درمان با آنتی‌بیوتیک برای پریتونیت باکتریال خودبه‌خودی در افراد مبتلا به سیروز کبدی پیشرفته

هدف از این مطالعه مروری چیست؟

پیدا کردن بهترین آنتی‌بیوتیک موجود برای پریتونیت باکتریایی خودبه‌خودی (جمع شدن مایع در شکم، آلودگی با باکتری) در افراد مبتلا به بیماری کبدی پیشرفته (سیروز کبدی، یا مرحله آخر اسکار کبدی همراه با عوارض). تجمع غیرطبیعی مایع در افراد مبتلا به سیروز کبدی، آسیت (ascites) نامیده می‌شود. گاهی اوقات، این مایع ممکن است با باکتری، بدون منبع آشکار عفونت، آلوده شود. این شرایط نیز «پریتونیت باکتریال خودبه‌خودی» نامیده می‌شود. آنتی‌بیوتیک درمان اصلی پریتونیت باکتریال خودبه‌خودی است، اما مشخص نیست که کدام آنتی‌بیوتیک برای درمان آن بهتر است. نویسندگان تمام مطالعات مرتبط را برای برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردند و 12 کارآزمایی‌ بالینی تصادفی‌سازی شده یافتند (شرکت‌کنندگان درمان را بر اساس روشی شبیه به بازی شیر یا خط سکه دریافت می‌کنند؛ به این ترتیب اطمینان حاصل می‌شود افرادی که درمان‌های مختلف را دریافت می‌کنند، در تمام جنبه‌ها به جز درمان مشابه هستند، به‌طوری که می‌توان هرگونه تفاوت را در نتایج بین درمان‌ها، به جای نسبت دادن به تفاوت‌ها در نوع افرادی که درمان را دریافت کرده‌اند، به خود درمان نسبت داد). در طول تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها، نویسندگان از تکنیک‌های استاندارد کاکرین استفاده کردند که مقایسه دو درمان را در یک زمان امکان‌پذیر می‌کنند. نویسندگان همچنین از تکنیک‌های پیشرفته‌ای استفاده کردند، که امکان مقایسه بسیاری از درمان‌ها را در یک زمان فراهم می‌کند (معمولا «متاآنالیز شبکه‌ای» یا «مقایسه‌های چندگانه درمان‌» نامیده می‌شوند). هدف، گردآوری شواهد قابل اعتماد در مورد منافع و آسیب‌های نسبی آنتی‌بیوتیک‌های مختلف است.

تاریخ جست‌وجو در منابع علمی
نوامبر 2018.

پیام‌های کلیدی
هیچ یک از مطالعات بدون نقص انجام نشده بودند و به دلیل قطعیت بسیار پایین نتایج، نویسندگان نمی‌توانستند بگویند کدام یک از آنتی‌بیوتیک‌هایی که برای حذف باکتری‌ها از شکم فردT به تنهایی یا به صورت ترکیبی ارائه شدند، در درمان پریتونیت باکتریال خودبه‌خودی بهتر یا بدتر از آنتی‌بیوتیک‌های دیگر است.

منبع مالی در 10 مطالعه نامشخص بود؛ سازمان‌های صنعتی دو مطالعه را از نظر مالی حمایت کردند.

چه چیزی در این مرور مورد بررسی قرار گرفت؟

این مرور، افرادی را از هر جنس، سن، و اصل و نسب، مبتلا به بیماری کبدی پیشرفته ناشی از علل مختلف، و کسانی که دچار پریتونیت باکتریال خودبه‌خودی پیشرفته شده بودند، بررسی کرد. در این افراد از آنتی‌بیوتیک‌های مختلفی برای درمان پریتونیت باکتریال خودبه‌خودی استفاده شد. نویسندگان، مطالعاتی را با شرکت‌کنندگان دارای پیوند کبد و پریتونیت باکتریال ناشی از علل دیگر، خارج کردند. سن شرکت‌کنندگان، زمانی که گزارش شد، بین 42 و 60 سال متفاوت بود. تعداد زنان، زمانی که گزارش شد، از 18 تا 42 زن از 100 بیمار متغیر بود. گروه‌های آنتی‌بیوتیکی تجویز شده شامل سفالوسپورین‌ها، پنی‌سیلین‌ها، و کینولون‌ها بودند. نویسندگان مرور مایل به گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌های مربوط به مرگ‌ومیر، کیفیت زندگی، عوارض جدی و غیرجدی، زمان سپری شده تا دریافت پیوند کبد (جایگزینی کبد بیمار با یک کبد سالم)، زمان سپری شده تا برطرف شدن پریتونیت باکتریال خودبه‌خودی، و برطرف شدن علائم بودند.

