پیام‌های کلیدی
مرور ما نشان می‌دهد که CAM-ICU یک تست قابل قبول برای بررسی دلیریوم در بخش‌های مراقبت ویژه است. این تست ممکن است به‌ویژه برای منتفی دانستن دلیریوم خوب باشد. اگر CAM-ICU نشان دهد که فرد مبتلا به دلیریوم نیست، بعید است که فرد مبتلا به آن باشد.
هدف از انجام این مرور چه بود؟
ارزیابی صحت (accuracy) ابزار CAM-ICU برای تشخیص دلیریوم در بیماران بستری در بخش‌های مراقبت ویژه.
چرا تشخیص دلیریوم مهم است؟
افراد بیمار ممکن است دچار تغییراتی در تفکر، سطح هوشیاری یا توانایی حفظ توجه خود شوند. به این حالت دلیریوم (delirium) می‌گویند. احتمال ابتلا به دلیریوم با بدتر شدن وضعیت سلامت فرد افزایش می‌یابد. دلیریوم زمانی بسیار شایع است که افراد آنقدر بیمار باشند که به پایش و درمان بیشتر، برای مثال در بخش مراقبت‌های ویژه، نیاز پیدا کنند. بخش‌هایی از بیمارستان که این مراقبت‌های پیشرفته را ارائه می‌دهند، بخش «مراقبت ویژه» نامیده می‌شوند.
افراد مبتلا به دلیریوم در مقایسه با افراد غیر مبتلا به آن، به احتمال بیشتری نیاز به بستری طولانی‌‌مدت‌تر در بیمارستان داشته و احتمال مرگ آنها نیز بیشتر است. این بیماری هم برای خود فرد بیمار و هم برای خانواده او با دیسترس و ناراحتی همراه است.
تشخیص سریع، زمانی که فرد مبتلا به دلیریوم است، امکان درمان آن را فراهم می‌کند. با این حال، ارزیابی وجود دلیریوم دشوار است. این وضعیت در بخش‌های مراقبت ویژه حتی پیچیده‌تر است، زیرا ممکن است بیمار تحت دریافت تجهیزاتی برای کمک به تنفس باشد، و نتواند به راحتی با ارزیاب خود صحبت کند.
CAM-ICU چیست؟
روش ارزیابی آشفتگی ذهنی در بخش مراقبت‌های ویژه (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; CAM-ICU) یک تست برای بررسی وجود دلیریوم است. این روش بر اساس یک سری سوالات و دستوراتی بنا شده که برای تشخیص ویژگی‌های دلیریوم طراحی شده‌اند.
جنبه‌های خاصی از تست CAM-ICU آن را برای اجرا در بخش‌های شلوغ مراقبت ویژه مناسب می‌کنند. تست CAM-ICU را حتی اگر بیمار مورد تست نتواند صحبت کند، می‌توان تکمیل کرد. CAM-ICU سریع انجام می‌شود و به حداقل آموزش نیاز دارد، بنابراین می‌تواند توسط هر عضوی از تیم مراقبت سلامت استفاده شود.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
مطالعاتی را بررسی کردیم که صحت CAM-ICU را هنگام استفاده در یک محیط مراقبت ویژه ارزیابی کردند. مطالعاتی را وارد کردیم که نتایج تست CAM-ICU را که توسط یک متخصص آموزش‌دیده CAM-ICU انجام شد، با ارزیابی تشخیصی «استاندارد طلایی» دقیق‌تر مقایسه کردند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
تعداد 25 مطالعه را با مجموع 2817 شرکت‌کننده در این مرور گنجاندیم. CAM-ICU بیماران مبتلا به دلیریوم را تقریبا در 78% از موارد به درستی شناسایی کرد. این تست در شناسایی افراد بدون دلیریوم بهتر بود و تقریبا در 95% از مواقع نتایج درستی را ارائه داد.
اگر CAM-ICU برای یک گروه 100 نفری از بیماران در بخش مراقبت ویژه، که 40% (40 نفر) از آنها دلیریوم دارند، استفاده شود، تخمین زده می‌شود که ابزار CAM-ICU به درستی حدود 31 بیمار مبتلا به دلیریوم را تشخیص داده و نه نفر را نیز از دست می‌دهد. این ابزار نشان می‌دهد که سه بیمار مبتلا به دلیریوم هستند، در حالی که اینطور نیست.
نتایج به‌دست آمده از مطالعات در این مرور تا چه اندازه قابل اطمینان هستند؟
علیرغم خطر پائین سوگیری و تعداد بالای شرکت‌کنندگان در مطالعات واردشده، به دلیل وجود تفاوت بین مطالعات در نحوه استفاده از تست و تفسیر مقایسه «استاندارد طلایی»، در مورد نتایج نامطمئن هستیم.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
فقط به مقالاتی نگاه کردیم که تست CAM-ICU را زمانی که در یک محیط مراقبت ویژه مورد استفاده قرار گرفتند، مورد مطالعه قرار دادند. CAM-ICU در دیگر بخش‌های مراقبت سلامت نیز استفاده می‌شود، اما تمرکز این مرور نبود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
جست‌وجو در متون علمی شامل مقالات منتشرشده تا 8 جولای 2022 بود.
