حرف آخر
ما در مورد اینکه آیا NSAIDها منجر به تسکین دردهای مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان می‌شوند، نامطمئن هستیم.
پیشینه
کودکان ممکن است دچار درد مزمن یا عود کننده مرتبط با بیماری‌های ژنتیکی، آسیب به عصب، درد عضلانی یا استخوانی، درد معده، یا ناشی از دلایل ناشناخته شوند. درد مزمن دردی است که سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد و معمولا با تغییرات در شیوه زندگی و توانایی‌های عملکردی، و همچنین نشانه‌ها و علائم افسردگی و اضطراب همراه است.
داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی برای درمان درد یا کاهش تب، و معمولا در کودکان استفاده می‌شوند. آنها شامل داروهای بدون نیاز به نسخه از جمله ایبوپروفن، آسپرین، و ناپروکسن، و همچنین داروهایی هستند که فقط با نسخه ارائه می‌شوند. NSAIDها در حال حاضر برای استفاده در کشورهای غربی مجوز دارند، اما برای نوزادان زیر سه ماه مورد تایید نیستند. عوارض جانبی کلیدی NSAIDها عبارتند از نارسایی کلیه و مشکلات معده. سایر عوارض جانبی شایع در کودکان عبارت هستند از اسهال، سردرد، حالت تهوع، یبوست، راش، سرگیجه، نفخ شکمی، درد معده، و سوء هاضمه.
ویژگی‌های مطالعه
در سپتامبر 2016، ما به جست‌وجوی کارآزمایی‌های بالینی پرداختیم که در آنها از NSAIDها برای درمان دردهای مزمن استفاده شده بود. ما 7 کارآزمایی (با مجموع 1074 شرکت‌کننده، سن 2 تا 18 سال) را درباره پلی‌آرتریت نوجوانان (juvenile polyarthritis) مزمن یا آرتریت روماتوئید نوجوانان (juvenile rheumatoid arthritis) مزمن یافتیم که بیش از 3 ماه طول کشیده بودند.
نتایج کلیدی
مطالعات، مقایسه‌های مختلف آسپرین، سلكوكسيب، فنوپروفن، ایبوپروفن، ایندومتاسین، كتوپروفن، ملوکسیکام، ناپروکسن، و روفکوکسیب را بررسی کردند. هیچ مطالعه‌ای NSAIDها را با دارونما (placebo) مقایسه نکرد. ما نتوانستیم این داروها، یا نتایج درد را مقایسه کنیم زیرا این مطالعات تمام انواع مختلف NSAIDها را مورد بررسی قرار دادند.
عوارض جانبی شایع بود، به طوری که مشکلات با آسپرین (85 شرکت‌کننده از 202 شرکت‌کننده)، فنوپروفن (28 شرکت‌کننده از 49 شرکت‌کننده)، ایبوپروفن (40 شرکت‌کننده از 45 شرکت‌کننده)، ایندومتاسین (9 شرکت‌کننده از 30 شرکت‌کننده)، کتوپروفن (9 شرکت‌کننده از 30 شرکت‌کننده)، ملوکسیکام (18 شرکت‌کننده از 47 شرکت‌کننده)، ناپروکسن (44 شرکت‌کننده از 202 شرکت‌کننده) و روفکوکسیب (47 شرکت‌کننده از 209 شرکت‌کننده) توسط کودکان گزارش شد.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد به‌دست آمده را از مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پایین، پایین، متوسط، یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پایین به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم.
به‌طور کلی، کیفیت شواهد به دلیل فقدان داده‌ها و وجود مشکلاتی در رابطه با انجام برخی از مطالعات، پایین یا بسیار پایین بودند.
ما فقط تعداد کمی از مطالعات را با داده‌های ناکافی برای تجزیهوتحلیل شناسایی کردیم.
از آنجایی که ما نتوانستیم متاآنالیز را انجام دهیم، نمی‌توانیم در مورد اثربخشی یا آسیب ناشی از استفاده ازNSAIDها برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان اظهارنظر کنیم. به همین ترتیب، ما نمی‌توانیم در مورد پیامدهای ثانویه باقی‌مانده خود نظر بدهیم: درک کلی مراقب از تغییر؛ نیاز به ضد درد نجات‌بخش؛ مدت زمان و کیفیت خواب؛ پذیرش درمان؛ عملکرد فیزیکی؛ و کیفیت زندگی.
ما بر اساس کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده درباره بزرگسالان می‌دانیم که برخی ازNSAIDها، مانند ایبوپروفن، ناپروکسن، و آسپرین می‌توانند در برخی از شرایط درد مزمن موثر باشند.
