پیشینه
تنگی نفس (دیس‌پنه (dyspnoea)) یک نشانه شایع در سرطان پیشرفته است. تنگی نفس ممکن است به دلیل ترکیبی از عوامل مختلف از جمله سرطان ریه، یک بیماری متاستاتیک در جای دیگری از بدن (برای مثال، سرطان در شکم که دیافراگم را تحت فشار می‌گذارد)، یا شرایط ناشی سرطان باشد که بر اعصاب یا عضلات مربوط به تنفس تاثیر می‌گذارد. درد و شرایط روانی (مانند ترس و اضطراب) یا بیماری ریوی از قبل موجود ممکن است نشانه‌ها را بدتر کنند. افراد مبتلا به سرطان گزارش می‌کنند که تنگی نفس با دیسترس روانی بیشتر و کیفیت ضعیف‌تر زندگی همراه است. داروها می‌توانند برای درمان تنگی نفس در این جمعیت مورد استفاده قرار گیرند، و یک داروی رایج مورد استفاده کورتیکواستروئیدها هستند. در این مرور، ارزیابی کردیم که کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در درمان تنگی نفس ناشی از سرطان در بزرگسالان، در مقایسه با هر گونه کنترل دیگر، تا چه اندازه اثربخش هستند.
ویژگی‌های مطالعه
در ژانویه 2018 در منابع علمی جست‌وجو کردیم. دو مطالعه را یافتیم که در مجموع، 157 شرکت‌کننده را بررسی کرده و اثر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک را بر تنگی نفس در بزرگسالان مبتلا به سرطان، در مقایسه با داروی ساختگی (دارونما (placebo)) مقایسه کردند. یک مطالعه هفت روز، و مطالعه دیگر 15 روز طول کشید. هر دو مطالعه به مقایسه یک کورتیکواستروئید (دگزامتازون خوراکی) با یک داروی ساختگی پرداختند که هیچ ویژگی‌ای برای کاهش تنگی نفس نداشتند، ما آنها را در تجزیه‌وتحلیل‌هایمان گنجاندیم.
پیامدهای اولیه مورد نظر عبارت بودند از شدت، کیفیت و بار (burden) تنگی تنفس که توسط شرکت‌کننده گزارش شده باشد. همچنین پیامدهای ثانویه مورد نظر، عوارض جانبی جدی، رضایت شرکت‌کنندگان از درمان و کناره‌گیری بیماران از کارآزمایی بودند.
نتایج کلیدی
با توجه به تعداد اندک مطالعات، داروها و مقایسه‌های مختلف، و پیامدهایی که این مطالعات گزارش کردند، نتوانستیم بسیاری از آنالیزهای برنامه‌ریزی‌شده خود را تکمیل کنیم. یک آنالیز را از 114 شرکت‌کننده برای ارزیابی تغییر در شدت/بهبودی تنگی نفس نسبت به وضعیت اولیه انجام دادیم. ما دریافتیم که کورتیکواستروئیدها در مقایسه با داروی ساختگی تاثیر مفیدی بر کاهش شدت تنگی نفس در افراد مبتلا به سرطان ندارند.
ما به این نتیجه رسیدیم که فراوانی عوارض جانبی بین گروه‌ها مشابه بوده، و کورتیکواستروئیدها عموما به خوبی تحمل شدند. هیچ‌یک از مطالعات رضایت شرکت‌کنندگان را از درمان اندازه‌گیری نکردند. خروج شرکت‌کنندگان از مطالعات 15% و 36% در دو مطالعه بود.
کیفیت شواهد
شواهد موجود براساس فقط دو مطالعه با تعداد اندکی از شرکت‌کنندگان به دست آمد. کیفیت شواهد به دست آمده را از این مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم. سطح کیفیت شواهد موجود را در این مرور بسیار پائین ارزیابی کردیم که دلیل آن، مشکلات مرتبط با کیفیت مطالعه و داده‌های بسیار اندک بود. ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. انجام مطالعاتی با کیفیت بالا برای تعیین این که کورتیکواستروئیدها برای تنگی نفس در افراد مبتلا به سرطان موثر هستند یا خیر، مورد نیاز است.
