موضوع چیست؟
داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک (antifibrinolytic) مثل ترانکسامیک اسید (tranexamic acid; TXA) باز شدن لخته‌هایی را که برای متوقف کردن خونریزی شکل می‌یابند، کاهش می‌دهند و نشان داده شده که خونریزی حین جراحی را کاهش می‌دهند و مورتالیتی بیماران دارای خونریزی پس از آسیب را بدون افزایش خطر حوادث جانبی، به طور ایمن کاهش می‌دهند. این مرور ایمنی و تاثیرات داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک را در زنان مبتلا به خونریزی اولیه پس از زایمان (primary postpartum haemorrhage; PPH) (خونریزی شدید درون 24 ساعت اول پس از زایمان) ارزیابی می‌کند.
مرور پیشین کاکرین درباره درمان PPH اولیه تمام درمان‌های مختلف موجود را تحت پوشش قرار داد؛ این مرور اکنون به انواع درمان تقسیم شده است. این مرور جدید فقط در مورد استفاده از داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک برای درمان PPH اولیه متمرکز است.
چرا این موضوع مهم است؟
خونریزی پس از زایمان یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر زنان پس از زایمان است و هم‌چنین می‌تواند منجر به آنمی و سایر عوارض جدی شود.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما شواهد را در 28 می 2017 جست‌وجو کردیم و سه کارآزمایی یافتیم که معیارهای ورود به این مرور را داشتند. شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها شامل زنان پس از زایمان با سن بارداری حداقل 24 هفته با تشخیص PPH بودند، صرف‌نظر از اینکه آنها زایمان واژینال داشتند یا زایمان سزارین). ما سه کارآزمایی (شامل 20,412 زن) را شناسایی کردیم. با این وجود، یکی از کارآزمایی‌ها (در ایران) پیامدهای مهمی را گزارش نکرد، بنابراین، یافته‌های ما بر اساس دو کارآزمایی (شامل 20,212 زن) بود که در محیط‌های بیمارستانی در کشورهای با سطح درآمد بالا، متوسط پائین انجام شد. یکی از کارآزمایی‌ها بزرگ بود و بیش از 20,000 زن را وارد کرد، هر دو مطالعه اثربخشی و ایمنی TXA داخل وریدی (intravenous; IV) را در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) یا عدم درمان بررسی کردند. در هر دو کارآزمایی، برای درمان خونریزی TXA همراه با مراقبت معمول ارائه شد. این کارآزمایی که بیشترین اطلاعات را برای این مرور فراهم کرد در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشت.
نتایج ما نشان می‌دهند که TXA خطر مرگ‌ومیر مادر به دلیل خونریزی را کاهش می‌دهد (کیفیت شواهد: متوسط). تعداد مرگ‌ومیرها به هر علتی کمتر بود، اما یافته‌ها نامطمئن بودند (کیفیت شواهد: متوسط). در یک کارآزمایی با حجم نمونه کوچک، خونریزی به میزان 500 میلی‌لیتر یا بیشتر نیز کاهش یافت (151 زن؛ کیفیت شواهد: پائین). TXA تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر بیماری جدی مادر (کیفیت شواهد: بالا)، یا عوارضی مانند استروک (stroke) یا ترومبوز وریدی عمیق (deep venous thrombosis) (کیفیت شواهد: متوسط) داشت. نرخ هیسترکتومی (hysterectomy) برای کنترل خونریزی (کیفیت شواهد: بالا) و ترانسفیوژن (transfusion) خون (کیفیت شواهد: متوسط) برای زنان دریافت کننده TXA در برابر دارونما مشابه بود. مداخله جراحی (بخیه‌های محکم) در گروه TXA افزایش یافت و در گروه دیگر (لاپاروتومی (laparotomy) برای کنترل خونریزی) کاهش یافت اما تفاوت واضحی میان گروه‌ها از لحاظ سایر پروسیجرهای جراحی و تهاجمی وجود نداشت.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
استفاده از TXA به صورت داخل وریدی در کاهش مورتالیتی ناشی از خونریزی در زنان مبتلا به خونریزی اولیه هنگامی که درون سه ساعت پس از زایمان داده شود بدون افزایش خطر عوارض دیگر، موثر بود.
