سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود را از مطالعات بالینی برای بررسی مواجهه نوزادانی که زودهنگام متولد شده‌اند (پره‌ترم) با بو و طعم شیر به وسیله تغذیه از طریق لوله‌ای که از بینی یا دهان وارد معده می‌شود، مرور کردیم. ما این مورد را با عدم قرار گرفتن نوزادان پره‌ترم در معرض بو و طعم شیر طی تغذیه با لوله مقایسه کردیم تا ببینیم کدام رویکرد زمان مورد نیاز را تا کسب تغذیه مکیدنی کامل بدون ایجاد عوارض جانبی کاهش خواهد داد.
پیشینه
نوزادان نارس اغلب تا زمانی که قادر به مکیدن همه غذای خود باشند، نیاز به تغذیه از طریق یک لوله باریک که از دهان یا بینی وارد معده می‌شود (اوروگاستریک (orogastric) یا نازوگاستریک (nasogastric)) دارند. در ابتدا فقط حجم‌های اندکی از شیر داده می‌شود و به صورت تدریجی بر اساس میزان تحمل غذایی نوزاد، افزایش می‌یابد. ممکن است نوزادانی که به وسیله لوله تغذیه می‌شوند، بو و طعم شیر را تجربه نکنند، زیرا شیر به‌طور مستقیم وارد معده می‌شود. بو و طعم، نقش مهمی در کمک به هضم و جذب غذا دارند. بنابراین هنگامی که شیر از طریق یک لوله اوروگاستریک یا نازوگاستریک داده می‌شود، عرضه مقداری از بو و طعم آن برای نوزاد می‌تواند به‌طور بالقوه به تحمل سریع‌تر حجم‌های بیشتری از شیر توسط آن‌ها کمک کند.
ویژگی‌های مطالعه
ما در جست‌وجو تا 1 جون 2018، سه مطالعه تکمیل‌شده را شامل 161 نوزاد پره‌ترم بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (neonatal intensive care unit; NICU) در یک بیمارستان سطح سوم شناسایی کردیم. یک مطالعه شامل 51 نوزاد پره‌ترم بوده و هر نوزاد دارای احتمال برابری از انتخاب برای دریافت هر یک از درمان‌ها بودند (کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده). یک مطالعه دربرگیرنده 80 نوزاد پره‌ترم بود که به صورت ترتیبی به گروه‌های شاهد و درمان اختصاص یافتند (کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی شده). یک مطالعه، کارآزمایی تصادفی‌سازی شده آینده‌نگر شامل 30 نوزاد بود، اما روش گزارش آن به این معنا است که اطلاعات کافی را برای ما جهت ورود در آنالیزهای ما نداشت.
نتایج اصلی
ما دریافتیم که قرار گرفتن در معرض بو و طعم شیر به وسیله تغذیه با لوله اوروگاستریک یا نازوگاستریک، تاثیر روشنی بر زمان سپری شده تا رسیدن به تغذیه مکیدنی کامل ندارد. یک مطالعه هیچ عارضه جانبی را گزارش نکرد. همچنین مواجهه با بو و طعم شیر، هیچ اثر واضحی بر زمان رسیدن به تغذیه کامل با لوله، تحمل غذایی، بروز عفونت دیرهنگام و عفونت روده‌ای شدید، مدت تغذیه داخل وریدی و رشد نداشت. شواهدی با کیفیت بسیار پائین از دو مطالعه نشان می‌دهد که مواجهه با بو و طعم شیر، طول مدت بستری را در بیمارستان حدود چهار روز در قیاس با مواجه نشدن با بو و طعم شیر کاهش می‌دهد. با این حال، مطالعات وارد شده کوچک و دارای محدودیت‌های مختلف از لحاظ چگونگی اجرا بودند.
نتیجه‌گیری
مواجهه با بو و طعم شیر از طریق تغذیه با لوله اوروگاستریک یا نازوگاستریک، می‌تواند طول مدت بستری را در بیمارستان برای نوزادان نارس کاهش دهد. گرچه تاثیر این درمان برای تسریع تغذیه در نوزادان نارس به علت شواهد محدود و با کیفیت بسیار پائین، نامشخص است. تحقیقات آینده باید اثر مواجهه با بو و طعم شیر را به وسیله تغذیه با لوله بر پیامدهای بالینی مهم مانند زمان رسیدن به تغذیه کامل مکیدنی، عوارض جانبی، زمان رسیدن به تغذیه کامل با لوله، تحمل غذایی، بروز عفونت، و رشد بررسی کنند.
شواهد حاصل از دو کارآزمایی نشان می‌دهد که مواجهه با بو و طعم شیر به وسیله تغذیه با لوله، هیچ تاثیر روشنی بر زمان سپری‌شده تا رسیدن به تغذیه کامل مکیدنی ندارد؛ اما ممکن است طول مدت بستری را در بیمارستان کاهش دهد. با این حال، این نتایج به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد غیرقطعی هستند. همچنین شواهد محدودی درباره تاثیر بر سایر پیامدهای بالینی مهم و بر ایمنی وجود دارد. تحقیقات آینده باید اثر مواجهه با بو و طعم شیر با تغذیه با لوله را بر پیامدهای بالینی حین بستری مانند دستیابی به تغذیه کامل روده‌ای و مکیدنی، ایمنی، عدم تحمل غذایی، بروز عفونت و رشد نوزاد بررسی کنند. علاوه بر این، تحقیقات آینده باید قدرت کافی را برای ارزیابی تاثیر این مداخله بر هر جنسیت به‌طور جداگانه و بر فراوانی و مدت بهینه مواجهه در نوزادان با سن‌های بارداری مختلف داشته باشند.