نتایج اصلی این مرور چه بودند؟

12 مطالعه تعداد کمی را از شرکت‌کنندگان وارد کردند (1278 شرکت‌کننده). داده‌های مطالعه پراکنده بودند؛ 10 مطالعه با 893 شرکت‌کننده داده‌هایی را برای تجزیه‌و‌تحلیل ارائه کردند. دوره پیگیری در کارآزمایی‌ها از یک هفته تا سه ماه متغیر بود. این مطالعه مروری نشان می‌دهد که:

- از میان 13 آنتی‌بیوتیک مختلفی که در کارآزمایی‌ها مقایسه شدند، تجویز سفتریاکسون و سفوتاکسیم داخل وریدی، بیشتر مورد استفاده قرار گرفتند.

- نوع آنتی‌بیوتیک ارائه شده ممکن است هیچ تفاوتی را در تعداد یا درصد افراد مبتلا به عوارض جدی یا با هر گونه عوارضی؛ تعداد (هر) عوارض به ازای هر نفر؛ درصد افراد تحت پیوند کبد؛ یا افرادی که طبق تست‌های آزمایشگاهی از پریتونیت باکتریال خودبه‌خودی بهبود یافتند، یا در دیگر عوارض سیروز کبدی ایجاد نکند.

- 25 نفر از هر 100 نفر در عرض سه ماه فوت کردند و 75 نفر از هر 100 نفر از پریتونیت باکتریال خودبه‌خودی بهبود یافتند.

- هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، تعداد عوارض جانبی جدی، یا بهبود علامت‌دار از پریتونیت باکتریال خودبه‌خودی را گزارش نکردند.

- ما اطمینان بسیار پایینی به نتایج کلی داریم. این که برخی از آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های دیگر، ممکن است منافع یا آسیب‌هایی با اهمیت بیشتر یا کمتر برای افراد مبتلا به بیماری‌های کبدی پیشرفته و پریتونیت باکتریال خودبه‌خودی داشته باشند، موضوعی قابل بحث است.

- ما برای اینکه بتوانیم بهترین نوع آنتی‌بیوتیک را برای پریتونیت باکتریال خودبه‌خودی تشخیص دهیم، نیاز به داده‌هایی برگرفته از کارآزمایی‌های با طراحی و کیفیت مناسب داریم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مورتالیتی کوتاه‌مدت پس از SBP در حدود 25% است. در مورد اینکه درمان با کدام آنتی‌بیوتیک برای افراد مبتلا به SBP بهتر است، عدم قطعیت قابل‌توجهی وجود دارد.

ما به کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده با قدرت کافی؛ با کورسازی کافی، اجتناب از خروج از مطالعه پس از تصادفی‌سازی (یا انجام تجزیه‌وتحلیل قصد درمان)؛ و استفاده از پیامدهای مهم بالینی مانند مورتالیتی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، وعوارض جانبی نیاز داریم.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

حدود 2.5% از تمامی موارد بستری در بیمارستان در افراد مبتلا به سیروز، به دلیل ابتلا به پریتونیت باکتریال خودبه‌خودی (SBP) است. آنتی‌بیوتیک‌ها، علاوه بر درمان حمایتی (تعادل مایع و الکترولیت، درمان شوک)، از درمان‌های اصلی SBP به شمار می‌روند. آنتی‌بیوتیک‌های مختلفی برای درمان SBP در دسترس هستند، اما هیچ قطعیتی در مورد بهترین نوع آنتی‌بیوتیک برای SBP وجود ندارد.

اهداف: 

مقایسه منافع و آسیب‌های درمان‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی در درمان پریتونیت باکتریال خودبه‌خودی (SBP) در افراد مبتلا به سیروز کبدی جبران نشده.

