پیشینه
سندروم داون (Down's syndrome) (که با عنوان داونز (Down's) یا تریزومی 21 (Trisomy 21) نیز شناخته می‌شود) یک اختلال ژنتیکی غیر-قابل درمان است که منجر به ایجاد مشکلات قابل توجهی در جسم و روان و ناتوانی می‌شود. با وجود این، تنوع وسیعی در چگونگی تاثیرگذاری داون روی افراد وجود دارد. برخی افراد به شدت تحت تاثیر این اختلال قرار می‌گیرند، در حالی که دیگران مشکلات خفیف‌تری داشته و می‌توانند تقریبا به زندگی عادی خود ادامه دهند. هیچ راهی برای پیش‌بینی شدت تاثیرپذیری یک نوزاد از این اختلال وجود ندارد.
برای کمک در تصمیم‌گیری، به والدینی که در انتظار تولد فرزند هستند، این حق انتخاب داده می‌شود که در طول دوره بارداری از نظر ابتلا به سندروم داون تست شوند. در صورتی که مادری نوزاد مبتلا به سندروم داون داشته باشد، آنگاه باید درباره پایان دادن به بارداری یا ادامه آن تصمیم گرفته شود. این اطلاعات برای والدین فرصتی فراهم می‌کند که برای زندگی با یک فرزند مبتلا به سندروم داون برنامه‌ریزی کنند.
دقیق‌ترین تست‌ها برای سندروم داون را، تست مایع اطراف نوزاد (آمنیوسنتز (amniocentesis)) یا بخشی از بافت جفت (نمونه‌برداری از پرزهای جفتی (chorionic villus sampling (CVS))) برای شناسایی کروموزوم‌های غیر-عادی (abnormal chromosomes) مرتبط با سندروم داون دربرمی‌گیرد. هر دوی این تست‌ها مستلزم فرو بردن سوزن به داخل شکم مادر بوده و گفته می‌شود که خطر سقط جنین (miscarriage) را افزایش می‌دهند. بنابراین، این تست‌ها ممکن است برای تمام زنان باردار مناسب نباشد. در مقابل، تست‌هایی که مارکرهای (markers) موجود در خون یا ادرار مادر یا روی اسکن‌های اولتراسوند (ultrasound scans) نوزاد را اندازه‌گیری می‌کنند، برای غربالگری استفاده می‌شوند. این تست‌های غربالگری ایده‌آل نیستند، از آنجایی که می‌توانند مواردی از ابتلا به سندروم داون را به درستی تشخیص نداده و هم‌چنین نتایج تست «پرخطر» را به تعدادی از مادرانی که نوزاد آنها تحت تاثیر سندروم داون قرار ندارند، ارائه دهد. بنابراین، بارداری‌هایی که بعد از استفاده از این تست‌های غربالگری، خطر ابتلا در آنها بالا شناخته می‌شوند، برای تایید تشخیص سندروم داون، به انجام تست‌های بیشتر با استفاده از آمنیوسنتز (از هفته 15 بارداری) یا CVS (از هفته 10+0 تا 13+6 بارداری) نیاز پیدا می‌کنند.
آنچه ما انجام دادیم
هدف از این مرور جست‌وجوی آن دسته از تست‌های غربالگری اولتراسوند سه ماهه اول، با یا بدون تست‌های سرم سه ماهه اول بود که در طول 14 هفته اول بارداری به اجرا درآمده و دارای بالاترین دقت در پیش‌بینی خطر بارداری سندروم داون هستند. ما 11 مارکر اولتراسوند متفاوت و 12 مارکر سرم متفاوت را که می‌توانستند به تنهایی، در نسبت‌ها یا به صورت ترکیبی پیش از هفته 14 بارداری، مورد استفاده قرار گرفته و بنابراین 60 تست غربالگری برای سندروم داون ایجاد کنند، بررسی کردیم. 126 مطالعه را شامل 1,604,040 نوزاد (شامل 8454 نوزاد مبتلا به سندروم داون) به دست آوردیم.