ابزار CAM-ICU ممکن است نقشی در شناسایی زودهنگام دلیریوم، در بیماران بزرگسال بستری در بخش‌های مراقبت‌های ویژه، از جمله بیمارانی که تحت ونتیلاسیون مکانیکی هستند، زمانی که پرسنل بالینی غیرمتخصص و تا حدودی آموزش‌دیده از CAM-ICU استفاده می‌کنند، داشته باشد. این تست برای رد دلیریوم بسیار مفید است. تست ممکن است نسبتی از بیماران مبتلا به دلیریوم اتفاقی را از دست بدهد، بنابراین در شرایطی که تشخیص همه موارد دلیریوم مطلوب است، ممکن است بهتر باشد تست تکرار شود یا CAM-ICU با تست دیگری ترکیب شود. مطالعات آتی باید تست‌های غربالگری متفاوتی را که برای ارزیابی دلیریوم بر بالین بیمار پیشنهاد شده‌اند، مقایسه کنند، زیرا این رویکرد نشان می‌دهد که کدام ابزار صحت بالاتری دارد. علاوه بر این، مطالعات آینده باید جریان و زمان‌بندی تست‌ها را در نظر گرفته و گزارش دهند و ویژگی‌های کلیدی مربوط به انتخاب بیمار را به وضوح گزارش کنند. در نهایت، پژوهش‌های آتی باید بر ارزیابی تاثیر غربالگری CAM-ICU بر پیامدهای بیمار متمرکز شوند.
دلیریوم (delirium) یک سندرم بالینی است که کمتر تشخیص داده شده و مشخصه آن تغییرات حاد در وضعیت روانی فرد است. به دلیل شیوع بالا و ارتباط آن با پیامدهای نامطلوب، مشکل مهمی در بخش‌های مراقبت حاد (critical care) و مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) به حساب می‌آید. دلیریوم یک وضعیت بسیار ناراحت‌کننده برای بیماران است که تاثیر زیادی بر به‌زیستی (well-being) آنها دارد. تشخیص دلیریوم در بخش مراقبت ویژه چالش‌برانگیز است. این امر به ویژه در مورد بیماران تحت ونتیلاسیون مکانیکی که نمی‌توانند در مصاحبه شفاهی شرکت کنند، صادق است.
روش ارزیابی آشفتگی ذهنی در بخش مراقبت‌های ویژه (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; CAM-ICU) ابزاری است که به‌طور خاص برای ارزیابی دلیریوم در زمینه بیماران ICU، از جمله بیمارانی که تحت ونتیلاسیون مکانیکی هستند، طراحی شده است. CAM-ICU می‌تواند توسط افراد غیرمتخصص برای ارائه نتیجه دو حالتی (dichotomous) برای وجود/عدم وجود دلیریوم استفاده شود.
تعیین صحت (accuracy) تشخیصی CAM-ICU در تشخیص دلیریوم در بیماران بزرگسال در بخش‌های مراقبت ویژه.
MEDLINE (Ovid SP؛ 1946 تا 8 جولای 2022)؛ Embase (Ovid SP؛ 1982 تا 8 جولای 2022)؛ Web of Science Core Collection (ISI Web of Knowledge؛ 1945 تا 8 جولای 2022)؛ PsycINFO (Ovid SP؛ 1806 تا 8 جولای 2022)، و LILACS (BIREME؛ 1982 تا 8 جولای 2022) را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات واردشده و منابع دیگر را برای یافتن مطالعات بیشتر، و بالقوه مرتبط بررسی کردیم. همچنین بانک اطلاعاتی ارزیابی فناوری سلامت (Health Technology Assessment)، کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)، بانک اطلاعاتی Aggressive Research Intelligence Facility؛ WHO ICTRP؛ ClinicalTrials.gov و وب‌سایت‌های انجمن‌های علمی را جست‌وجو کردیم تا به جلسات سالانه و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها در این زمینه دسترسی داشته باشیم.
