رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن چیست؟
رینوسینوزیت مزمن عبارت است از التهاب سینوس‌ها که حداقل 12 هفته طول کشیده باشد. افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن ممکن است دچار نشانه‌هایی مانند انسداد یا آبریزش بینی، احساس درد یا فشار در صورت، یا کاهش یا از دست دادن حس بویایی شوند. برخی از افراد نیز ممکن است پولیپ بینی داشته باشند که می‌تواند نشانه‌ها را بدتر کند.
رینوسینوزیت مزمن چگونه درمان می‌شود؟
رینوسینوزیت مزمن معمولا با داروهایی مانند اسپری‌ها یا محلول‌های شست‌وشوی سالین، اسپری‌ها/قطره‌های ضد التهاب (استروئیدها)، آنتی‌بیوتیک‌ها یا قرص‌های استروئیدی ضد التهاب درمان می‌شود. اگر با وجود این درمان نشانه‌ها ادامه یابند، می‌توان جراحی را انجام داد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که ترانکسامیک اسید، دارویی که برای بهبود لخته شدن خون استفاده می‌شود، می‌تواند برای کاهش خونریزی طی جراحی آندوسکوپی سینوس موثر باشد، و پس از آن به‌طور بالقوه خطر عوارض را کاهش می‌دهد یا خیر. خونریزی کمتر به این معنی است که جراحان هنگام عمل دید بهتری نسبت به سینوس‌ها دارند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که ترانکسامیک اسید (چه تجویز شده از طریق ورید یا مستقیما با اسپری یا قطره در بینی) را در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) یا بدون ترانکسامیک اسید بررسی کردند. هم به مطالعات مربوط به کودکان علاقه‌مند بودیم هم بزرگسالان. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی، مانند روش‌های مطالعه و حجم نمونه مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 14 مطالعه را با مجموع 942 شرکت‌کننده پیدا کردیم که ترانکسامیک اسید را با نرمال سالین (دارونما - درمان ساختگی) در بیمارانی که جراحی آندوسکوپی سینوس داشتند، مقایسه کردند. در 10 مطالعه، درمان از طریق ورید و در سه مطالعه از طریق بینی اعمال شد. تمام مطالعات از مقادیر متفاوتی از دارو استفاده کردند.
متوجه شدیم که ترانکسامیک اسید احتمالا دید جراح را تا حد زیادی بهبود می‌بخشد (براساس 13 مطالعه)، ممکن است میزان خون از دست رفته را در طول جراحی تا حدودی کاهش دهد (12 مطالعه) و احتمالا طی 24 ساعت پس از جراحی هیچ عارضه جانبی جدی ایجاد نمی‌کند (یعنی تشکیل لخته خونی در مغز یا تشنج - چنین رویدادی در هیچ یک از دو گروه درمان یا دارونما رخ نداد) (هشت مطالعه). متاسفانه، شواهدی مبنی بر بروز عوارض جانبی جدی در پیگیری طولانی‌تر وجود ندارد.
طول مدت زمان جراحی در 10 مطالعه بررسی شد. مدت زمان جراحی احتمالا با ترانکسامیک اسید تا حدودی کمتر است.
فقط دو مطالعه عوارض مربوط به جراحی و دشواری تکمیل جراحی را طبق برنامه‌ریزی بررسی کردند. در این مطالعات هیچ تفاوتی بین گروه‌های ترانکسامیک اسید و دارونما مشاهده نشد. با این حال، به دلیل نادر بودن این عوارض، نمی‌توان بر اساس این مطالعات نتیجه‌گیری کرد.
خونریزی بینی پس از جراحی که نیاز به مداخله داشت (قرار دادن تامپون بینی یا انجام جراحی بیشتر) در شش مطالعه مورد بررسی قرار گرفت. فقط دو مطالعه یک بیمار تحت درمان با محلول سالین (دارونما) را گزارش کردند که پس از جراحی دچار خونریزی بینی شد. ترانکسامیک اسید ممکن است تفاوتی را در احتمال خونریزی پس از جراحی ایجاد نکند.