آنچه که ما به دست آوردیم
برای 14 هفته اول بارداری، شواهد، از استفاده از تست‌های اولتراسوند سه ماهه اول به صورت ترکیبی با دو مارکر سرم (خون)، به ویژه پروتئین پلاسمایی A مرتبط با بارداری (pregnancy-associated plasma protein A; PAPP-A) و زیر-واحد بتای آزاد گونادوتروپین جفتی انسانی (free beta human chorionic gonadotrophin; ßhCG) و سن مادر باردار، برای غربالگری سندروم داون، حمایت می‌کند. در مجموع، این تست‌ها به خودی‌خود بهتر از مارکرهای اولتراسوند هستند. آنها نه مورد از 10 بارداری سندروم داون را تشخیص می‌دهند. پنج درصد از زنانی که این تست‌ها را انجام می‌دهند، دارای خطر بالا در تست خواهند بود، با این وجود اکثر این بارداری‌ها تحت تاثیر سندروم داون قرار نخواهند گرفت.
سایر اطلاعات مهم قابل بررسی
تست‌های اولتراسوند به خودی‌خود هیچ نوع عوارضی جانبی روی زنان ندارند، و تست‌های خون می‌توانند ناراحتی، کبودی (bruising) و به ندرت عفونت ایجاد کنند. با این حال، برخی از زنانی که نتیجه تست غربالگری آنها نشان دهنده خطر بالایی است و برای آنها آمنیوسنتز یا CVS تجویز می‌شود، در معرض خطر سقط جنینی هستند که مبتلا به سندروم داون نیست. والدین نیاز دارند که در زمان تصمیم‌گیری برای انجام یا عدم انجام آمنیوسنتز یا CVS بعد از مشاهده نتیجه تست غربالگری با خطر بالا، به ارزیابی خطر مذکور بپردازند.
تست استراتژی‌هایی که مارکرهای اولتراسوند را با مارکرهای سرم، به ویژه PAPP-A و free ßhCG و سن مادر باردار، ترکیب می‌کنند به طور معنی‌داری بهتر از تست استراتژی‌هایی هستند که فقط شامل مارکرهای اولتراسوند (با یا بدون سن مادر باردار) به استثنای استخوان بینی می‌شوند. این تست‌ها حدود نه مورد از 10 بارداری سندروم داون برای نرخ ثابت 5% FPR را تشخیص می‌دهند. اگرچه به نظر می‌رسد فقدان استخوان بینی دقت تشخیصی بالایی داشته باشد، فقط پنج مورد از 10 بارداری سندروم داون در نرخ 1% FPR تشخیص داده شده بودند.
سندروم داون (Down's syndrome) زمانی اتفاق می‌افتد که فردی به جای دو کپی، سه کپی از کوروموزوم 21 داشته باشد، یا ناحیه خاصی از کوروموزوم 21 منجر به بروز سندروم داون می‌شود. این اختلال شایع‌ترین علت مادرزادی (congenital cause) کم‌توانی ذهنی (mental disability) است و هم‌چنین منجر به بروز مشکلات ساختاری و متابولیکی فراوانی می‌شود. این اختلال می‌تواند زندگی فرد را تهدید کرده یا آسیب‌های قابل توجهی را به دنبال داشته باشد، اگرچه برخی از افراد فقط دچار مشکلات خفیفی شده و می‌توانند زندگی نسبتا عادی داشته باشند. داشتن یک کودک مبتلا به سندروم داون احتمالا تاثیر قابل توجهی بر زندگی خانواده دارد.
غربالگری غیر-تهاجمی بر مبنای تجزیهوتحلیل بیوشیمیایی سرم (serum) یا ادرار مادر باردار، یا اسکن‌های اولتراسوند جنین (fetal ultrasound measurements)، امکان تخمین خطر اثرپذیری بارداری از این اختلال را فراهم کرده و اطلاعات لازم را برای هدایت تصمیمات درباره تست‌های تعیین کننده ارائه می‌کند.