نوزادان پره‌ترم به علت نارس بودن، اغلب قادر به مکیدن، بلعیدن و نفس کشیدن هماهنگ برای تغذیه خوراکی نیستند؛ در این موارد، تغذیه اولیه از طریق تغذیه با لوله اوروگاستریک (دهانی-معده‌ای) (orogastric) یا نازوگاستریک (بینی-معده‌ای) (nasogastric) انجام می‌شود. عدم تحمل غذایی شایع است و می‌تواند دستیابی را به تغذیه کامل روده‌ای (enteral) و تغذیه مکیدنی (sucking feeds) به تاخیر اندازد که نیاز به تغذیه وریدی و بستری را در بیمارستان طولانی می‌کند. بو و طعم، نقش مهمی در فعال‌سازی فرآیندهای فیزیولوژیک پیش از جذب (pre‐absorptive) دارند که مرتبط با هضم و جذب غذا هستند. با این حال، حین تغذیه با لوله، شیر، حفرات بینی و دهان را دور میزند که مواجهه با بو و طعم شیر را محدود می‌سازد. رساندن بو و طعم شیر به وسیله تغذیه با لوله، غیرتهاجمی و ارزان است؛ و اگر گذار به تغذیه روده‌ای و سپس به تغذیه مکیدنی را تسریع کند، مزیت بالقوه قابل‌توجهی برای نوزادان، خانواده آنان و نظام مراقبت سلامت خواهد داشت.
ارزیابی اینکه مواجهه با بو یا طعم شیر (یا هر دو) تجویز شده توسط تغذیه با لوله می‌تواند پیشرفت به سمت تغذیه مکیدنی کامل را بدون عوارض جانبی در نوزادان پره‌ترم تسریع کند یا خیر.
ما از استراتژی جست‌وجوی گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL، شماره 5، 2018)؛ MEDLINE via PubMed (1966 تا 1 جون 2018)؛ Embase (1980 تا 1 جون 2018) و CINAHL (1982 تا 1 جون 2018) استفاده کردیم. ما همچنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده را به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
ما مطالعات تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده را مربوط به مقایسه رساندن بو یا طعم شیر (یا هر دو) بلافاصله قبل از یا در زمان تغذیه با لوله، با عدم رساندن بو یا طعم، وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را بر اساس روش‌شناختی گروه نوزادان در کاکرین خلاصه کردند؛ همچنین آن‌ها خطر سوگیری (bias) و کیفیت شواهد را در سطح پیامد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. متاآنالیزها را با بهره‌گیری از خطر نسبی (RR) برای داده‌های دو حالتی و تفاوت میانگین (MD) را برای داده‌های پیوسته با 95% فاصله‌های اطمینان (CIs) متناظر با آن‌ها انجام دادیم.
سه کارآزمایی شامل مجموعا 161 نوزاد پره‌ترم در این مرور وارد شدند، اما فقط داده‌های دو کارآزمایی (131 نوزاد) وارد متاآنالیز شد. هیچ شواهدی از تفاوت آشکار مواجهه با بو یا طعم شیر از طریق تغذیه لوله‌ای بر زمان سپری‌شده تا دستیابی به تغذیه مکیدنی کامل وجود نداشت (MD؛ 2.57- روز؛ 95% CI؛ 5.15- تا 0.02؛ I2 = 17%؛ 2 کارآزمایی؛ 131 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). یک کارآزمایی هیچ عارضه جانبی را گزارش نکرد. شواهدی از تفاوت روشن مواجهه با بو یا طعم شیر بر این پیامدها وجود نداشت: زمان سپری شده تا رسیدن به تغذیه کامل روده‌ای (MD؛ 1.57- روز؛ 95% CI؛ 6.25- تا 3.11؛ 1 کارآزمایی؛ 51 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مدت زمان تغذیه وریدی (MD؛ 2.20- روز؛ 95% CI؛ 9.49- تا 5.09؛ 1 کارآزمایی؛ 51 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، بروز انتروکولیت نکروزان (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.15 تا 2.48؛ 1 کارآزمایی؛ 51 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین) و عفونت دیرهنگام (RR: 2.46؛ 95% CI؛ 0.27 تا 22.13؛ 1 کارآزمایی؛ 51 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که قرار گرفتن در معرض بو و طعم شیر، مدت بستری را تا حدود چهار روز کاهش می‌دهد (MD؛ 3.89- روز؛ 95% CI؛ 7.03- تا 0.75-؛ I2 = 51%؛ 2 کارآزمایی؛ 131 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در دو کارآزمایی، افزایش سرعت رشد در نوزادان مواجه شده با مداخله، ذکر شد، اما ما قادر به ادغام داده‌ها برای انجام متاآنالیز نبودیم. هیچ اطلاعاتی جهت ارزیابی عدم تحمل غذایی و نرخ‌های اختصاصی تغذیه با شیر مادر (breastfeeding) هنگام ترخیص موجود نبود. کارآزمایی‌های وارد شده کوچک و دارای محدودیت‌های روش‌شناختی از جمله فقدان تصادفی‌سازی (یک کارآزمایی)، عدم کورسازی و معیارهای ورودی مختلف و اجرای متفاوت مداخلات بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.