هدف از انجام این مرور چه بود؟
درمان هورمونی با مهارکننده‌های آروماتاز برای درمان نوعی سرطان اولیه پستان (گیرنده هورمونی-مثبت) در زنان پس از یائسگی استفاده می‌شود. AI عوارض جانبی را از جمله درد و سفتی مفاصل و عضله (نشانه‌های عضلانی‌اسکلتی مهارکننده‌های آروماتاز، یا به اصطلاح aromatase inhibitors musculoskeletal symptoms; AIMSS) ایجاد می‌کند، که ممکن است باعث شود برخی از زنان مصرف مهارکننده‌های آروماتاز خود را متوقف کنند، و به‌طور بالقوه بقای بیماران بدتر شود. هدف این مرور کاکرین بررسی این موضوع بود که درمان‌های سیستمیک (درمان‌هایی که با عبور از جریان خون به سلول‌های بدن می‌رسند) می‌توانند از بروز AIMSS پیشگیری کرده یا آن را درمان کنند یا خیر. نویسندگان تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل کردند.
پیام‌های کلیدی
مشخص نیست درمان‌های سیستمیک برای زنانی که از مهارکننده‌های آروماتاز استفاده می‌کنند، باعث بهبود درد یا کیفیت زندگی، بدتر شدن آنها، یا بدون تاثیر بر آنها می‌شوند یا خیر. بیشتر شواهد از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بودند. مشخص نبود درمان‌های سیستمیک برای AIMSS بی‌خطر بودند یا خیر.
در این مرور چه موضوعی مطالعه شد؟
به مطالعات تحقیقاتی درمان‌های سیستمیک، که شامل داروها، ویتامین‌ها، و داروهای مکمل و جایگزین می‌شدند، نگاه کردیم تا ببینیم این درمان‌ها می‌توانند از درد و سفتی مفاصل و عضلات در زنانی که از مهارکننده‌های آروماتاز استفاده می‌کنند، پیشگیری کرده یا آنها را درمان کنند یا خیر. کارآزمایی‌های درمان‌های سیستمیک را در مقایسه با دارونما (درمان ساختگی)، یا با درمان‌های استاندارد وارد کردیم. زنان تحت درمان با مهارکننده‌های آروماتاز برای سرطان پستان در مراحل اولیه گیرنده هورمون-مثبت قرار گرفتند. بیشتر مطالعات درمان AIMSS را بررسی کردند.
پیامدهایی که مورد مطالعه قرار گرفتند، شامل تغییر در درد، سفتی، قدرت دست (قدرت چنگ زدن)، بی‌خطری و عوارض جانبی درمان‌های مطالعه، تعداد زنانی که به مصرف مهارکننده‌های آروماتاز خود ادامه دادند، کیفیت زندگی زنان، تعداد زنانی که دچار درد عضلات و مفاصل ناشی از مصرف مهارکننده‌های آروماتاز شدند، و بقا، بودند.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
پس از جمع‌آوری و آنالیز تمام مطالعات مربوطه، 17 مطالعه را با 2034 زن یافتیم. تعداد متفاوتی از زنان در این مطالعات شرکت داشتند، که از 37 تا 299 مورد متغیر بود. چهار مطالعه به درمان‌های سیستمیک برای پیشگیری از بروز دردهای مفصلی و عضلانی ناشی از مهارکننده‌های آروماتاز پرداختند؛ 13 مطالعه درمان‌های سیستمیک را برای درمان این نشانه‌ها بررسی کردند. ده مطالعه در ایالات متحده آمریکا، سه مطالعه در چین، دو مطالعه در استرالیا، یک مطالعه در ایتالیا و یک مطالعه در برزیل انجام شدند. بسیاری از مطالعات تعداد کمی را از زنان وارد کرده و این مساله ممکن است یافتن تفاوت‌های کوچک را دشوار کند. مشکلاتی در برخی از مطالعات وجود داشت که آنها را در معرض خطر سوگیری قرار دادند. مشکلات دیگر به این دلیل بود که چندین مطالعه اطلاعات کاملی را در مورد ترکیبات درمانی یا نتایج آنها منتشر نکردند، به‌طوری که برخی از داده‌ها برای بررسی یا آنالیز در دسترس نبودند. علاوه بر این، مطالعات از انواع مختلفی از درمان استفاده کردند، و ترکیب نتایج آنها در تجزیهوتحلیل مناسب نبود.
مطالعات پیشگیری از بروز AIMSS
به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، مشخص نیست که هر یک از این مطالعات تاثیر مثبت یا منفی مداخله را بر درد، و بر تعداد زنانی که دچار AIMSS شدند، یافته‌اند یا خیر. درمان‌های سیستمیک ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر قدرت چنگ زدن دست، کیفیت زندگی یا ادامه مصرف مهارکننده‌های آروماتاز در زنان داشته باشند (شواهد با کیفیت پائین). هیچ یک از مطالعات سفتی مفاصل را بررسی نکردند.
