیپرتانسیون، دیابت نوع دوم، دمانس، بیماری‌های کبد چرب غیر الکلی (شرایط ناشی از تجمع چربی در کبد)، سرطان، یا دیگر بیماری‌های تهدید کننده زندگی که ممکن است به سرعت ایجاد شوند، هنوز به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته‌اند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم مزایا و آسیب‌های ورزش را در بزرگسالان پس از پیوند کبد مشخص کنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی با طراحی خوب در گیرندگان پیوند کبد جست‌وجو کردیم که هر نوع ورزش را با عدم ورزش، مداخلات ساختگی، یا نوع دیگری از ورزش مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
سه کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را با 241 شرکت‌کننده پیدا کردیم که از این تعداد 199 شرکت‌کننده تا پایان کارآزمایی ماندند. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده، مطالعه‌ای است که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی (فقط به صورت شانسی) به یک گروه آزمایش یا یک گروه کنترل اختصاص می‌یابند. کارآزمایی‌های مذکور در ایالات متحده آمریکا، اسپانیا، و ترکیه انجام شدند. طول دوره انجام ورزش در کارآزمایی‌های مختلف دو، شش، و 10 ماه بود. همه کارآزمایی‌ها مداخلات مبتنی بر ورزش را با مراقبت‌های معمول مقایسه کردند. همه کارآزمایی‌ها شامل بزرگسالانی بودند که پیوند کبد دریافت کرده بودند. این سه کارآزمایی مداخلات ورزشی مختلف (یعنی تمرینات هوازی یا مقاومتی، یا هر دو)، و با انواع مختلف نظارت و قالب (یعنی تحت نظارت یا بدون نظارت، تمرین فردی یا گروهی) را ارزیابی کردند. ورزش هوازی به نوعی از فعالیت بدنی ساختار یافته و تکراری اشاره دارد که سیستم متابولیک بدن را ملزم به استفاده از اکسیژن برای تولید انرژی می‌کند. ورزش هوازی یک ورزش پایدار است که باعث افزایش جریان خون در عضلات، تقویت سیستم قلبی‌عروقی و ریه‌ها می‌شود. تمرین مقاومتی یا تمرین قدرتی شکلی از فعالیت بدنی است که برای بهبود تناسب عضلانی با تمرین یک عضله یا یک گروه عضلات در برابر مقاومت خارجی طراحی شده است. اشکال مختلف ورزش مقاومتی شامل استفاده از وزنه‌های آزاد، دستگاه‌های وزنه‌برداری، باندهای مقاومتی، و وزن بدن خود فرد است. مراقبت معمول شامل مداخلات پزشکی مرسوم با یا بدون توصیه برای فعال ماندن بود. محل انجام کارآزمایی در بیمارستان یا در خانه بود.
دو کارآزمایی بودجه دریافت کردند؛ یک مورد از مرکز ملی منابع پژوهشی (National Center for Research Resources) و دیگری از موسسه de Salud Carlos III . کارآزمایی دیگر بودجه‌ای دریافت نکرد.
سه کارآزمایی در حال انجام را نیز شناسایی کردیم.
نتایج اصلی
در مورد اینکه ورزش در مقایسه با مراقبت‌های معمول، تاثیر مفیدی بر مرگ‌ومیر به هر علتی دارد یا مضر، بسیار نامطمئن هستیم. دو مطالعه وقوع هشت مورد مرگ‌ومیر را گزارش کردند که در گروه ورزش بیشتر بود. درباره این مساله که ورزش در مقایسه با مراقبت‌های معمول، تاثیر مفیدی بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در پایان مداخله دارد یا مضر، بسیار نامطمئن هستیم. در مورد اینکه تفاوتی در تاثیر مداخله میان ورزش در برابر مراقبت معمول بر ظرفیت هوازی (که نشان دهنده سطح آمادگی قلبی‌عروقی (عروق خونی و قلب) است) در پایان مداخله وجود دارد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم. مشخص نیست ورزش بر قدرت عضلانی افراد پس از پیوند کبد تاثیری دارد یا خیر. در یک کارآزمایی، بیماران در گروه ورزش بیشتر دچار خستگی شدند.