بر اساس شواهد موجود در مطالعات، نمی‌توانیم نتیجه بگیریم که تجویز ترانکسامیک اسید وریدی بهتر است یا از طریق بینی. هم‌چنین نمی‌توانیم در مورد اینکه دوز خاصی از ترانکسامیک اسید بهتر است، نتیجه‌گیری کنیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به شواهدی مبنی بر بهبود دید جراح حین جراحی اطمینان متوسطی داریم، اما انجام پژوهش بیشتر ممکن است تخمین ارائه شده را از این تاثیر تغییر دهد. ما اعتماد کمتری به شواهد مربوط به از دست دادن خون کمتر در طول جراحی داریم، به این معنی که تاثیر واقعی مداخله پس از پژوهش‌های بیشتر می‌تواند بسیار متفاوت باشد. برای وقوع عوارض جانبی جدی طی 24 ساعت پس از جراحی (تشکیل لخته خونی در مغز یا تشنج)، مطمئن هستیم که پژوهش‌های بیشتر احتمالا یافته‌های ما را تغییر نخواهند داد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا فوریه 2022 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت متوسط برای حمایت از مقدار مفید ترانکسامیک اسید موضعی یا داخل وریدی طی جراحی آندوسکوپی سینوس، با توجه به امتیاز خونریزی محل جراحی، وجود دارد. شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط حاکی از کاهش جزئی در میزان خون از دست رفته در طول جراحی و مدت زمان جراحی است. در حالی که شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد ترانکسامیک اسید در مقایسه با دارونما منجر به بروز عوارض جانبی فوری‌تر و مهم‌تر نمی‌شود، در مورد خطر بروز عوارض جانبی جدی بیش از 24 ساعت پس از جراحی شواهدی وجود ندارد. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که ترانکسامیک اسید ممکن است میزان خونریزی پس از جراحی را تغییر ندهد. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قوی در مورد جراحی ناقص یا عوارض جراحی وجود ندارد.
رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن، با یا بدون پولیپ بینی، می‌تواند تاثیر زیادی بر کیفیت زندگی فرد داشته باشد. درمان، معمولا محافظه‌کارانه است و ممکن است شامل استفاده از سالین بینی، کورتیکواستروئیدهای داخل بینی، آنتی‌بیوتیک‌ها یا کورتیکواستروئیدهای سیستمیک باشد. در صورت عدم موفقیت این درمان‌ها، می‌توان جراحی آندوسکوپی سینوس را در نظر گرفت. در طول جراحی، مشاهده محل جراحی برای شناسایی نشانه‌ها و ساختارهای مهم آناتومیک که به بی‌خطری (safety) درمان کمک می‌کنند، مهم است. اختلال در بینایی می‌تواند منجر به عوارض حین جراحی، ناتوانی در تکمیل جراحی یا طولانی شدن مدت جراحی شود. از روش‌های مختلفی برای کاهش خونریزی حین جراحی استفاده می‌شود، از جمله هیپوتانسیون القایی، منقبض کننده‌های موضعی یا سیستمیک عروقی یا بی‌حسی کامل داخل وریدی. گزینه دیگر ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) است، یک عامل آنتی‌فیبرینولیتیک که می‌تواند به صورت موضعی یا داخل وریدی تجویز شود.
ارزیابی تاثیرات ترانکسامیک اسید حول‌وحوش زمان انجام جراحی در برابر عدم درمان یا دارونما (placebo) بر پارامترهای جراحی در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن (با یا بدون پولیپ بینی) که تحت جراحی فانکشنال آندوسکوپی سینوس (functional endoscopic sinus surgery; FESS) قرار می‌گیرند.