امکانات برای تجویز IV در برخی از شرایط در دسترس نیست بنابراین پژوهش‌های آینده می‌توانند بررسی کنند که اگر TXA با روش‌های دیگری داده شود موثر و ایمن خواهد بود یا خیر.
تجویز TXA به صورت تزریق داخل وریدی، مورتالیتی ناشی از خونریزی را در زنان مبتلا به PPH اولیه، بدون در نظر گرفتن روش زایمان، و بدون افزایش خطر عوارض ترومبوآمبولیک (thromboembolic)، کاهش می‌دهد. تاثیر TXA بر ترومای بیماران بر اساس شواهد قابل اطمینان نشان می‌دهد که اگر تا جاییی که امکان‌پذیر است TXA زودتر داده شود، موثرتر است.
امکانات لازم برای تجویز IV ممکن است در شرایط غیر-بیمارستانی در دسترس نباشد، بنابراین روش‌های جایگزین برای تجویز IV نیاز به بررسی دارد.
خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) - خونریزی شدید درون 24 ساعت اول پس از زایمان - یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر زنان پس از زایمان است. آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها (antifibrinolytics)، و نسل اول ترانکسامیک اسید (tranexamic acid; TXA)، کاهش خونریزی را در جراحی و کاهش ایمن مورتالیتی را در بیماران مبتلا به تروما با خونریزی بدون افزایش خطر حوادث جانبی نشان داده‌اند.
مرور اولیه کاکرین در مورد درمان‌های PPH اولیه تمام درمان‌های مختلف موجود را تحت پوشش قرار داد - این مرور در حال حاضر بر اساس انواع درمان تقسیم شده است. این مرور جدید فقط در مورد استفاده از داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک برای درمان PPH اولیه متمرکز است.
تعیین اثربخشی و ایمنی داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک برای درمان PPH اولیه.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (28 می 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شامل کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده در مورد داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک (آپروتینین (aprotinin)، TXT، اسید اپسیلون آمینوکاپروئیک (epsilon-aminocaproic acid; EACA) و آمینومتیل بنزوئیک اسید (aminomethylbenzoic acid)، به هر طریق که تجویز شوند) برای درمان PPH اولیه در زنان.
شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها زنان پس از زایمان با سن بارداری حداقل 24 هفته با تشخیص PPH، صرف‌نظر از نوع زایمان (زایمان واژینال یا سزارین) یا سایر جنبه‌های مدیریت مرحله سوم زایمان بودند.
کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده، یا مطالعات متقاطع را وارد مرور نکردیم. مطالعات گزارش شده به صورت چکیده، در صورتی که حاوی اطلاعات کافی برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) نبودند، وارد مرور نشده‌اند.
در این مرور، فقط مطالعاتی را شناسایی کردیم که TXA را بررسی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از هر مطالعه‌ای که از یک فرم توافق شده استفاده کرده بودند، استخراج کردند. ما داده‌ها را با نرم‌افزار Review Manager وارد و دقت آنها را بررسی کردیم.
برای پیامدهای کلیدی مرور، با توجه به سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) کیفیت شواهد را «بالا»، «متوسط»، «پائین» یا «بسیار پائین» ارزیابی کردیم.
سه کارآزمایی (20,412 زن) معیارهای ورود ما را داشتند. دو کارآزمایی (20,212 زن) TXA داخل وریدی (intravenous; IV) را با دارونما (placebo) یا مراقبت استاندارد مقایسه کردند و در بخش حاد بیمارستان (بخش زایمان، بخش اورژانس) (در کشورهای با سطح درآمد بالا، متوسط و پائین) انجام شدند.