درد یک ویژگی مشترک دوران کودکی و نوجوانی در سراسر دنیا است، و برای بسیاری از جوانان این درد مزمن است. دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت برای درمان‌های دارویی دردهای پایدار کودکان تایید می‌کنند که درد در کودکان، یک نگرانی عمده سلامت عمومی است که در اکثر نقاط جهان از اهمیت زیادی برخوردار است. در حالی که در گذشته وجود درد شدیدا رد می‌شد و اغلب درمان نشده باقی می‌ماند، دیدگاه‌های مربوط به درد کودکان با گذشت زمان تغییر کرده و در حال حاضر، تسکین درد مهم تلقی می‌شود.
ما مجموعه‌ای را از 7 مرور در رابطه با درد مزمن غیرسرطانی و درد سرطانی (با توجه به داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدصرع، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، اوپیوئیدها، و پاراستامول) برای بررسی شواهد مربوط به استفاده از مداخلات دارویی برای درد کودکان طراحی کردیم.
بیماری مزمن (و درد مرتبط با آن) به عنوان علت اصلی موربیدیتی در دنیای امروز، یک نگرانی عمده سلامت به شمار می‌رود. درد مزمن (دردی که سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد) می‌تواند در جمعیت اطفال در طبقه‌بندی‌های پاتوفیزیولوژیکی مختلف (غیرقابل تشخیص (nociceptive)، نوروپاتیک (neuropathic) یا ایدیوپاتیک (idiopathic)) ناشی از بیماری‌های ژنتیکی، درد ناشی از آسیب به عصب، درد مزمن عضلانی‌اسکلتی، و درد مزمن شکمی، و سایر دلایل ناشناخته به‌وجود بیاید.
داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) برای درمان درد، کاهش تب، و خواص ضدالتهابی آنها استفاده می‌شدند. آنها معمولا برای مدیریت درد کودکان استفاده می‌شوند. استفاده از داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی در حال حاضر در کشورهای غربی مجاز هستند، اما برای نوزادانی که کمتر از سه ماه دارند، تائید نشده‌اند. عوارض جانبی اصلی شامل نارسایی کلیوی و مشکلات دستگاه گوارش است. عوارض جانبی شایع در کودکان شامل اسهال، سردرد، حالت تهوع، یبوست، راش، سرگیجه و درد شکمی است.
ارزیابی اثربخشی ضددردی و عوارض جانبی NSAIDهایی که برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان از تولد تا 17 سالگی در هر محیطی استفاده می‌شوند.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) را از طریق پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین (Cochrane Register of Studies Online)؛ MEDLINE via Ovid، و Embase via Ovid را از آغاز تا 6 سپتامبر 2016 جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی‌شده و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، با یا بدون کورسازی، با هر دوز و هر روش، مربوط به درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان، برای مقایسه هر نوع NSAID با دارونما (placebo) یا مقایسه‌کننده فعال.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی کردند. ما برای استفاده از داده‌های دو حالتی به منظور محاسبه خطر نسبی (risk ratio) و تعداد مورد نیاز درمان برای یک رویداد بیشتر، با استفاده از روش‌های استاندارد، برنامه‌ریزی کردیم. ما GRADE را ارزیابی کرده و سه جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
ما هفت مطالعه را با مجموع 1074 شرکت‌کننده (2 تا 18 ساله) مبتلا به پلی‌آرتریت نوجوانی مزمن (chronic juvenile polyarthritis) یا آرتریت روماتوئید نوجوانی مزمن (chronic juvenile rheumatoid arthritis) وارد کردیم. هر هفت مطالعه، یک NSAID را با یک مقایسه‌کننده فعال مقایسه کردند. هیچکدام از این مطالعات، مربوط به کنترل دارونما نبودند. هیچ کدام از دو مطالعه، همان نوع از NSAID را با نوع دیگر مقایسه نکرد. ما قادر به انجام متاآنالیز (meta-analysis) نبودیم.
خطر سوگیری (bias) متفاوت بود. از نظر تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص، 1 مطالعه در معرض خطر پایین و 6 مطالعه در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشتند. از نظر کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل، 3 مطالعه در معرض خطر پایین و 4 مطالعه در معرض خطر نامشخص تا بالای سوگیری قرار داشتند. از نظر کورسازی ارزیابان پیامد، تمام مطالعات در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشتند. از نظر سوگیری فرسایشی (attrition bias)، 4 مطالعه در معرض خطر پایین و 3 مطالعه در معرض خطر نامشخص قرار داشتند. از نظر سوگیری گزارش‌دهی انتخابی، 4 مطالعه در معرض خطر پایین، 2 مطالعه در معرض خطر نامشخص ، 1 مطالعه در معرض خطر بالا قرار داشتند. از نظر اندازه، 3 مطالعه در معرض خطر نامشخص و 4 مطالعه خط در معرض خطر بالا قرار داشتند. از نظر سایر منابع بالقوه سوگیری، 7 مطالعه در معرض خطر پایین قرار داشتند.
