استفاده از داروها برای پیشگیری از بروز خشکی دهان و مشکلات مربوط به تولید بزاق پس از پرتودرمانی

سوال مطالعه مروری

ارزیابی اثرات درمان با داروها به منظور پیشگیری از آسیب رسیدن به غدد بزاقی پس از پرتودرمانی در ناحیه سر و گردن

پیشینه

مشکلات تولید بزاق و غدد بزاقی یک عارضه جانبی مهم و اغلب دائمی پس از درمان با پرتودرمانی در ناحیه سر و گردن هستند. هنگامی که این عارضه رخ می‌دهد، آن را خشکی دهان یا زروستومیا (xerostomia) می‌نامند. خشکی دهان قابل اندازه‌گیری نیست و در واقع یک تجربه ذهنی یا شخصی است که در دهان احساس می‌کند. این وضعیت می‌تواند علل دیگری داشته و ناشی از تولید کم بزاق یا غلظت بزاق است. با این حال نرخ جریان بزاق در دهان فرد می‌تواند اندازه‌گیری شود. افرادی که دچار خشکی دهان هستند، کیفیت زندگی پائینی دارند. آن‌ها ممکن است دچار مشکلاتی در ارتباط با طعم و ناراحتی کلی، مشکلات در جویدن، بلعیدن و صحبت کردن، همچنین ابتلا به پوسیدگی دندان، برفک و سایر عفونت‌های دهانی شوند. طیف گسترده‌ای از داروهایی که به شیوه‌های مختلف عمل می‌کنند، برای رفع و پیشگیری از بروز مشکلات غدد بزاقی ناشی از پرتودرمانی مورد استفاده قرار گرفته‌اند. متاسفانه در حال حاضر شواهد کافی برای نشان دادن اینکه کدام داروها یا کدام نوع از داروها موثرتر هستند، وجود ندارد.

ویژگی‌های مطالعه

شواهد این مطالعه مروری تا 14 سپتامبر 2016 به‌روز است. 39 مطالعه با مجموع 3520 شرکت‌کننده وارد شدند. شرکت‌کنندگان شامل مرد و زن، از همه گروه‌های سنی و نژادها، بیماران سرپایی یا بستری‌ بوده، که در انتظار دریافت پرتودرمانی در ناحیه سر و گردن با یا بدون شیمی‌درمانی به سر می‌بردند.

داروها شامل تمام مواردی بودند که به منظور پیشگیری از بروز مشکلات غدد بزاقی، و قبل یا طی پرتودرمانی تجویز شدند. اطلاعات در پایان دوره پرتودرمانی به جز در مورد عوارض جانبی گرد‌آوری شدند. روش‌های مختلف ارائه پرتودرمانی که ممکن بود میزان آسیب را کاهش دهند، وارد نشدند.

پیامدهای اصلی اندازه‌گیری شده عبارت بودند از ارزیابی شخصی فرد شرکت‌کننده از خشکی دهان و اندازه‌گیری جریان بزاق. پیامدهای ثانویه شامل عوارض جانبی یا تاثیرات ناخواسته مانند عرق کردن، گریه کردن، ترشح آبکی از بینی، اسهال و حالت تهوع بودند.

نتایج اصلی

شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد داروی آمی‌فوستین از احساس خشکی دهان در افراد دریافت‌کننده پرتودرمانی در ناحیه سر و گردن (با یا بدون شیمی‌درمانی) در کوتاه‌-مدت (پایان پرتودرمانی) تا میان‌-مدت (سه ماه پس از پرتودرمانی) پیشگیری می‌کند. با این حال مشخص نیست که این تاثیر تا 12 ماه پس از پرتودرمانی پایدار باقی می‌ماند یا خیر. منافع تجویز آمی‌فوستین باید در برابر هزینه‌های بالا و عوارض جانبی آن سنجیده شوند. در بیمارانی که آمی‌فوستین دریافت کردند، بروز عوارض جانبی شامل استفراغ، فشار خون پائین، حالت تهوع و پاسخ آلرژیک بیشتر گزارش شد. شواهد کافی برای نشان دادن اینکه هر درمان دیگری مفید بود یا خیر، وجود نداشت.