یک کارآزمایی دیگر (شامل 200 زن) در ایران انجام شد و IV TXA را با میزوپروستول رکتال (rectal misoprostol) مقایسه کرد، اما هیچ یک از پیامدهای اولیه یا GRADE این مرور را گزارش نکرد. هیچ کارآزمایی وجود نداشت که EACA، آپروتینین (aprotinin) یا آمینو متیل بنزوئیک اسید (aminomethylbenzoic acid) را ارزیابی کند.
مراقبت استاندارد به اضافه IV TXA در مقایسه با دارونما یا مراقبت استاندارد به تنهایی برای درمان PPH اولیه
دو کارآزمایی (20,212 زن) تاثیر TXA را در مقایسه با دارونما یا مراقبت استاندارد به تنهایی برای درمان PPH اولیه ارزیابی کردند. بزرگ‌ترین کارآزمایی میان آنها (کارآزمایی زنان) بیش از 99% از داده‌ها را به خود اختصاص داد و در معرض خطر پائین سوگیری ارزیابی شد. کیفیت شواهد برای پیامدهای مختلف متغیر بود، به‌طور کلی، شواهد عمدتا دارای کیفیت متوسط تا بالا درجه‌بندی شدند.
داده‌ها نشان می‌دهند که IV TXA خطر مرگ‌ومیر مادران را به دلیل خونریزی کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.00؛ دو کارآزمایی، 20,172 زن؛ کیفیت شواهد: متوسط). کیفیت شواهد به دلیل عدم-دقت در تخمین اثرگذاری، در سطح متوسط رتبه‌بندی شد. این تاثیر در زنان به شرط دادن درمان بین یک تا سه ساعت پس از زایمان واضح‌تر بود اما هنگامی که درمان پس از سه ساعت داده می‌شد، کاهش آشکاری نداشت (< یک ساعت = RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.16؛ بین یک تا سه ساعت = RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.88؛ > سه ساعت = RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.51؛ تست تفاوت‌های زیر-گروه: Chi² = 4.90؛ df = 2 (P = 0.09)؛ I² = 59.2%). از نظر تاثیر روش زایمان ناهمگونی وجود نداشت (تست تفاوت‌های زیر-گروه: Chi² = 0.01؛ df = 1 (P = 0.91)؛ I² = 0%). مرگ‌ومیر به هر علتی در زنان دریافت کننده TXA کمتر بود، هرچند با 95% CI برای تخمین اثرگذاری خط عدم تاثیر را قطع کرد (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.05؛ دو کارآزمایی؛ 20,172 زن: کیفیت شواهد: متوسط). نتایج حاصل از یک کارآزمایی با 151 زن نشان می‌دهد که از دست دادن خون ≥ 500 میلی‌لیتر پس از تصادفی‌سازی ممکن است کاهش یابد (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.93؛ یک کارآزمایی؛ 151 زن؛ کیفیت شواهد: پائین). TXA خطر موربیدیتی جدی مادر(RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.19؛ یک کارآزمایی؛ 20,015 زن؛کیفیت شواهد: بالا)،هیسترکتومی (hysterectomy) برای کنترل خونریزی(RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.12؛ یک کارآزمایی؛ 20,017 زن؛ کیفیت شواهد: بالا)،دریافت ترانسفیوژن خون (هر نوع)(RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.03؛ دو کارآزمایی؛ 20,167 زن؛کیفیت شواهد: متوسط) یا عوارض انسداد عروق مادر(هر عوارضی)، را کاهش نداد، اگر چه نتایج مربوط به پیامد دوم غیر-دقیق بود (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.43؛ یک کارآزمایی؛ 20,018 زن؛کیفیت شواهد: متوسط). استفاده از نخ بخیه (brace sutures) در گروه TXA افزایش داشت (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.41) و نیاز به لاپاروتومی (laparotomy) برای خونریزی کاهش یافت (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.85).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.