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ENT در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع دیگر پرداخت. تاریخ جست‌وجو 10 فوریه 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه تزریق داخل وریدی، خوراکی یا موضعی ترانکسامیک اسید با عدم درمان یا دارونما در درمان بیماران (بزرگسالان و کودکان) مبتلا به رینوسینوزیت مزمن، با یا بدون پولیپ بینی که تحت FESS قرار گرفتند، پرداختند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. معیارهای پیامد اولیه عبارت بودند از امتیاز خونریزی محل جراحی (به عنوان مثال سیستم درجه‌بندی Wormald یا Boezaart)، از دست دادن خون حین جراحی و عوارض جانبی قابل‌توجه (تشنج یا ترومبوآمبولی طی 12 هفته پس از جراحی). پیامدهای ثانویه، مدت زمان جراحی، جراحی ناقص، عوارض جراحی و خونریزی پس از جراحی (انجام پکینگ (packing) یا نیاز به انجام جراحی تجدید نظر (revision)) در دو هفته اول پس از جراحی، بودند. آنالیزهای زیر گروه را برای روش‌های تجویز، دوزهای مختلف، اشکال مختلف بی‌حسی، استفاده از پروفیلاکسی ترومبوآمبولی و کودکان در برابر بزرگسالان انجام دادیم. خطر سوگیری (bias) هر مطالعه وارد شده را بررسی کرده و از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
تعداد 14 مطالعه را با مجموع 942 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. حجم نمونه در مطالعات وارد شده از 10 تا 170 نفر متغیر بود. همه مطالعات به جز دو مورد شامل بیماران بزرگسال (≥ 18 سال) بودند. دو مطالعه شامل کودکان بودند. اکثر مطالعات بیماران مرد بیشتری داشتند (بین 46.6% و 80%). همه مطالعات با دارونما کنترل شدند و چهار مطالعه دارای سه بازوی درمانی بودند. سه مطالعه ترانکسامیک اسید موضعی را بررسی کردند؛ مطالعات دیگر استفاده از ترانکسامیک اسید داخل وریدی را گزارش کردند.
برای آنالیز پیامد اولیه، یعنی امتیاز خونریزی محل جراحی که با امتیاز درجه‌بندی Boezaart یا Wormald اندازه‌گیری شد، داده‌های 13 مطالعه را تجمیع کردیم. نتایج تجمعی نشان دادند که ترانکسامیک اسید احتمالا امتیاز خونریزی محل جراحی را کاهش می‌دهد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.23- تا 0.51-؛ 13 مطالعه، 772 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). یک SMD کمتر از 0.70- نشان دهنده یک تاثیر بزرگ (در هر جهت) است.
ترانکسامیک اسید در مقایسه با دارونما ممکن است منجر به کاهش جزئی در میزان خون از دست رفته در طول جراحی شود (تفاوت میانگین (MD): 70.32- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 92.28- تا 48.35- میلی‌لیتر؛ 12 مطالعه، 802 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
ترانکسامیک اسید احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر ایجاد عوارض جانبی قابل‌توجه (تشنج یا ترومبوآمبولی) طی 24 ساعت پس از جراحی دارد، هیچ رویدادی در هر دو گروه رخ نداد (تفاوت خطر (risk difference; RD): 0.00؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.02؛ 8 مطالعه، 664 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، هیچ مطالعه‌ای وجود نداشت که داده‌های عوارض جانبی قابل‌توجه را با مدت زمان طولانی‌تر پیگیری گزارش کرده باشد.
ترانکسامیک اسید احتمالا منجر به تفاوت کمی در طول مدت جراحی با MD معادل 13.04- دقیقه می‌شود (95% CI؛ 19.27- تا 6.81-؛ 10 مطالعه، 666 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). این دارو احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز جراحی ناقص می‌شود، هیچ رویدادی در گروه‌ها رخ نداد (RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.09؛ 2 مطالعه، 58 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض جراحی می‌شود، باز هم بدون هیچ رویدادی در هر دو گروه (RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.09؛ 2 مطالعه، 58 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اگرچه این تعداد برای اتخاذ نتیجه‌گیری‌های قطعی بسیار اندک هستند. هم‌چنین ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در احتمال بروز خونریزی پس از جراحی (قرار دادن پکینگ یا نیاز به انجام جراحی تجدید نظر طی سه روز پس از جراحی) ایجاد کند (RD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.02؛ 6 مطالعه، 404 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعه‌ای با پیگیری طولانی‌مدت وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.