پیامدهای اولیه
سه مطالعه تسکین درد گزارش شده توسط شرکت‌کننده را به میزان 30% یا بیشتر گزارش کردند که تفاوت آماری معنی‌داری را در نمرات درد بین ملوکسیکام (meloxicam) و ناپروکسن (naproxen)، سلکوکسیب (celecoxib) و ناپروکسن، یا رفکوکسیب (rofecoxib) و ناپروکسن نشان ندادند (0.05 < P) (شواهد با کیفیت پایین).
یک مطالعه که تسکین درد گزارش‌شده توسط شرکت‌کننده را به میزان 50% یا بیشتر گزارش کرد، تفاوت آماری معنی‌داری را در نمرات درد بین ملوکسیکام با دوز پایین (0.125 میلی‌گرم/کیلوگرم) و ملوکسیکام با دوز بالا (0.25 میلی‌گرم/کیلوگرم) در مقایسه با ناپروکسن 10 میلی‌گرم/کیلوگرم (0.05 < P) نشان نداد (شواهد -کیفیت پایین).
یک مطالعه درک کلی بیمار را از تغییر (Patient Global Impression of Change) گزارش کرد، و «بهبود بسیار بالایی» را در 85% از شرکت‌کنندگان دریافت کننده ایبوپروفن و 90% از شرکت‌کنندگان دریافت کننده آسپیرین نشان داد (شواهد با کیفیت پایین).
پیامدهای ثانویه
شرکت‌کنندگان یک عارضه جانبی (یک یا بیشتر در هر فرد) مربوط به دارو را گزارش کردند که عبارت بود از: آسپرین (aspirin) 85/202؛ فنوپروفن (fenoprofen) 28/49؛ ایبوپروفن (ibuprofen) 40/45؛ ایندومتاسین (indomethacin) 9/30؛ کتوپروفن (ketoprofen) 9/30؛ ملوکسیکام 18/47؛ ناپروکسن 44/202؛ روفکوکسیب (rofecoxib) 47/209 (هفت مطالعه) (شواهد با کیفیت بسیار پایین).
شرکت‌کنندگان به علت یک عارضه جانبی ناشی از مصرف دارو از مطالعه خارج شدند: آسپرین 16/120؛ سلکوکسیب 10/159؛ فنوپروفن 0/49؛ ایبوپروفن 0/45؛ ایندومتاسین 0/30؛ کتوپروفن 0/30؛ ملوکسیکام 10/147؛ ناپروکسن 17/285؛ و روفکوکسیب 3/209 (هفت مطالعه) (شواهد با کیفیت بسیار پایین).
شرکت‌کنندگانی که دچار یک عارضه جانبی جدی ناشی از مصرف دارو شدند، عبارت بودند از: آسپرین 13/120؛ سلکوکسیب 5/159؛ فنوپروفن 0/79؛ کتوپروفن 0/30؛ ایبوپروفن 4/45؛ ایندومتاسین 0/30؛ ملوکسیکام 11/147؛ ناپروکسن 10/285؛ و روفکوکسیب 0/209 (هفت مطالعه) (شواهد با کیفیت بسیار پایین).
داده‌های بسیار کمی درباره پیامدهای ثانویه باقی‌مانده ما وجود داشت یا داده‌ای وجود نداشت: درک کلی مراقب از تغییر (Carer Global Impression of Change)؛ نیاز به ضددرد نجات‌بخش؛ مدت زمان و کیفیت خواب؛ قابلیت پذیرش درمان؛ عملکرد فیزیکی تعریف شده بر اساس مقیاس‌های معتبر؛ و کیفیت زندگی تعریف شده بر اساس مقیاس‌های معتبر.
کیفیت شواهد
ما پیامدهای با کیفیت پایین را دو بار به دلیل محدودیت‌های جدی مطالعه (خطر سوگیری) و عدم دقت کاهش دادیم. ما پیامدهای با کیفیت بسیار پایین را سه بار به دلیل داده‌های اندک، یا این واقعیت که تعداد عوارض بسیار کمتر از آن بود که بتوان آن را معنی‌دار در نظر گرفت، یا هر دو، کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.