مطالعات درمان AIMSS
به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، مشخص نیست که هیچ یک از این مطالعات تاثیر مثبت یا منفی مداخله را بر درد، و بر تعداد زنانی که دچار AIMSS شدند، یافته‌اند یا خیر. درمان‌های سیستمیک احتمالا منجر به تغییری اندک یا عدم تغییر در قدرت چنگ زدن دست در زنان مبتلا به AIMSS می‌شوند (شواهد با کیفیت پائین). هیچ یک از مطالعات به تعداد زنانی که به مصرف مهارکننده‌های آروماتاز ادامه دادند یا دچار AIMSS شدند، یا بقای آنها را بررسی نکردند.
بی‌خطری مداخله
ما نمی‌دانیم که درمان‌های سیستمیک برای AIMSS بی‌خطر هستند یا خیر زیرا شواهد بسیار نامشخص است. هیچ عارضه جانبی جدی وجود نداشت. یک درمان، دولوکستین، منجر به افزایش عوارض جانبی برای زنان شد، و درمان دیگر، اتوریکوکسیب (etoricoxib)، در طول کارآزمایی هشدار بی‌خطری (safety) دریافت کرد. طول مدت نظارت بر زنان برای بسیاری از مطالعات کوتاه بود. نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
آخرین جست‌وجو برای یافتن مطالعات (منتشر شده و در حال انجام) در این مرور در سپتامبر 2020 در بانک‌های اطلاعاتی مشخص شده و در مارچ 2021 در پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین انجام شد.
AIMSS نشانه‌های مزمن و پیچیده‌ای هستند که تاثیر قابل‌توجهی بر زنان مبتلا به سرطان پستان اولیه که AI مصرف می‌کنند، بر جای می‌گذارند. تا به امروز، شواهد دال بر بی‌خطر بودن و اثربخشی درمان‌های سیستمیک برای پیشگیری یا درمان AIMSS بسیار اندک بوده است. اگرچه این مرور 17 مطالعه را با 2034 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده شناسایی کرد، به دلیل ناهمگون بودن مداخلات درمانی سیستمیک و روش‌های انجام مطالعه و در دسترس نبودن داده‌های کارآزمایی خاص، مرور حاضر چالش‌برانگیز بود. بنابراین، متاآنالیز محدود بود و یافته‌های مرور غیر-قطعی. انجام تحقیقات بیشتر در مورد درمان سیستمیک برای AIMSS، از جمله RCTهایی با قدرت کافی و کیفیت بالا، ارائه توضیحات جامع از مداخله/دارونما، و تعاریف قوی از وضعیت و پیامدهای مورد مطالعه توصیه می‌شود.
مهارکننده‌های آروماتاز (aromatase inhibitor; AI) کمکی در مقایسه با تاموکسیفن نرخ بقا (survival) را در زنان یائسه مبتلا به سرطان پستان مرحله I تا III گیرنده هورمونی-مثبت بهبود می‌بخشند. تقریبا در نیمی از این زنان، AI با نشانه‌های عضلانی‌اسکلتی ناشی از مصرف مهارکننده آروماتاز (aromatase inhibitor-induced musculoskeletal symptoms; AIMSS) همراه است، که اغلب به صورت درد متقارن در مفاصل، درد عضلانی‌اسکلتی و سفتی مفاصل توصیف می‌شود. AIMSS ممکن است تاثیر قابل‌توجه و طولانی بر کیفیت زندگی زنان داشته باشد. AIMSS تبعیت از درمان AI را در نیمی از زنان کاهش می‌دهد، و به‌طور بالقوه پیامدهای سرطان پستان را به خطر می‌اندازد. درمان‌های سیستمیک متفاوتی برای پیشگیری و درمان AIMSS مورد بررسی قرار گرفته‌اند، اما اثربخشی این درمان‌ها هم‌چنان نامشخص است.
ارزیابی تاثیرات درمان‌های سیستمیک بر پیشگیری یا مدیریت AIMSS در زنان مبتلا به سرطان پستان مرحله I تا III گیرنده هورمونی-مثبت.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت Clinicaltrials.gov را تا سپتامبر 2020 و پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین (CBCG) را تا مارچ 2021 جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که درمان‌های سیستمیک را در مقابل بازوی مقایسه‌کننده بررسی کردند. مداخلات درمانی سیستمیک شامل تمام درمان‌های دارویی، مکمل‌های غذایی، و داروهای مکمل و جایگزین (complementary and alternative medicines; CAM) بودند. همه بازوهای مقایسه‌کننده شامل دارونما (placebo) یا مراقبت استاندارد (یا هر دو) با بی‌دردی تنها بودند. مطالعات منتشرشده و داوری علمی نشده، واجد شرایط بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. پیامدهای مورد بررسی عبارت بودند از درد، سفتی مفاصل، قدرت چنگ زدن دست، داده‌های بی‌خطری (safety) مداخله، قطع درمان AI، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL)، کیفیت زندگی خاص سرطان پستان (BCS-QoL)، بروز AIMSS، بقای خاص سرطان پستان (BCSS) و بقای کلی (overall survival; OS). برای پیامدهای پیوسته، از تعداد مطالعات گزارش‌دهنده مزیت مهم بالینی در فواصل اطمینان (CI) تفاوت میانگین (MD) بین بازوهای درمانی استفاده کردیم، که توسط حداقل تفاوت اهمیت بالینی (MCID)، بر اساس حداقل تفاوت بالینی مهم برای مقیاس پیامد، تعریف شدند. برای پیامدهای دو-حالتی، پیامدها را به صورت خطر نسبی (RR) با 95% CI گزارش کردیم.
