هدف از این بررسی اجمالی مرورها چیست؟
شناسایی و خلاصه کردن تمام شواهد به دست آمده از مرورهای کاکرین درباره مداخلات برای پیشگیری از عفونت محل جراحی (surgical site infections; SSI) که این مداخلات در حالی ارائه شدند که جراحی در حال انجام بود (در طول دوره جراحی).
پیام‌های کلیدی
ما نمی‌توانیم در مورد اثربخشی اکثریت مداخلات حین جراحی در پیشگیری از SSI مطمئن باشیم، زیرا قطعیت شواهد را به طور کلی پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم. در برخی موارد (ذکر شده در زیر)، آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از SSI موثر بودند. شواهد با قطعیت بالا یا متوسط برای تاثیرات نسبی مداخلات حین جراحی بر مرگ‌ومیر وجود ندارد، و هیچ داده‌ای در مورد کیفیت زندگی یا هزینه‌ها موجود نیست. با توجه به این دلایل، ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که این آنتی‌بیوتیک‌ها، که در پیشگیری از SSI موثر هستند، تاثیرات منفی بر مرگ‌ومیر یا کیفیت زندگی داشته باشند. کارآزمایی‌های بزرگ‌تر با روش‌های مناسب برای اندازه‌گیری پیامدهایی که هم برای بیمار و هم برای متخصصان مراقبت سلامت مهم هستند، مورد نیاز هستند.
در این بررسی اجمالی چه موضوعی بررسی شد؟
اگر باکتری حین جراحی وارد برش جراحی شود، می‌تواند به عفونت زخمی به نام SSI منجر شود. SSIها یکی از شایع‌ترین اشکال عفونت‌های مرتبط با مراقبت سلامت هستند، و حدودا 1 بیمار از 20 بیمار جراحی شده در معرض ابتلا به SSI در بیمارستان قرار دارند. SSIها هم‌چنین ممکن است پس از این‌که افراد بیمارستان را ترک کردند، پیشرفت کنند. آنها می‌توانند منجر به تاخیر در بهبود زخم، افزایش طول مدت بستری در بیمارستان، افزایش استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، درد غیر-ضروری و، در موارد شدید مرگ‌ومیر شوند. بنابراین پیشگیری از آنها یک هدف کلیدی برای خدمات سلامت است. بسیاری از مداخلات برای کاهش خطر SSI در افرادی استفاده می‌شوند که جراحی می‌شوند. این مداخلات در سه مرحله می‌توانند ارائه شوند: پیش، حین و پس از جراحی. بنابراین شناسایی مداخلاتی که بتوانند بروز SSIها را کاهش دهند مهم است. این بررسی اجمالی فقط بر مداخلات ارائه شده در طول جراحی تمرکز دارد.
نتایج اصلی این بررسی اجمالی چه هستند؟
در جولای 2017، ما مرورهای کاکرین را یافتیم که شامل مداخلاتی برای پیشگیری از بروز SSIها حین جراحی بودند. در مجموع 32 مرور کاکرین را که توانستند در این بررسی اجمالی وارد شوند، یافتیم. دو مرور داده‌های مرتبطی برای استخراج نداشتند، بنابراین داده‌ها را از 30 مرور با 349 کارآزمایی وارد شده، با مجموع 73,053 شرکت‌کننده استخراج کردیم. مداخلات ارزیابی شده عبارت بودند از استفاده از ماسک‌های یک بار مصرف صورت و دستکش‌های جراحی، استفاده از اکسیژن در طول جراحی، آنتی‌سپتیک برای شستن دست، آماده‌سازی پوست بیمار و تمیز کردن واژن پیش از زایمان سزارین، روش‌های برش جراحی و دوختن پوست و استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از عفونت.
شواهد با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که مداخلات زیر باعث کاهش خطر SSI می‌شوند: (1) آنتی‌بیوتیک‌های تجویز شده به شکل قطره میکروست (drip) پیش از زایمان سزارین در مقایسه با تجویز آن پس از کلامپ کردن بند ناف باعث کاهش خطر SSI می‌شود (شواهد با قطعیت بالا)؛ (2) ارائه آنتی‌بیوتیک‌ها پیش از جراحی در مقایسه با دارونما (placebo) پس از جراحی سرطان پستان خطر SSI را کاهش داد (شواهد با قطعیت بالا)؛ (3) آنتی‌بیوتیک‌های استفاده شده برای پیشگیری از عفونت‌های زخم در مقایسه با عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، احتمالا SSIها را در زایمان سزارین کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط)؛ (4) آنتی‌بیوتیک‌های استفاده شده برای پیشگیری از عفونت‌های زخم در مقایسه با دارونما یا عدم درمان احتمالا خطر ابتلا به SSI را در ترمیم فتق کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط)؛ (5) شان‌های چسب‌دار آغشته به آیوداین اشباع شده، احتمالا در مقایسه با عدم استفاده از شان‌های چسب‌دار تفاوتی در خطر SSI ایجاد نمی‌کند (شواهد با قطعیت متوسط)؛ (6) احتمالا در رابطه با ارائه آنتی‌بیوتیک‌ها در کوتاه-مدت و طولانی‌مدت حین جراحی کولورکتال تفاوتی در خطر SSI وجود ندارد (شواهد با قطعیت متوسط). یک مقایسه نشان داد که شان‌های چسب‌دار در مقایسه با عدم استفاده از شان‌های چسب‌دار خطر ابتلا را به SSI افزایش می‌دهند (شواهد با قطعیت بالا). به طور کلی، ما قطعیت شواهد را برای پیامدهای اولیه (SSIها و مرگ‌ومیر) پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم.