کارآزمایی‌ها داده‌ای را در مورد عوارض جانبی جدی یا غیر جدی گزارش نکردند. با این حال، همه کارآزمایی‌ها گزارش کردند که هیچ عارضه جانبی مرتبط با شرکت‌کنندگانی که ورزش کردند، رخ نداد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها داده‌ای را در مورد دیگر معیارهای قلبی‌عروقی گزارش نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
در تفسیر یافته‌های مرور باید احتیاط کرد، زیرا تعداد کارآزمایی‌های وارد شده بسیار محدود بوده و داده‌های کمی ارائه شد. اعتماد چندانی به شواهد نداریم، زیرا این امر بسیار امکان‌پذیر است که اکثر کارآزمایی‌ها با حذف پیامدهای کامل، زیرمجموعه‌ای را از نتایج مطالعه خود ارائه دهند، هم‌چنین در دو مطالعه فقط خروجی انتخاب شده‌ای از برخی از شرکت‌کنندگان ارائه شد که با آنهایی که در مطالعه باقی ماندند، متفاوت بودند. هم‌چنین دریافتیم که داده‌ای مربوط به پیامدهای مهم بالینی وجود نداشت. به شواهد مربوط به تاثیر تمرینات ورزشی که شامل تمرینات هوازی، مبتنی بر مقاومت یا ترکیبی از هر دو بر عملکرد فیزیکی (یعنی ظرفیت هوازی و قدرت عضلانی) در گیرندگان پیوند کبد است، به دلیل عدم قطعیت بالا، اطمینان نداریم. به انجام کارآزمایی‌های بزرگ‌تر با ارزیابی کورسازی شده پیامد (فرآیند پنهان کردن هویت گروه درمانی از ارزیابان پیامد)، طراحی شده بر اساس دستورالعمل‌های پروتکل‌های کارآزمایی بالینی و توصیه‌هایی برای گزارش کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده نیاز داریم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور شامل تمام کارآزمایی‌های منتشر شده تا 2 سپتامبر 2022 است.
بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین در مرور سیستماتیک، در مورد نقش تمرینات ورزشی (هوازی، تمرینات مبتنی بر مقاومت، یا هر دو) در تاثیرگذاری بر مورتالیتی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و عملکرد فیزیکی (یعنی ظرفیت هوازی و قدرت عضلانی) در گیرندگان پیوند کبد بسیار نامطمئن هستیم. داده‌های کمی در مورد ترکیب مورتالیتی قلبی‌عروقی و بیماری‌های قلبی‌عروقی، بیماری‌های قلبی‌عروقی پس از پیوند، و پیامدهای عارضه جانبی وجود داشت. با کمبود کارآزمایی‌های بزرگ‌تر با ارزیابی کورسازی شده پیامد، طراحی شده بر اساس بیانیه SPIRIT و گزارش شده براساس بیانیه CONSORT مواجه هستیم.
این یافته که ورزش رابطه معکوس با سندرم متابولیک پس از پیوند دارد، جدید بوده و نشان می‌دهد که مداخلات ورزشی ممکن است وسیله‌ای برای کاهش عوارض سندرم متابولیک در گیرندگان پیوند کبد باشد. انجام ورزش برای افزایش سطح فعالیت بدنی روزانه با جلسات تمرینی مکرر، با شدت بیشتر، و مدت طولانی‌تر یا مجموع این مولفه‌ها ممکن است برای خنثی کردن تاثیرات کاهش فعالیت پیش از پیوند، اختلالات متابولیک، و سرکوب سیستم ایمنی (immunosuppression) پس از پیوند، هم‌چنین بهبود عملکرد فیزیکی و ظرفیت هوازی پس از پیوند کبد ضروری باشد. فعالیت بدنی منظم تاثیر مثبت طولانی‌مدتی بر بهبودی پس از پروسیجرهای جراحی مختلف از جمله پیوند دارد، و به افراد این فرصت را می‌دهد تا به زندگی فعال با خانواده، جامعه و زندگی حرفه‌ای خود بازگردند. به همین ترتیب، تمرینات ویژه قدرت عضلانی ممکن است میزان قدرت از دست رفته پس از پیوند کبد را کاهش دهند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های مداخلات مبتنی بر ورزش در بزرگسالان پس از پیوند کبد در مقایسه با عدم ورزش، مداخلات ساختگی، یا نوع دیگری از ورزش.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 2 سپتامبر 2022 بود.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را شامل گیرندگان پیوند کبد وارد کردیم که هر نوع ورزش را با عدم انجام آن، مداخلات ساختگی، یا نوع دیگری از ورزش مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)؛ 2. عوارض جانبی جدی؛ و 3. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت. پیامدهای ثانویه شامل 4. ترکیبی از مورتالیتی قلبی‌عروقی و بیماری‌های قلبی؛ 5. ظرفیت هوازی؛ 6. قدرت عضلانی؛ 7. موربیدیتی؛ 8. عوارض جانبی غیر جدی؛ و 9. بیماری‌های قلبی‌عروقی پس از پیوند، بودند. خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های مجزا را با استفاده از ابزار RoB 1 ارزیابی کرده، مداخلات را با استفاده از چک‌لیست TIDieR توصیف کرده و رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) را برای ارزیابی قطعیت شواهد به کار بردیم.