تعداد 17 مطالعه را با 2034 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد کردیم. چهار مطالعه درمان‌های سیستمیک را برای پیشگیری از بروز AIMSS و 13 مطالعه درمان AIMSS را بررسی کردند. به دلیل تنوع در مطالعات درمانی سیستمیک، از جمله دارویی، و CAM، یا داده‌های غیر-قابل دستیابی، متاآنالیز محدود شد، و فقط دو کارآزمایی برای متاآنالیز ترکیب شدند. سطح قطعیت شواهد برای همه پیامدها، پائین یا بسیار پائین بود.
مطالعات پیشگیری
شواهد در مورد تاثیر درمان‌های سیستمیک بر درد بسیار نامطمئن است (از ابتدا تا پایان مداخله؛ 2 مطالعه، 183 زن). این دو مطالعه که ویتامین D و اسیدهای چرب امگا-3 را بررسی کردند، تاثیر درمان را با 95% CI نشان دادند که شامل MCID برای درد نمی‌شد. درمان‌های سیستمیک ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر قدرت چنگ زدن دست (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.37 تا 3.17؛ 1 مطالعه، 137 زن) یا بر زنان ادامه‌دهنده درمان AI (RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.99؛ 1 مطالعه، 147 زن) داشته باشند. شواهد حاکی از تاثیری اندک تا عدم تاثیر مداخله بر HRQoL و BCS-QoL از ابتدا تا پایان مداخله است (همان مطالعه واحد؛ 44 زن، هر دو پیامد کیفیت زندگی، تاثیر درمانی را با 95% CI نشان دادند که شامل MCID بود).
شواهد برای پیامدهای ارزیابی‌کننده بروز AIMSS (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.06؛ 2 مطالعه، 240 زن) و بی‌خطری درمان‌های سیستمیک (4 مطالعه، 344 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامشخص است. در یک مطالعه هشدار سازمان غذا و داروی ایالات متحده برای مداخله (مهارکننده سیکلو-اکسیژناز-2) در طول مطالعه صادر شد، اما هیچ عارضه جانبی جدی در این مطالعه یا هیچ مطالعه دیگری مشاهده نشد.
هیچ داده‌ای در مورد سفتی مفاصل، BCSS یا OS وجود نداشت.
مطالعات درمانی
شواهد در مورد تاثیر درمان‌های سیستمیک بر درد از ابتدای مطالعه تا پایان مداخله در درمان AIMSS بسیار نامطمئن است (از ابتدای مطالعه تا پایان مداخله؛ 10 مطالعه، 1099 زن). چهار مطالعه یک MCID را در نمرات درد نشان دادند که در محدوده 95% CI تاثیر اندازه‌گیری‌شده قرار داشت (ویتامین D؛ bionic tiger bone؛ گرانول‌های Yi Shen Jian Gu، کلسی‌تونین (calcitonin)). شش مطالعه تاثیر درمان را با 95% CI نشان دادند که شامل MCID (ویتامین D، تستوسترون، اسیدهای چرب امگا-3؛ دولوکستین (duloxetine)؛ روغن emu؛ cat's claw) نمی‌شد.
شواهد برای پیامدهای تغییر در سفتی مفاصل (4 مطالعه، 295 زن)، HRQoL (3 مطالعه، 208 زن) و BCS-QoL (2 مطالعه، 147 زن) از ابتدای مطالعه تا پایان مداخله بسیار نامشخص بود. شواهد نشان می‌دهد که درمان‌های سیستمیک ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر قدرت چنگ زدن دست داشته باشند (1 مطالعه، 107 زن). شواهد در مورد بی‌خطری درمان‌های سیستمیک بسیار نامطمئن است (10 مطالعه، 1250 زن). در هیچ یک از مطالعات عوارض جانبی درجه چهار/پنج گزارش نشد. مطالعه دولوکستین عوارض جانبی را با تمام درجات آن در این گروه درمانی نسبت به گروه مقایسه بیشتر گزارش کرد.
هیچ داده‌ای از مطالعات درمانی در مورد بروز AIMSS، تعداد زنانی که به مصرف AI ادامه دادند، BCCS یا OS وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.