پیش از توافق روی تست‌های غربالگری، نیاز است که والدین به طور کامل از خطرات، مزایا و عواقب احتمالی چنین تستی آگاه شوند. که عبارتند از انتخاب‌های بعدی برای تست‌های بیشتری که آنها ممکن است پیش رو داشته باشند، و عواقب مربوط به هر دو حالت تست غربالگری مثبت کاذب (false positive) و منفی کاذب (false negative) (یعنی تست تشخیصی تهاجمی و احتمال اینکه یک جنین سقط شده (miscarried fetus) ممکن است به لحاظ کوروموزومی نرمال باشد). تصمیماتی که ممکن است پیش روی والدین در انتظار فرزند (expectant parents) قرار گیرند، به صورت اجتناب‌ناپذیری منجر به ایجاد سطح بالایی از اضطراب در تمامی مراحل فرآیند غربالگری شده و پیامدهای غربالگری می‌تواند موربیدیتی جسمی و روانی قابل ملاحظه‌ای به دنبال داشته باشند. هیچ یک از تست‌های غربالگری نمی‌توانند شدت مشکلاتی را که فرد مبتلا به سندروم داون ممکن است با آن مواجه شود، پیش‌بینی کنند.
تخمین و مقایسه دقت مارکرهای اولتراسوند سه ماهه اول به تنهایی، و به صورت ترکیبی با تست‌های سرم سه ماهه اول برای تشخیص سندروم داون.
ما به صورت گسترده‌ای در منابع علمی شامل MEDLINE (از 1980 تا 25 آگوست 2011)؛ Embase (از 1980 تا 25 آگوست 2011)؛ BIOSIS via EDINA (از 1985 تا 25 آگوست 2011)؛ CINAHL via OVID (از 1982 تا 25 آگوست 2011) و بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (کتابخانه کاکرین 2011، شماره 7) به جست‌وجو پرداختیم. برای دستیابی به مطالعاتی که به طور بالقوه مرتبط با موضوع مطالعه بودند، فهرست منابع و مقالات مروری منتشر شده را بررسی کردیم.
مطالعاتی که به ارزیابی تست‌های غربالگری اولتراسوند سه ماهه اول به تنهایی، یا به صورت ترکیبی با تست‌های سرم سه ماهه اول (تا هفته 14 بارداری) برای تشخیص سندروم داون، در مقایسه با یک استاندارد مرجع به صورت تایید کوروموزومی یا بررسی میکروسکوپیک پس از زایمان پرداخته بودند.
استخراج داده‌ها به صورت نتایج مثبت/منفی تست برای بارداری‌های سندروم داون و غیر-سندروم داون، امکان تخمین نرخ‌های تشخیص (حساسیت) و نرخ‌های مثبت کاذب (ویژگی-1) را فراهم کرد. ارزیابی کیفیت را بر اساس معیار QUADAS انجام دادیم. از روش‌های متاآنالیز خلاصه سلسله مراتبی ROC؛ (hierarchical summary ROC meta-analytical methods) برای تجزیهوتحلیل عملکرد تست و مقایسه دقت تست استفاده کردیم. تجزیهوتحلیل مطالعات، امکان مقایسه مستقیم بین تست‌ها را فراهم کرد. اثر سن مادر باردار را روی عملکرد تست در تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیر-گروه بررسی کردیم.
126 مطالعه (شامل 152 نشریه) را با 1,604,040 نوزاد (شامل 8454 مورد مبتلا به سندروم داون) وارد مرور کردیم. مطالعات به طور کلی از کیفیت بالایی برخوردار بودند؛ اگرچه تایید افتراقی به دنبال تست تهاجمی فقط میان بارداری‌های پرخطر شایع بود. شصت ترکیب مختلف از تست‌ها مورد ارزیابی قرار گرفتند که از ترکیبی از 11 مارکر اولتراسوند متفاوت (اسکن پشت گردنی (nuchal translucency; NT)، استخوان بینی (nasal bone)، داپلر مجرای وریدی (ductus venosus Doppler)، طول استخوان فک بالا (maxillary bone length)، ضربان قلب جنین (fetal heart rate)، شریان سابکلاوین راست (aberrant right subclavian artery)، زاویه فرانتوماگزیلاری صورت (frontomaxillary facial angle)، وجود شکاف در دریچه میترال (presence of mitral gap)، برگشت خون از دریچه تریکوسپید (tricuspid regurgitation)، جریان خون تریکوسپید و زاویه ایلیاک 90 درجه (iliac angle 90 degrees)، 12 تست سرم (inhibin A، آلفا-فتوپروتئین (alpha-fetoprotein; AFP)، زیر-واحد بتای آزاد گونادوتروپین جفتی انسانی (free beta human chorionic gonadotrophin; ßhCG)، توتال گونادوتروپین جفتی انسانی (HCG)، پروتئین پلاسمایی A مرتبط با بارداری (pregnancy-associated plasma protein A; PAPP-A)، استریول کنژوگه نشده (unconjugated oestriol; uE3)، دیس‌اینتگرین (disintegrin) و متالوپروتئاز 12 (metalloprotease 12)، فاکتور رشد جفت (placental growth factor; PlGF)، هورمون رشد جفت (PGH)، آنتی‌ژن تروفوبلاست تهاجمی (invasive trophoblast antigen; ITA)، (معادل HCG هیپرگلیکوزیله شده (hyperglycosylated HCG)، پروتئین متصل شونده به هورمون رشد (growth hormone binding protein; GHBP) و پروتئین 13 جفتی (placental protein 13; PP13))؛ و سن مادر باردار تشکیل شده بودند. پرتکرارترین مارکرهای سرم ارزیابی شده به صورت ترکیبی با مارکرهای اولتراسوند عبارت بودند از PAPP-A و free ßhCG.