متخصصان بالینی می‌توانند از شواهد خلاصه شده در این بررسی اجمالی استفاده کنند تا بهترین مداخله را برای افرادی که جراحی دارند، وارد کنند. با این حال، بسیاری از مقایسه‌ها با شواهد با قطعیت پائین یا بسیار پائین پشتیبانی می‌شوند و بنابراین به شواهد بیشتری برای حمایت از تصمیم‌گیری‌های آینده نیاز است. این بررسی اجمالی هم‌چنین می‌تواند توسط سیاست‌گذاران در توسعه پروتکل ها یا دستورالعمل‌های محلی و منطقه‌ای مورد استفاده قرار گیرد و می‌تواند شکاف‌های دانش را در پژوهش‌های آینده نشان دهد.
این بررسی اجمالی تا چه زمانی به‌روز است؟
ما مرورهایی را که تا جولای 2017 منتشر شدند، جست‌وجو کردیم. از 32 مرور وارد شده در این بررسی اجمالی، 13 مرور در سه سال گذشته به روز نشده‌اند.
این بررسی اجمالی به روز شده‌ترین شواهد مربوط به استفاده از درمان‌های حین جراحی را برای پیشگیری از SSI به دست آمده از تمام مرورهای منتشر شده موجود در کاکرین ارائه می‌دهد. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد برخی از مداخلات در کاهش خطر SSI در افراد تحت جراحی مفید هستند، مانند آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی برای زایمان سزارین و ترمیم فتق، و هم‌چنین زمان‌بندی تجویز پروفیلاکتیک آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی پیش از زایمان سزارین. هم‌چنین شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد شان‌های چسب‌دار باعث افزایش خطر SSI می‌شوند. شواهد مربوط به بسیاری از گزینه‌های درمانی دیگر عمدتا دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین هستند و داده‌های مربوط به کیفیت زندگی یا هزینه-اثربخشی گزارش نشده بود. کارآزمایی‌های آینده باید تاثیرات نسبی برخی از درمان‌ها را بررسی کنند. این مطالعات باید بر افزایش تعداد شرکت‌کنندگان، با استفاده از متدولوژی قوی و زمان کافی برای ارزیابی کافی SSI تمرکز کنند. هم‌چنین، ارزیابی پیامدهای دیگر مانند مرگ‌ومیر ممکن است به عنوان بخشی از پیگیری آینده‌نگر غیر-تجربی افراد مبتلا به SSI با شدت‌های مختلف مورد بررسی قرار گیرد، بنابراین خطر مرگ‌ومیر در زیر-گروه‌های مختلف می‌تواند بهتر درک شود.
نرخ عفونت محل جراحی (surgical site infection; SSI) در یک ماه پس از جراحی از 1% تا 5% متغیر است. با توجه به تعداد زیادی از پروسیجرهای جراحی که سالانه استفاده می‌شوند، هزینه‌های این SSIها می‌تواند از لحاظ مالی و اجتماعی قابل توجه باشند. بسیاری از مداخلات با هدف کاهش خطر SSIها در افراد تحت جراحی مورد استفاده قرار می‌گیرند. این مداخلات می‌تواند به طور گسترده در سه مرحله ارائه شوند: پیش از جراحی، حین جراحی و پس از جراحی. مداخلات حین جراحی عمدتا بر ضد-عفونی کردن پوست با استفاده از صابون و آنتی‌سپتیک‌ها؛ استفاده از موانع برای پیشگیری از ورود میکرو‌ارگانیسم‌ها به داخل برش‌ها یا شکاف‌ها؛ و بهینه‌سازی عملکرد بدن خود بیمار برای ارتقای بهترین ریکاوری متمرکز هستند. هر دو روش ضد-عفونی کردن و ایجاد مانع می‌تواند افراد تحت جراحی و کارکنان بخش جراحی را مورد هدف قرار دهند. هدف مداخلات دیگری که بر پیشگیری از SSI متمرکز بودند، ممکن بود محیط جراحی باشد و شامل روش‌های theatre cleansing و رویکردهایی برای مدیریت theatre traffic باشد.
ارائه یک بررسی اجمالی مرورهای کاکرین در مورد اثربخشی و ایمنی مداخلات، ارائه حین دوره جراحی، با هدف پیشگیری از SSIها بین تمام جمعیت‌های تحت جراحی در operating theatre.