سه کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم. این کارآزمایی‌ها 241 بزرگسال دریافت کننده پیوند کبد را تصادفی‌سازی کردند، که از این تعداد 199 شرکت‌کننده کارآزمایی‌ها را تکمیل کردند. کارآزمایی‌های مذکور در ایالات متحده آمریکا، اسپانیا، و ترکیه انجام شدند. آنها ورزش را در برابر مراقبت معمول مقایسه کردند. طول دوره مداخلات بین دو و 10 ماه متغیر بود. یک کارآزمایی گزارش داد که 69% از شرکت‌کنندگانی که مداخله ورزشی را دریافت کردند، به انجام آن پایبند بودند. کارآزمایی دوم پایبندی 94% را به برنامه ورزشی گزارش کرد، که شرکت‌کنندگان در 45/48 جلسه شرکت کردند. کارآزمایی باقیمانده 96.8% پایبندی را به مداخله ورزشی در طول دوره بستری گزارش کرد.
دو کارآزمایی بودجه دریافت کردند؛ یک مورد از مرکز ملی منابع پژوهشی (National Center for Research Resources) (ایالات متحده) و دیگری از موسسه de Salud Carlos III (اسپانیا) . کارآزمایی باقیمانده بودجه‌ای را دریافت نکرد.
همه کارآزمایی‌ها در مجموع خطر بالای سوگیری داشتند، که ناشی از خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting) و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) در دو کارآزمایی بود. نتایج در مورد مورتالیتی به هر علتی، خطر مرگ‌ومیر بیشتری را در گروه ورزش در برابر گروه کنترل نشان داد، اما این نتایج بسیار نامطمئن هستند (خطر نسبی (RR): 3.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 13.37؛ 2 کارآزمایی، 165 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). کارآزمایی‌ها داده‌ای را در مورد عوارض جانبی جدی به استثنای مورتالیتی یا عوارض جانبی غیر جدی گزارش نکردند. با این حال، همه کارآزمایی‌ها گزارش کردند که هیچ عارضه جانبی مرتبط با ورزش وجود نداشت. در مورد اینکه ورزش در مقایسه با مراقبت‌های معمول تاثیر مفید یا مضری بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، بر اساس ارزیابی صورت گرفته توسط فرم کوتاه خرده مقیاس 36 آیتمی عملکرد فیزیکی در پایان مداخله دارد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (تفاوت میانگین (MD): 10.56؛ 95% CI؛ 0.12- تا 21.24؛ 2 کارآزمایی، 169 شرکت‌کننده؛ I² = 71%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ یک از کارآزمایی‌ها داده‌ای را در مورد ترکیب مورتالیتی قلبی‌عروقی و بیماری‌های قلبی‌عروقی، و بیماری‌های قلبی‌عروقی پس از پیوند گزارش نکردند. مشخص نیست در پایان مداخله تفاوت‌هایی در ظرفیت هوازی از نظر VO 2peak میان گروه‌ها وجود دارد یا خیر (MD: 0.80؛ 95% CI؛ 0.80- تا 2.39؛ 3 کارآزمایی، 199 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مطمئن نیستیم میان گروه‌ها تفاوت‌هایی در قدرت عضلانی در پایان مداخله وجود دارد یا خیر (MD: 9.91؛ 95% CI؛ 3.68- تا 23.50؛ 3 کارآزمایی، 199 شرکت‌کننده؛ I² = 44%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک کارآزمایی خستگی درک شده را با استفاده از چک‌لیست توانایی فردی (Checklist Individual Strength; CIST) اندازه‌گیری کرد. شرکت‌کنندگان در گروه تمرین از لحاظ بالینی درجه پائین‌تری را از ادراک خستگی نسبت به شرکت‌کنندگان در گروه کنترل، با میانگین کاهش 40 امتیازی در CIST نشان دادند (95% CI؛ 15.62 تا 64.38؛ 1 کارآزمایی، 30 شرکت‌کننده).
سه مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.