مطالعات تشخیصی را شامل بیماران بزرگسال بستری در ICU که با استفاده از ابزار CAM-ICU ارزیابی شدند، بدون توجه به زبان یا وضعیت انتشار و ارائه گزارش از داده‌های کافی در مورد تشخیص دلیریوم برای ساخت جداول 2×2، وارد کردیم. مطالعات واجد شرایط، عملکرد تشخیصی CAM-ICU را در برابر یک استاندارد مرجع بالینی بر اساس هر گونه تکرار معیارهای راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی ( DSM ) که توسط یک متخصص بالینی اعمال می‌شود، ارزیابی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های مطالعه را انتخاب و گردآوری کردند. کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات را با استفاده از ابزار QUADAS-2 ارزیابی کردیم. برای به دست آوردن تخمین‌های جمع‌بندی شده از حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity)، از مدل‌های اثر ثابت (fixed-effect) یا اثرات تصادفی (random-effects model) دو متغیره (bivariate) استفاده کردیم. آنالیزهای حساسیت را انجام دادیم تا مطالعاتی را که در معرض خطر بالای سوگیری (bias) و نگرانی‌های زیاد در قابلیت کاربرد نتایج بودند، حذف کنیم، که دلیل عمده آن جمعیت هدف گنجانده‌شده (مانند بیماران مبتلا به آسیب مغزی تروماتیک) بود. همچنین منابع بالقوه ناهمگونی (heterogeneity) را بررسی کرده و تاثیر آن را بر تشخیص استاندارد مرجع و نسبت بیماران ونتیله شده ارزیابی کردیم.
تعداد 25 مطالعه (2817 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 48 تا 69 سال متغیر بود؛ 15 مورد از مطالعات شامل بخش‌های مراقبت ویژه‌ای بودند که جمعیت‌های مختلط را پذیرش کردند (برای مثال بیماران بخش طبی، تروما، جراحی). درصد بیماران دریافت‌کننده ونتیلاسیون مکانیکی از 11.8% تا 100% متغیر بود. شیوع دلیریوم در مطالعات موجود از 12.5% تا 83.9% متغیر بود. وجود دلیریوم با استفاده از معیارهای DSM-IV در 13 مورد از 25 مطالعه واردشده تعیین شد. تعداد 13 مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری و نگرانی‌های اندک از قابلیت کاربرد نتایج برای همه حوزه‌های QUADAS-2 ارزیابی کردیم. شایع‌ترین موضوع نگرانی، جریان و زمان‌بندی تست‌ها و به دنبال آن انتخاب بیمار بود.
به‌طور کلی، حساسیت تجمعی را معادل 0.78% (95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 0.83)، و ویژگی تجمعی را معادل 0.95% (95% CI؛ 0.92 تا 0.97) تخمین زدیم.
انجام آنالیز حساسیت محدود به مطالعاتی با خطر پائین سوگیری و بدون هیچ گونه نگرانی در مورد قابلیت کاربرد نتایج (n = 13 مطالعه)، شاخص‌های برآورد صحت مشابهی را ارائه داد (حساسیت: 0.80 (95% CI؛ 0.72 تا 0.86)، ویژگی: 0.95 (95% CI؛ 0.93 تا 0.97)).
آنالیزهای زیرگروه بر اساس ارزیابی تشخیصی، تخمین‌های جمع‌بندی شده‌ای را از حساسیت و ویژگی برای مطالعاتی که از DSM-IV استفاده کردند، معادل 0.79 (95% CI؛ 0.72 تا 0.85) و 0.94 (95% CI؛ 0.90 تا 0.96) گزارش کردند. مطالعاتی که از معیارهای DSM-5 استفاده کردند، تخمین‌های جمع‌بندی شده‌ای را از حساسیت و ویژگی، برابر با 0.75 (95% CI؛ 0.67 تا 0.82) و 0.98 (95% CI؛ 0.95 تا 0.99) ارائه دادند. معیارهای DSM تاثیر قابل توجهی بر حساسیت نداشتند (P = 0.421)، اما ویژگی تشخیص دلیریوم با استفاده از معیارهای DSM-5 بیشتر بود (P = 0.024). ویژگی نسبی در مقایسه معیارهای DSM-5 در برابر DSM-IV معادل 1.05 بود (95% CI؛ 1.02 تا 1.08).
تخمین‌های جمع‌بندی شده از حساسیت و ویژگی برای مطالعاتی که کمتر از 100% از بیماران تحت ونتیلاسیون مکانیکی را به کار گرفتند، 0.81 (95% CI؛ 0.75 تا 0.85) و 0.95 (95% CI؛ 0.91 تا 0.98) بودند. برای مطالعاتی که به‌طور انحصاری بیماران تحت ونتیلاسیون مکانیکی را وارد کردند، تخمین‌های جمع‌بندی شده از حساسیت و ویژگی برابر با 0.91 (95% CI؛ 0.76 تا 0.97) و 0.98 (95% CI؛ 0.92 تا 0.99) گزارش شد. اگرچه پیشنهادی از عملکرد افتراقی CAM-ICU در بیماران ونتیله شده وجود داشت، تفاوت‌ها در حساسیت (P = 0.316) یا ویژگی (P = 0.493) قابل توجه نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.