مرورهای سیستماتیک منتشر شده در کاکرین که اثربخشی مداخلات ارائه شده حین دوره جراحی را برای پیشگیری از SSI گزارش کردند، برای ورود به این بررسی اجمالی واجد شرایط بودند. ثبت پروتکل‌ها و عناوین کاکرین را نیز برای ورود به بررسی اجمالی در آینده شناسایی کردیم. کتابخانه کاکرین را در 01 جولای 2017 جست‌وجو کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربا‌لگری کردند و استخراج داده‌ها و ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» و قطعیت را به عهده گرفتند. از ابزار ROBIS (خطر سوگیری در مرورهای سیستماتیک) برای ارزیابی کیفیت مرورهای وارد شده استفاده، و از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم. ویژگی‌های مرورهای وارد شده را به صورت متن و جداول اضافی خلاصه کردیم.
32 مرور کاکرین را در این بررسی اجمالی وارد کردیم: 30 مرور را در معرض خطر پائین سوگیری و دو مرور را در معرض خطر نامشخص سوگیری قضاوت کردیم. سیزده مرور در سه سال گذشته به روز نشده بودند. دو مرور داده‌های مرتبطی برای استخراج نداشتند. ما داده‌ها را از 30 مرور با 349 کارآزمایی وارد شده، شامل 73,053 شرکت‌کننده استخراج کردیم. مداخلات ارزیابی شده عبارت بودند از: دستکش، استفاده از ماسک‌های صورت یک‌بار مصرف، پروتکل‌های اکسیژن‌رسانی به بیمار، استفاده از آنتی‌سپتیک‌های پوست برای شستشوی دست و آماده‌سازی پوست بیمار، آماده‌سازی واژینال، سیلانت‌های میکروبی، روش‌های برش جراحی، آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی و روش‌های دوختن پوست. به طور کلی، قطعیت شواهد مربوط به پیامدها بر اساس GRADE پائین یا بسیار پائین بود. از 77 مقایسه ارائه کننده شواهد مربوط به پیامد SSI، تعداد هفت مقایسه شواهد با قطعیت بالا یا متوسط، 39 مقایسه شواهد با قطعیت پائین و 31 مقایسه شواهد با قطعیت بسیار پائین ارائه کردند. از نه مقایسه که شواهد مربوط به پیامد مرگ‌ومیر را ارائه کردند، پنج مقایسه شواهد با قطعیت پائین و چهار مقایسه شواهد با قطعیت بسیار پائین ارائه کردند.
شواهد با قطعیت بالا یا متوسط مربوط به پیامدهای زیر در مداخلات حین جراحی وجود دارد: (1) تجویز پروفیلاکتیک آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی پیش از زایمان سزارین در مقایسه با تجویز پس از کلامپ کردن بند ناف باعث کاهش خطر SSI می‌شود (10 کارآزمایی، 5041 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 0.81؛ شواهد با قطعیت بالا - ارزیابی شده توسط نویسندگان مرور). (2) آنتی‌بیوتیک‌های پیش از جراحی در مقایسه با دارونما (placebo) پس از جراحی سرطان پستان خطر SSI را کاهش می‌دهند (6 کارآزمایی، 1708 شرکت‌کننده؛ RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.98؛ شواهد با قطعیت بالا - ارزیابی شده توسط نویسندگان بررسی اجمالی). (3) آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی در مقایسه با عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، احتمالا خطر SSI را در زایمان سزارین کاهش می‌دهد (82 کارآزمایی مرتبط، 14,407 شرکت‌کننده؛ RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.46؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ به دلیل خطر سوگیری یک درجه کاهش یافت - ارزیابی شده توسط نویسندگان مرور). (4) تجویز آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، احتمالا خطر SSI را در ترمیم فتق کاهش می‌دهد (17 کارآزمایی، 7843 شرکت‌کننده؛ RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.84؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ به دلیل خطر سوگیری یک درجه کاهش یافت - ارزیابی شده توسط نویسندگان بررسی اجمالی)؛ (5) در حال حاضر تفاوت واضحی در خطر SSI بین شان‌های چسب‌دار (adhesive drape) آغشته به آیوداین اشباع شده، در مقایسه با عدم از استفاده از شان‌های چسب‌دار وجود ندارد (2 کارآزمایی، 1113 شرکت‌کننده؛ RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.60؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ به دلیل عدم دقت یک درجه کاهش یافت - ارزیابی شده توسط نویسندگان مرور)؛ (6) در حال حاضر از نظر خطر SSI تفاوت واضحی بین دوره کوتاه-مدت در مقایسه با دوره طولانی‌مدت استفاده از آنتی‌بیوتیک در جراحی کولورکتال وجود ندارد (7 کارآزمایی، 1484 شرکت‌کننده؛ RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.40؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ به دلیل عدم دقت یک درجه کاهش یافت - ارزیابی شده توسط نویسندگان بررسی اجمالی). فقط یک مقایسه تاثیرات منفی مرتبط با مداخله را نشان داد: شان‌های چسب‌دار خطر ابتلا را به SSI در مقایسه با عدم استفاده از شان‌های چسب‌دار افزایش می‌دهند (5 کارآزمایی، 3082 شرکت‌کننده؛ RR: 1.23؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.48؛ شواهد با قطعیت بالا – ارزیابی شده توسط نویسندگان مرور).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.