مطالعات اندکی در زمینه ارزیابی اثرات کورتیکواستروئیدهای سیستمیک بر دیس‌پنه ناشی از سرطان در بزرگسالان مبتلا به سرطان وجود دارد. شواهد را با کیفیت بسیار پائین قضاوت کردیم که از استفاده از کورتیکواستروئیدها در این جمعیت از بیماران نه حمایت کرده و نه آن را رد کردند. انجام مطالعات بیش‌تری با کیفیت بالا برای تعیین اینکه کورتیکواستروئیدها در این شرایط موثر هستند یا خیر، مورد نیاز است.
دیس‌پنه (dyspnoea) یک نشانه شایع در سرطان پیشرفته است، و شیوع آن تا 70% بین بیماران در مراحل نهایی زندگی خود دیده می‌شود. علت دیس‌پنه اغلب چند-عاملی است، و ممکن است باعث ناراحتی و دیسترس روانی قابل‌توجهی در بیمار شود. دیس‌پنه اغلب درمان نمی‌شود و کنترل خوب این نشانه در افراد مبتلا به دیس‌پنه نسبت به افراد مبتلا به دیگر نشانه‌های سرطان پیشرفته، مانند درد و حالت تهوع، کمتر به دست می‌آید. مکانیسم دقیق عملکرد کورتیکواستروئیدها در مدیریت دیس‌پنه مشخص نیست، چرا که با وجود ارتباط آنها با دامنه وسیعی از اثرات مضر، معمولا در مراقبت تسکینی برای مدیریت انواعی از اندیکاسیون‌های غیر-اختصاصی، از جمله درد، تهوع، آنورکسی، خستگی و خلق پائین، مورد استفاده قرار می‌گیرند. با توجه به کاربرد گسترده آنها، یافتن شواهدی از اثرات کورتیکواستروئیدها برای مدیریت دیس‌پنه ناشی از سرطان مهم است.
ارزیابی اثرات سیستمیک کورتیکواستروئیدها در مدیریت تنگی نفس (دیس‌پنه) مرتبط با سرطان در بزرگسالان.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture؛ Science Citation Index Web of Science؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی را از زمان تاسیس تا 25 ژانویه 2018 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که شامل بزرگسالان 18 سال و بالاتر بودند. شرکت‌کنندگان مبتلا به دیس‌پنه ناشی از سرطان را وارد کردیم که برای دریافت کورتیکواستروئیدهای سیستمیک (در هر دوزی) به منظور تسکین دیس‌پنه ناشی از سرطان یا هر اندیکاسیون دیگری، در مقایسه با دارونما (placebo)، درمان استاندارد یا جایگزین، تصادفی‌سازی شدند.
پنج نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و سه نویسنده داده‌ها را استخراج کردند. از میانگین و انحراف معیار (standard deviation) برای هر یک از پیامدها استفاده کردیم تا تفاوت میانگین (MD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) گزارش دهیم. خطر سوگیری (bias) و کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. پیامدهای اولیه را یعنی تجربه ادراکی-حسی از دیس‌پنه (شدت دیس‌پنه)، دیسترس احساسی (کیفیت دیس‌پنه) و تاثیر نشانه (بار (burden) دیس‌پنه یا تاثیر آن بر عملکرد بیمار) و پیامدهای ثانویه را یعنی عوارض جانبی جدی، رضایت شرکت‌کنندگان از درمان و خروج شرکت‌کنندگان را از کارآزمایی، استخراج کردیم.
دو مطالعه با حضور 157 شرکت‌کننده (37 شرکت‌کننده در یک مطالعه و 120 نفر در مطالعه دیگر) معیارهای ورود را داشتند، که از این تعداد، 114 بیمار در تجزیه‌و‌تحلیل‌ها وارد شدند. این مطالعات دگزامتازون خوراکی را با دارونما مقایسه کردند، و پس از آن فاز برچسب-باز (open‐label) در یک مطالعه انجام شد. یک مطالعه هفت روز طول کشید، و مدت مطالعه دیگر 15 روز بود.