روش‌های جست‌وجو: 

ما به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‎‎‌ها تا نوامبر 2018 برای شناسایی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده در افراد مبتلا به سیروز و SBP پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

ما فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (صرف‌نظر از زبان، وضعیت کورسازی، یا انتشار) را در بزرگسالان مبتلا به سیروز و SBP وارد کردیم. ما کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را خارج کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان قبلا تحت پیوند کبد قرار گرفته بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌های واجد شرایط را شناسایی و داده‌ها را گردآوری کردند. پیامدها برای این مرور عبارت بودند از مورتالیتی، عوارض جانبی جدی، هر موردی از عوارض جانبی، برطرف شدن SBP، پیوند کبد، و برطرف شدن عوارض جبران نشده. ما متاآنالیز شبکه‌ای را با OpenBUGS با استفاده از روش‌های Bayesian انجام دادیم و نسبت شانس (OR)، نسبت نرخ (rate ratio)، نسبت خطر hazard ratio) را با 95% فواصل معتبر (CrIs) بر مبنای تجزیه‌وتحلیل موارد در دسترس، براساس راهنمای واحد پشتیبانی از تصمیم‌گیری مؤسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute of Health and Care Excellence Decision Support Unit) محاسبه کردیم.

نتایج اصلی: 

ما در کل 12 کارآزمایی (1278 شرکت‌کننده؛ 13 آنتی‌بیوتیک) را وارد مرور کردیم. ده کارآزمایی (893 شرکت‌کننده) در یک یا چند پیامد در این مرور وارد شدند. کارآزمایی‌های ارائه دهنده اطلاعات شامل بیماران مبتلا به سیروز با یا بدون دیگر ویژگی‌های جبران نشده با اتیولوژی‌های متفاوت بودند. دوره پیگیری در کارآزمایی‌ها از یک هفته تا سه ماه متغیر بود. تمام کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند. برای هر مقایسه برای اغلب پیامدها، فقط یک کارآزمایی وارد شد. با توجه به این دلایل، قطعیت بسیار پایینی درباره تمامی نتایج وجود دارد. اکثر کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده از سفالوسپورین نسل سوم، مانند سفتریاکسون داخل وریدی، سفوتاکسیم، یا سیپروفلوکساسین به عنوان یکی از مداخلات استفاده کردند.

به طور کلی، حدود 75% از شرکت‌کنندگان کارآزمایی از SBP بهبود یافته و 25% از شرکت‌کنندگان در عرض سه ماه فوت کردند. هیچ مدرکی دال بر تفاوت در هر یک از پیامدهایی که امکان انجام متاآنالیز شبکه‌ای برای آنها فراهم بود، وجود نداشت: مورتالیتی (9 کارآزمایی؛ 653 شرکت‌کننده)، نسبت افراد با هر گونه عوارض جانبی (5 کارآزمایی؛ 297 شرکت‌کننده)، برطرف شدن SBP (بر اساس تعریف استاندارد، 9 کارآزمایی؛ 873 شرکت‌کننده)، یا دیگر ویژگی‌های جبران نشده (6 کارآزمایی؛ 535 شرکت‌کننده). برآوردهای اثر در مقایسه‌های مستقیم (در صورت وجود) بسیار شبیه به برآوردهای به دست آمده از متاآنالیز شبکه‌ای بودند. برای مقایسه‌هایی که برای آنها متاآنالیز شبکه‌ای امکان‌پذیر نبود، هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در هر یک از پیامدها (نسبت شرکت‌کنندگان با عوارض جانبی جدی، تعداد عوارض جانبی، و نسبت شرکت‌کنندگان نیازمند به پیوند کبد) وجود نداشت. با توجه به CrIهای گسترده و شواهدی با قطعیت بسیار پایین برای تمام پیامدها، احتمال منافع یا آسیب‌های قابل‌توجه از آنتی‌بیوتیک‌ها وجود دارد.

هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، تعداد عوارض جانبی جدی، یا بهبودی علامت‌دار را از SBP گزارش نکردند.

منبع تامین مالی: منبع مالی برای دو کارآزمایی سازمان‌های صنعتی بود که از نتایج کارآزمایی بهره‌مند می‌شدند؛ منبع مالی برای 10 کارآزمایی باقی‌مانده نامشخص بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save