کیفیت شواهد

به دلیل وجود خطر سوگیری (bias)، تناقض و ابهام ناشی از تعداد اندک مطالعات برای مقایسه یا حجم نمونه کم، سطح کیفیت شواهد مربوط به آمی‌فوستین پائین بود. استفاده از یک مقیاس استاندارد برای اندازه‌گیری تجربه فرد شرکت‌کننده از خشکی دهان، امکان مقایسه و تجمیع نتایج را در آینده فراهم می‌آورد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

برخی از شواهد با کیفیت پائین حاکی از آن است که آمی‌فوستین از احساس خشکی دهان در افراد دریافت‌کننده پرتودرمانی در ناحیه سر و گردن (با یا بدون شیمی‌درمانی) در کوتاه‌-مدت (پایان پرتودرمانی) تا میان‌-مدت (سه ماه پس از پرتودرمانی) پیشگیری می‌کند. با این حال، روشن نیست که این تاثیر درمانی تا 12 ماه پس از پرتودرمانی پایدار باقی می‌ماند یا خیر. مزایای تجویز آمی‌فوستین باید در برابر هزینه‌های بالا و عوارض جانبی آن سنجیده شوند. شواهد کافی برای نشان دادن اینکه هرگونه مداخله دیگری مفید است یا خیر، وجود نداشت.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اختلال عملکرد غدد بزاقی (salivary gland dysfunction) یک اصطلاح «چتری» برای وجود هرگونه زروستومیا (xerostomia) (احساس ذهنی خشکی دهان) یا کاهش عملکرد غده بزاقی (کاهش تولید بزاق) است. این وضعیت یک عارضه جانبی قابل پیش‌بینی پس از پرتودرمانی در ناحیه سر و گردن بوده، و با مشکلات قابل توجهی در کیفیت زندگی همراه است. طیف گسترده‌ای از مداخلات دارویی، با مکانیزم‌های مختلف عملکرد، به منظور پیشگیری از بروز اختلال عملکرد غدد بزاقی ناشی از تابش اشعه استفاده شده‌اند.

اهداف: 

ارزیابی اثرات مداخلات دارویی به منظور پیشگیری از بروز اختلال عملکرد غدد بزاقی ناشی از تابش اشعه.

روش‌های جست‌وجو: 

متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 14 سپتامبر 2016)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 8، 2016)، در کتابخانه کاکرین (جست‌وجو در 14 سپتامبر 2016)، MEDLINE Ovid (1946 تا 14 سپتامبر 2016)، Embase Ovid (1980 تا 14 سپتامبر 2016)، CINAHL EBSCO (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature؛ از 1937 تا 14 سپتامبر 2016)، LILACS BIREME Virtual Health Library (بانک اطلاعاتی Latin American and Caribbean Health Science Information، از 1982 تا 14 سپتامبر 2016)، مجموعه مقالات کنفرانس‌های Zetoc (1993 تا 14 سپتامبر 2016)؛ و OpenGrey (1997 تا 14 سپتامبر 2016). پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم. هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی از نظر زبان یا تاریخ انتشار مقاله اعمال نشد.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را، صرف‌‌نظر از زبان یا وضعیت انتشار آن‌ها وارد کردیم. کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان را از تمام سنین، نژاد و جنسیت وارد کردند که کاندید دریافت پرتودرمانی به‌تنهایی یا به‌ همراه شیمی‌درمانی در ناحیه سر و گردن بودند. آن‌ها می‌توانستند بیماران سرپایی یا بستری در بیمارستان باشند. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که تجویز پروفیلاکتیک هرگونه رژیم دارویی را در جهت پیشگیری از بروز اختلال غدد بزاقی قبل یا طی پرتودرمانی، با دارونما (placebo)، عدم-مداخله یا مداخله دارویی جایگزین مقایسه کردند. مقایسه‌های مربوط به تکنیک‌های رادیاسیون حذف شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 39 مطالعه را انتخاب کردیم که 3520 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند؛ تعداد شرکت‌کنندگان آنالیز شده بر اساس پیامد و نقاط زمانی پیگیری متغیر بودند. مطالعات بر اساس 14 مقایسه جداگانه تقسیم‌بندی شدند ولی انجام متاآنالیز (meta-analysis) فقط در سه گروه امکان‌پذیر بود.

شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که آمی‌فوستین (amifostine)، در مقایسه با دارونما یا کنترل عدم-درمان، ممکن است خطر زروستومیای متوسط تا شدید (درجه 2 یا بالاتر در مقیاس 0 تا 4) را در پایان پرتودرمانی (خطر نسبی (RR): 0.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 0.67؛ 0.001 = P؛ 3 مطالعه؛ 119 شرکت‌کننده)، و تا سه ماه پس از پرتودرمانی (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.92؛ 0.01 = P؛ 5 مطالعه؛ 687 شرکت‌کننده) کاهش دهد، اما شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد این تاثیر تا 12 ماه پس از پرتودرمانی پایدار باقی بماند (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.23؛ 0.21 = P؛ 7 مطالعه؛ 682 شرکت‌کننده). شواهدی را با کیفیت بسیار پائین یافتیم که آمی‌فوستین، نرخ ترشح غیر-تحریکی بزاق را تا 12 ماه پس از پرتودرمانی، هر دو بر اساس میلی‌گرم بزاق در عرض 5 دقیقه (تفاوت میانگین (MD): 0.32؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.55؛ 0.006 = P؛ 1 مطالعه؛ 27 شرکت‌کننده)، و بروز تولید بیش از 0.1 گرم بزاق را در عرض 5 دقیقه (RR: 1.45؛ 95% CI؛ 1.13 تا 1.86؛ 0.004 = P؛ 1 مطالعه؛ 175 شرکت‌کننده) افزایش داد. با این حال، هنگام نرخ بزاق تحریک شده، شواهد کافی مبنی بر وجود تفاوت وجود نداشت. شواهد کافی (با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت که نشان دهد آمی‌فوستین، اثرات درمان سرطان را از نظر معیارهای بقا به خطر می‌اندازد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین در مورد منفعت اندک آمی‌فوستین از نظر کیفیت زندگی (مقیاس 10-نقطه‌ای) در 12 ماه پس از پرتودرمانی وجود داشت (MD: 0.70؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.20؛ 0.006 = P؛ 1 مطالعه؛ 180 شرکت‌کننده)، اما شواهد کافی در پایان و تا سه ماه پس از پرتودرمانی به دست نیامد. مطالعه دیگر، شواهدی را از تفاوت در 6، 12، 18 و 24 ماه پس از پرتودرمانی نشان نداد. شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت که آمی‌فوستین با افزایش در موارد زیر مرتبط است: استفراغ (RR: 4.90؛ 95% CI؛ 2.87 تا 8.38؛ P < 0.00001؛ 5 مطالعه؛ 601 شرکت‌کننده)؛ هیپوتانسیون (RR: 9.20؛ 95% CI؛ 2.84 تا 29.83؛ 0.0002 = P؛ 3 مطالعه؛ 376 شرکت‌کننده)؛ حالت تهوع (RR: 2.60؛ 95% CI؛ 1.81 تا 3.74؛ P < 0.00001؛ 4 مطالعه؛ 556 شرکت‌کننده)؛ و پاسخ آلرژیک (RR: 7.51؛ 95% CI؛ 1.40 تا 40.39؛ 0.02 = P؛ 3 مطالعه؛ 524 شرکت‌کننده).

برای اینکه مشخص کنیم پیلوکارپین (pilocarpine) نسبت به کنترل دارونما یا عدم-درمان برای پیامدهای زیر بهتر است یا بدتر، شواهد کافی را در دست نداشتیم (که کیفیت بسیار پائینی داشتند): زروستومیا، نرخ ترشح بزاق، بقا، و کیفیت زندگی. برخی از شواهد با کیفیت پائین وجود داشت که پیلوکارپین با افزایش تعریق مرتبط است (RR: 2.98؛ 95% CI؛ 1.43 تا 6.22؛ 0.004 = P؛ 5 مطالعه؛ 389 شرکت‌کننده).

برای تعیین اینکه پالفرمین (palifermin) بهتر از دارونما عمل می‌کند یا بدتر، شواهد کافی را در اختیار نداشتیم: زروستومیا (کیفیت پائین)؛ بقا (کیفیت متوسط)؛ و هرگونه عوارض جانبی.

همچنین شواهد کافی برای تعیین اثرات مداخلات زیر به دست نیامد: بی‌پریدن (biperiden) به‌همراه پیلوکارپین، داروهای چینی، بتانکول (bethanechol)، بزاق مصنوعی، سلنیوم، دهان‌شویه ضد-عفونی‌کننده، لوسیون ضد-میکروب، پولاپریزینک (polaprezinc)، مایع شست‌وشوی آزولن (azulene rinse)، و ونالوت دپوت (Venalot Depot) (ترکیب کومارین و تروکسروتین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری