ما به دنبال شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد اثربخشی و ایمنی تجویز انواع مختلف بی‌حسی (داروهایی که باعث از دست دادن جزئی یا کلی حس می‌شوند) و بی‌دردی (داروهایی که باعث کاهش درد می‌شوند) حین خارج کردن دستی جفت باقی‌مانده در زنانی بودیم که به تازگی زایمان واژینال داشته‌اند.
موضوع چیست؟
جفت در دوران بارداری به لایه پوششی رحم متصل می‌شود. پس از به دنیا آمدن نوزاد، جفت جدا شده و انقباضات رحمی آن را به بیرون از رحم می‌راند. هنگامی که جفت طی مدت 60 دقیقه پس از زایمان واژینال خارج نشود، به آن جفت باقی‌مانده گفته می‌شود.
بی‌حسی با استفاده از مسیرهای نخاعی یا اپیدورال می‌تواند عمومی یا منطقه‌ای باشد؛ داروهایی برای درد و آرامش، مانند فنتانیل (fentanyl)، میدازولام (midazolam)، دیازپام (diazepam) یا کتامین (ketamine) می‌توانند به صورت داخل وریدی تجویز شوند. ما می‌خواستیم دریابیم که کدام نوع از بی‌حسی‌ها و ضددرد‌ها برای زنانی که تحت عمل خارج کردن دستی جفت باقی‌مانده قرار می‌گیرند، مؤثرترین و بی‌خطرترین نوع هستند.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
تأخیر در خارج کردن جفت ممکن است منجر به خونریزی بیش از حد شود که می‌تواند تهدید کننده زندگی بوده و نیاز به انتقال خون دارد. بنابراین، یک جفت باقی‌مانده باید به سرعت خارج شود. هنگامی که جفت با دست از رحم خارج می‌شود، به آن عمل خارج کردن دستی (manual removal) گفته می‌شود. این امر باعث ایجاد ناراحتی و درد قابل‌توجهی می‌شود.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما در سپتامبر 2019 به دنبال شواهدی در اين زمينه بودیم. ما یک مطالعه کنترل و تصادفی‌سازی شده کوچک را مشاهده کردیم که در بیمارستانی در Papua New Guinea انجام شد. این مطالعه شامل 30 زن بود که تحت عمل خارج کردن دستی جفت باقی‌مانده قرار داشتند. این مطالعه به مقایسه تزریق بی‌حسی موضعی، لیدوکائین (lidocaine)، در اطراف گردن رحم (بلاک اطراف سرویکس) و داروی داخل وریدی پتیدین (pethidine) و دیازپام (diazepam)، برای تسکین درد و ایجاد آرامش پرداخت.
در این مطالعه گزارشی از شدت درد یا عوارض جانبی ارائه نشد.
این مطالعه گزارش داد که هیچ یک از خانم‌ها دچار خونریزی بیش از 500 میلی‌لیتر پس از زایمان نشدند.
ما در مورد رضایت ارائه‌دهندگان از این پروسیجر (که به عنوان درک آنها از تسکین خوب درد در طول پروسیجر تعریف شد) و رضایت زنان از پروسیجر (که به عنوان درک آنها از تسکین خوب درد حین پروسیجر تعریف شد) اطمینان نداریم.
این موضوع به چه معنا است؟
ما شواهد کافی را برای تعیین اثربخشی و ایمنی بی‌حسی یا بی‌دردی حین خارج کردن دستی جفت باقی‌مانده پیدا نکردیم.
نیاز به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتری با طراحی خوب وجود دارد که پیامدهای مهم عنوان شده را در این مرور گزارش کرده باشند.
شواهد کافی از یک مطالعه کوچک برای تعیین اثربخشی و ایمنی بی‌حسی یا بی‌دردی حین خارج کردن دستی جفت باقی‌مانده وجود ندارد.
کیفیت شواهد موجود بسیار پایین بود. بر اساس مواردی مانند محدودیت در طراحی مطالعه (خطر سوگیری) و عدم دقت (یک مطالعه واحد با حجم نمونه کوچک، تعداد اندک یا عدم وقوع حوادث، و فواصل اطمینان گسترده)، سطح کیفیت مطالعه را کاهش دادیم.
برای ارزیابی اثربخشی و ایمنی انواع مختلف بی‌حسی و بی‌دردی حین خارج کردن دستی جفت باقی‌مانده، نیاز به انجام کارآزمایی‌هایی با طراحی خوب، چند مرکزی، تصادفی‌سازی شده و کنترل شده وجود دارد. این مطالعات می‌توانند پیامدهای مهم عنوان شده را در این مرور گزارش دهند.
از آنجا که جفت باقی‌مانده یک عارضه بالقوه تهدید کننده زندگی در حوزه مامایی است، مدیریت مؤثر و به موقع آن اهمیت زیادی دارد. میزان تخمینی مرگ‌ومیر ناشی از جفت باقی‌مانده در کشورهای در حال توسعه از 3% تا 9% متغیر است. یکی از عوامل احتمالی دخیل در بالا بودن میزان مرگ‌ومیر، تأخیر در خارج کردن دستی جفت است. بی‌حسی یا بی‌دردی موثر طی این پروسیجر، باعث ریلکس شدن کافی رحم و کنترل درد می‌شود و این امکان را می‌دهد تا پروسیجر به طور موثری انجام شود.
تعیین اثربخشی و ایمنی بی‌حسی یا بی‌دردی عمومی، منطقه‌ای یا موضعی حین خارج کردن دستی جفت باقی‌مانده.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را تا 30 سپتامبر2019 و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و خوشه‌ای- کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بودیم که روش‌های مختلف بی‌حسی یا ضددردی پیش از یا حین عمل را، که در طول خارج کردن دستی جفت باقی‌مانده انجام شدند، با هم مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم گزارش‌های مطالعه را برای ورود و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج و آنها را برای دقت (accuracy) بررسی کردند. ما روش‌‌شناسی استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.
ما فقط یک کارآزمایی کنترل و تصادفی‌سازی شده (30 زن) را شناسایی کردیم که تاثیر بلاک پاراسرویکال را در زنان تحت خارج کردن دستی جفت باقی‌مانده، در مقایسه با پتیدین و دیازپام داخل وریدی، ارزیابی کرد. این مطالعه در بیمارستانی در پاپوا گینه نو انجام شد. این مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد و سوگیری تشخیص، خطر پائین سوگیری ریزش نمونه، و خطر نامشخص سوگیری انتخاب، سوگیری گزارش‌دهی، و دیگر سوگیری‌ها قرار داشت.
مطالعه وارد شده پیامدهای اولیه این مرور را که شدت درد و عوارض جانبی بودند، اندازه‌گیری نکرد.
این مطالعه گزارش داد که هیچ یک از زنان، در هر دو گروه، دچار خونریزی تخمینی بیش از 500 میلی‌لیتر پس از زایمان نشدند.
ما در مورد رضایت ارائه‌دهندگان از این پروسیجر، که به صورت درک آنها از دستیابی به تسکین خوب درد در طول انجام پروسیجر تعریف شد، مطمئن نیستیم (نسبت خطر (RR): 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 3.16، یک مطالعه، 30 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ما همچنین در مورد رضایت زنان از این پروسیجر، که به صورت درک آنها از دستیابی به تسکین خوب درد حین انجام پروسیجر تعریف شد، مطمئن نیستیم (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.37، یک مطالعه، 30 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
مطالعه واردشده گزارشی را از دیگر پیامدهای مورد نظر ما ارائه نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.