مقایسه 10 مورد از پرتکرارترین تست استراتژی‌های ارزیابی شده نشان داد که تست استراتژی ترکیبی NT؛ PAPP-A؛ free ßhCG و سن مادر باردار، به طور معنی‌داری دارای عملکردی فراتر از مارکرهای اولتراسوند به تنهایی (با یا بدون سن مادر باردار) به استثنای استخوان بینی است، به طوری که از هر 10 بارداری سندروم داون در نرخ مثبت کاذب (false positive rate; FPR) 5%، نه مورد تشخیص داده می‌شوند. در هر دو نوع مقایسه‌های مستقیم و غیر-مستقیم، تست استراتژی ترکیبی NT؛ PAPP-A؛ free ßhCG و سن مادر باردار نسبت به تست استراتژی NT و سن مادر باردار (P < 0.0001) دارای دقت تشخیصی بالاتری بود. بر مبنای مقایسه غیر-مستقیم تمامی مطالعات در دسترس از نظر این دو تست، حساسیت تخمینی (95% فاصله اطمینان) در FPR 5% برای ترکیب NT؛ PAPP-A؛ free ßhCG و سن مادر باردار (69 مطالعه؛ 1,173,853 نوزاد شامل 6010 بارداری سندروم داون) 87% (86 تا 89) و برای تست استراتژی NT و سن مادر باردار (50 مطالعه؛ 530,874 نوزاد شامل 2701 بارداری سندروم داون) 71% (66 تا 75) بود. ترکیب NT با سایر مارکرهای اولتراسوند، PAPP-A و free ßhCG در یک یا دو مطالعه ارزیابی شده بودند و حساسیت‌ها بیش از 90% و ویژگی بیش از 95% محاسبه شده بودند.
جمعیت‌های پرخطر (این جمعیت‌ها عمدتا به دلیل سن بالای مادر باردار، 35 سال یا بالاتر، یا بارداری‌های قبلی با سابقه سندروم داون، پیش از اجرای غربالگری تعریف شده بودند) در مقایسه با جمعیت‌های تحت غربالگری روتین در نرخ 5% FPR نرخ‌های تشخیص کمتری نشان دادند. احتمال توصیه انجام تست تهاجمی برای تایید نتایج غربالگری منفی به زنانی که در گروه بالای 35 سال سقط جنین داشتند بیشتر بود، در حالی که معمولا انجام تست تهاجمی برای نتیجه غربالگری منفی به زنان کمتر از 35 سال توصیه نشده بود. بنابراین از دست دادن بارداری در زنان زیر 35 سال منجر به عدم اطمینان‌بخش بودن نتایج غربالگری می‌شود، به طور بالقوه بخشی از بارداری‌های آسیب دیده را از دست می‌دهد و حساسیت تست را تحت تاثیر قرار می‌دهد. بالعکس، در پنج مطالعه نرخ‌های تشخیص و نرخ‌های مثبت کاذب برای تست استراتژی NT؛ PAPP-A؛ free ßhCG و سن مادر باردار با سن مادر باردار افزایش یافته بودند، و داده‌ها را به صورت جداگانه برای زیر-گروه زنان 35 ساله یا بیشتر ارائه کرده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.