به دلیل عوامل، دوزها، مقایسه کننده‌ها و معیارهای مختلف پیامد، روش‌های تجویز دارو، مقیاس‌های اندازه‌گیری و نقاط زمانی مختلف، نتوانستیم بسیاری از آنالیزهای از پیش تعیین شده را انجام دهیم. انجام تجزیهوتحلیل زیرگروه بر اساس نوع سرطان، امکان‌پذیر نبود.
پیامدهای اصلی
دو مطالعه (114 شرکت‌کننده) را با داده‌های آنها در هفته اول، به منظور بررسی تغییر در شدت دیس‌پنه/بهبود دیس‌پنه نسبت به وضعیت ابتدایی بیمار، در یک متاآنالیز وارد کردیم. کورتیکواستروئید درمانی با دگزامتازون در مقایسه با دارونما در یک هفته، منجر به MD شدت کمتر دیس‌پنه شد (MD؛ 0.85- دیس‌پنه کمتر (مقیاس 0–10؛ نمره پائین‌تر = تنگی نفس کمتر)؛ 95% CI؛ 1.73- تا 0.03؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هرچند ما به آنها اطمینان نداشتیم، چراکه نتیجه‌های تاثیر مهم کورتیکواستروئیدها بر دیس‌پنه دقت کافی را نداشتند. به علت محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه و عدم دقت، کیفیت شواهد را تا سه سطح از بالا به بسیار پائین کاهش دادیم.
یک مطالعه دیسترس احساسی (کیفیت دیس‌پنه) را اندازه‌گیری کرد و نتایج بین گروه‌ها مشابه بودند (29 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین). کیفیت شواهد را سه بار به دلیل عدم دقت، ناهمگونی، و محدودیت‌های جدی مطالعه کاهش دادیم.
هر دوی این مطالعات تاثیر نشانه (بار دیس‌پنه یا تاثیر بر عملکرد بیمار) را ارزیابی کردند (113 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در یک مطالعه، مشخص نبود که دگزامتازون تاثیری بر دیس‌پنه دارد یا خیر، زیرا نتایج غیر-دقیق بودند. مطالعه دوم بهبودی بیش‌تری را برای نمرات فیزیکی بهزیستی (well-being) در روزهای هشت و 15 در گروه دگزامتازون در مقایسه با گروه کنترل نشان داد، اما هیچ شواهدی دال بر تفاوت در مقیاس‌های اجتماعی/خانوادگی، عاطفی یا کارکردی FACIT وجود نداشت. کیفیت شواهد را سه بار به دلیل عدم دقت، ناهمگونی، و محدودیت‌های جدی مطالعه کاهش دادیم.
پیامدهای ثانویه
به دلیل فقدان معیارهای همگون پیامد و ناهمگونی در گزارش‌دهی، نتوانستیم تجزیهوتحلیل کمّی (quantitative) را برای هر کدام از پیامدهای ثانویه انجام دهیم. در هر دو مطالعه، فراوانی عوارض جانبی بین گروه‌ها مشابه بود، و کورتیکواستروئیدها عموما به خوبی تحمل شدند. نرخ خروج از مطالعه برای این دو مطالعه 15% و 36% گزارش شد. دلایل خروج از مطالعه شامل از دست رفتن بیمار در دوره پیگیری، امتناع شرکت‌کنندگان یا مراقبین (یا هر دو)، و مرگ ناشی از پیشرفت بیماری بودند. به علت محدودیت‌های جدی مطالعه، ناهمگونی و عدم دقت، کیفیت شواهد را برای این پیامدهای ثانویه تا سه سطح از بالا به بسیار پائین کاهش دادیم.
هیچ مطالعه‌ای رضایت شرکت‌کنندگان را از درمان مورد بررسی قرار نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.