هدف از انجام این مرور کاکرین چیست؟
درک اینکه اصلاحات سبک زندگی باعث کاهش تاثیر بیماری کبد چرب غیر-الکلی بر طول عمر، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، بیماری مزمن کبدی و عوارض آن می‌شود یا خیر، و اینکه این اصلاحات آسیبی را به همراه دارند یا خیر.
بیماری کبد چرب غیر-الکلی (nonalcoholic fatty liver disease; NAFLD)، با تجمع چربی در کبد افرادی که سابقه مصرف الکل زیاد ندارند، استفاده از داروها، بیماری‌هایی مانند عفونت ویروسی هپاتیت C یا دیگر شرایط مانند گرسنگی ایجاد می‌شود که می‌توانند به کبد آسیب برسانند. کبد چرب می‌تواند منجر به آسیب کبدی ناشی از التهاب (استئاتوهپاتیت غیر-الکلی (nonalcohol-related steatohepatitis; NASH)) یا اسکار کبدی (سیروز کبدی) شود. درمان‌های دارویی مختلفی برای درمان NAFLD بررسی شده‌اند. با این حال، در حال حاضر شواهدی مبنی بر تاثیر هیچ یک از آنها وجود ندارد. اصلاحات اعمال شده در سبک زندگی احتمال کاهش آسیب کبدی را در پی دارد، اما مشخص نیست افراد به این هدف دست می‌یابند یا خیر. نویسندگان این مرور تمام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده مرتبط را، با هدف پیدا کردن بهترین درمان، گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند.
تعداد 59 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) را یافتیم. در طول تجزیهوتحلیل داده‌ها، نویسندگان مرور از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردند، که مقایسه فقط دو درمان را در یک زمان امکان‌پذیر می‌سازند. هم‌چنین از تکنیک‌های پیشرفته‌ای استفاده کردند، که امکان مقایسه چندین درمان را به‌طور همزمان فراهم می‌کنند که معمولا «متاآنالیز شبکه‌ای (یا غیر-مستقیم)» اطلاق می‌شود.
تاریخ جست‌وجو در منابع علمی
فوریه 2021.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
در این مرور افرادی از هر جنسیت، سن (از جمله کودکان)، و نژاد، مبتلا به NAFLD بررسی شدند. مطالعاتی را خارج کردیم که در آنها افراد قبلا پیوند کبد داشتند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان، زمانی که گزارش شد، بین 13 سال و 65 سال متفاوت بود. درمان‌های مختلفی به شرکت‌کنندگان داده شد، از مشاوره گرفته تا ورزش تحت نظارت (supervised exercise) و رژیم‌های غذایی خاص، یا ترکیبی از اینها و عدم-مداخله، به علاوه مشاوره سلامت عمومی. ما می‌خواستیم داده‌های مربوط به مرگ‌ومیر، کیفیت زندگی، حوادث جانبی جدی و غیر-جدی، آسیب شدید کبدی، عوارض ناشی از آسیب شدید کبد، سرطان کبد، و مرگ‌ومیرهای ناشی از آسیب کبدی («پیامدهای بالینی») را جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل کنیم.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه بودند؟
تعداد 59 مطالعه تعداد کمی را از شرکت‌کنندگان وارد کردند (3631 شرکت‌کننده). داده‌های مطالعه پراکنده بودند. بیست-هشت مطالعه با 1942 شرکت‌کننده داده‌هایی را برای تجزیهوتحلیل ارائه دادند. پیگیری شرکت‌کنندگان کارآزمایی از 1 تا 24 ماه متغیر بود. پیگیری در کارآزمایی‌هایی که پیامدهای بالینی را گزارش کردند، از 2 ماه تا 24 ماه متغیر بود. فقط دو کارآزمایی کوچک نگرانی‌های عمده‌ای برای سوگیری (bias) نداشتند (انحراف از حقیقت به دلیل نحوه انجام کارآزمایی‌ها)، به همین دلیل، عدم-قطعیت قابل‌توجهی در مورد یافته‌های این مرور وجود دارد.
این مرور نشان می‌دهد که:
- طی یک دوره پیگیری 2 تا 24 ماهه، پیامدهای مهم بالینی مربوط به NAFLD مانند مرگ‌ومیرها نادر بوده و هیچ یک از شرکت‌کنندگان دچار عوارض مرتبط با کبد مانند سیروز کبدی (زخم کبد)، عوارض کبدی جبران‌نشده (عوارض ناشی از اسکار کبد)، پیوند کبد، سرطان کبد، یا مرگ‌ومیرهای ناشی از بیماری کبد نشدند. این امر احتمالا به این دلیل است که شرکت‌کنندگان کارآزمایی برای مدت کوتاهی پیگیری شدند.
- شواهد، نشان‌دهنده عدم-قطعیت قابل‌توجهی در مورد تاثیر مداخلات بر هر یک از پیامدهای بالینی است.
- برای یافتن بهترین اصلاحات در سبک زندگی برای افراد مبتلا به NAFLD، انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده با طراحی خوب در آینده لازم است. عوارض مرتبط با کبد طی 8 تا 28 سال ایجاد می‌شوند. بنابراین بعید به نظر می‌رسد که در کارآزمایی‌هایی با پیگیری کمتر از 5 تا 10 سال، تفاوت‌هایی از نظر پیامدهای بالینی مشاهده شوند. حجم نمونه مطالعات نیز باید بسیار بزرگ‌تر باشند.
شواهد نشان می‌دهد عدم-قطعیت قابل توجهی در مورد تاثیرات مداخلات سبک زندگی در مقایسه با عدم-مداخله بیشتر (توصیه‌های کلی سلامت عمومی) بر هر یک از پیامدهای بالینی پس از یک دوره کوتاه پیگیری 2 تا 24 ماهه در افراد مبتلا به بیماری کبد چرب غیر-الکلی وجود دارد.
بر این اساس، انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده، با کیفیت بالا و دوره پیگیری کافی مورد نیاز هستند. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده مبتنی بر رجیستری یا کوهورت چندین کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (نوعی مطالعه که در آن چندین مداخله درون گروه‌های طولی بزرگی از شرکت‌کنندگان آزمایش می‌شود تا کارآیی‌ها و هم‌سو شدن کارآزمایی‌ها به دست آید و کارآزمایی‌ها با روش بالینی استاندارد تراز شوند) را در نظر گرفتیم که ورزش هوازی و توصیه‌های رژیم غذایی را در برابر استاندارد مراقبت (ورزش و مشاوره رژیم غذایی به عنوان بخشی از ارتقای سلامت ملی) مقایسه کردند. دلیل انتخاب ورزش هوازی و توصیه‌های رژیم غذایی، تاثیر این مداخلات بر پیامدهای غیر-مستقیم است که ممکن است به معنای وجود مزیت بالینی باشد. پیامدها در چنین کارآزمایی‌هایی باید شامل مورتالیتی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، سیروز کبدی جبران‌نشده، پیوند کبد، و کاربرد منابع از جمله هزینه‌های مداخله و کاهش استفاده از خدمات مراقبت سلامت پس از حداقل هشت سال پیگیری، برای یافتن تفاوت‌های معنی‌دار در پیامدهای مهم بالینی باشند.
شیوع بیماری کبد چرب غیر-الکلی (nonalcohol-related fatty liver disease; NAFLD) در جوامع مختلف از 19% تا 33% متفاوت است. NAFLD امید به زندگی را کاهش داده و خطرات سیروز کبدی، هپاتوسلولار کارسینوما (hepatocellular carcinoma) و نیاز به پیوند کبد را افزایش می‌دهد. در مورد مزایا و آسیب‌های نسبی مداخلات مختلف سبک زندگی برای افراد مبتلا به NAFLD عدم-قطعیت وجود دارد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های مقایسه‌ای مداخلات مختلف سبک زندگی در درمان NAFLD از طریق متاآنالیز شبکه‌ای، و رتبه‌بندی مداخلات سبک زندگی مختلف با توجه به بی‌خطری (safety) و اثربخشی آنها.
برای شناسایی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده در افراد مبتلا به NAFLD، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded؛ نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌های علمی؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها تا فوریه 2021 پرداختیم.
فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (صرف‌نظر از زبان، کورسازی، یا وضعیت) را با حضور افراد مبتلا به NAFLD، بدون در نظر گرفتن روش تشخیص، سن، و وضعیت دیابتیک شرکت‌کنندگان، یا وجود استئاتوهپاتیت غیر-الکلی (non-alcoholic steatohepatitis; NASH) وارد کردیم. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را خارج کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان قبلا تحت پیوند کبد قرار گرفتند.
برای انجام متاآنالیز شبکه‌ای با OpenBUGS با استفاده از روش‌های بیزی (Bayesian) و محاسبه تفاوت‌های موجود در درمان‌ها با استفاده از نسبت‌های خطر (HRs)، نسبت‌های شانس (ORs)، و نسبت‌های میزان (rate ratios; RaRs)، با 95% بازه‌های قابل قبول (CrIs) بر مبنای تجزیهوتحلیل شرکت‌کننده در دسترس، مطابق با راهنمای واحد پشتیبانی از تصمیم‌گیری موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute of Health and Care Excellence Decision Support Unit) برنامه‌ریزی کردیم. با این حال، داده‌ها برای پیامدهای بالینی بسیار پراکنده بودند. بنابراین فقط مقایسه‌های مستقیم (مقایسه سر-به-سر (head-to-head comparisons)) با OpenBUGS را با استفاده از روش‌های بیزی انجام دادیم.
در مجموع 59 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (3631 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. همه کارآزمایی‌ها به جز دو مورد در معرض خطر سوگیری (bias) بالا قرار داشتند. در کل 33 مداخله مختلف، از مشاوره گرفته تا ورزش تحت نظارت (supervised exercise) و رژیم‌های غذایی خاص، یا ترکیبی از آنها و عدم اعمال مداخله بیشتر در این کارآزمایی‌ها مقایسه شدند. درمان مرجع عدم-مداخله فعال بود. بیست-هشت کارآزمایی (1942 شرکت‌کننده) در یک یا چند مقایسه گنجانده شدند. دوره پیگیری از 1 تا 24 ماه متغیر بود. کارآزمایی‌های باقی‌مانده هیچ یک از پیامدهای مورد نظر این مرور را گزارش نکردند.
دوره پیگیری در کارآزمایی‌هایی که پیامدهای بالینی را گزارش کردند، از 2 ماه تا 24 ماه متغیر بود. طی این دوره کوتاه پیگیری، رویدادهای بالینی مربوط به NAFLD مانند مورتالیتی، سیروز کبدی، عوارض کبدی جبران نشده، پیوند کبد، هپاتوسلولار کارسینوما، و مورتالیتی مرتبط با کبد، اندک و پراکنده بود. دلیل آن شاید دوره‌های بسیار کوتاه پیگیری باشد. پیگیری 8 تا 28 سال طول می‌کشد تا تفاوت‌های موجود از نظر مورتالیتی بین افراد مبتلا به NAFLD و جمعیت عمومی تشخیص داده شود. بنابراین بعید به نظر می‌رسد که در کارآزمایی‌هایی با دوره پیگیری کمتر از 5 تا 10 سال، تفاوت‌هایی بر اساس پیامدهای بالینی مشاهده شود.
در یک کارآزمایی، یک شرکت‌کننده دچار یک عارضه جانبی شد. هیچ موردی از عوارض جانبی در هیچ یک از شرکت‌کنندگان باقی‌مانده در این کارآزمایی، یا در هیچ یک از کارآزمایی‌های دیگر رخ نداد، که مستقیما با مداخله مرتبط بوده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.