پیشینه
پرتودرمانی (radiotherapy; RT :درمان با اشعه x)، یک درمان ضد-سرطان رایج است که اغلب در درمان سرطان افراد به کار می‌رود، اما می‌تواند به دستگاه گوارش آسیب زده و منجر به عوارض جانبی گوارشی کوتاه‌مدت (حاد) و بلندمدت (مزمن) ناراحت‌کننده شود که ممکن است ماه‌ها یا سال‌ها پس از اتمام پرتودرمانی آغاز شوند. این عوارض جانبی مانند اسهال، فوریت دفع (نیاز اضطراری به دفع مدفوع) و بی‌اختیاری مدفوع (نشت مدفوع از مقعد) می‌تواند به کیفیت زندگی (quality of life; QoL) فرد آسیب بزند. ما این مطالعه مروری را برای اثبات وجود درمانی که بتوان برای افراد تحت پرتودرمانی (RT) لگنی تجویز کرد تا عوارض جانبی گوارشی کاهش یابد، انجام دادیم.
روش‌های جست‌وجو
ما منابع پزشکی را تا 2 نوامبر 2017 جست‌وجو کرده و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به هر درمان (مداخله) پیشگیرانه را برای افراد تحت RT جهت سرطان لگنی (مانند سرطان‌های مثانه، آندومتر، سرویکس، رکتوم و پروستات) انتخاب کردیم. داده‌ها را از RCTهای مشابه برای ارائه یک برآورد خلاصه از تاثیر مداخله و انجام قضاوت درباره میزان اطمینان (قطعیت) نسبت به یافته‌ها با استفاده از روش‌های تثبیت شده (GRADE)، ترکیب کردیم.
نتایج
ما 92 RCT را شامل 44 مداخله متفاوت برای کاهش عوارض جانبی گوارشی مرتبط با RT شناسایی کردیم. آنها شامل روش‌های جدید (تکنیک‌های RT) و سایر جنبه‌های ارائه RT (دوز‌های پائین‌تر RT، حجم‌های مختلف مثانه، ارائه RT صبحگاهی یا عصرگاهی، ژل‌های تزریقی یا بالون‌های وارد شده از راه مقعد (spacers) برای حفاظت از مقعد و گزینه‌های دیگر)، داروها (آمینوسالیسیلات‌ها، آمیفوستین، کورتیکواستروئیدها، فاموتیدین، اوکترئوتاید، منیزیم اکساید، میزوپروستول، سلنیوم، سدیم بوتیرات (sodium butyrate)، اسمکتیت (smectite)، سوکرالفیت، سوپراکسید دیسموتاز (superoxide dismutase)) و مداخلات غیر-دارویی (انواع مختلف رژیم‌های غذایی، گلوتامین، مشاوره، چای سبز و سایر گزینه‌ها) بودند. ما برخی شواهد را یافتیم که نشان می‌دهد مداخلات مشخص، نقشی در کاهش عوارض جانبی گوارشی ایفا نمی‌کنند (به‌ویژه مکمل‌های گلوتامین، شیاف‌های میزوپروستول، منیزیم اکساید خوراکی و اوکترئوتاید تزریقی). با این حال ما شواهد خوب اندکی را حاکی از مفید بودن هریک از گزینه‌ها یافتیم (قطعیت متوسط یا بالا). استثنا‌ها برای این موضوع، شواهد درباره روش‌های RT است که نشان می‌دهد روش‌های RT کانفورمال (نوین) نسبت به روش‌های RT قدیمی‌تر بهتر هستند و شواهدی که نشان می‌دهد براکی‌تراپی واژینال (توپ‌های رادیواکتیو کوچکی که در واژن قرار می‌گیرند) برای سرطان آندومتر اولیه، عوارض گوارشی حاد را در مقایسه با پرتودرمانی خارجی کاهش می‌دهد.
نتیجه‌گیری‌‌ها
روش‌های RT نوین (کانفورمال) در کاهش عوارض جانبی مرتبط با RT مفید هستند. شواهد کافی برای تأیید قوی استفاده از هر داروی تکی یا انتخاب غیر-دارویی یا ابزار/گزینه ارائه RT دیگر برای کاهش عوارض جانبی گوارشی مرتبط با RT وجود ندارد. انجام تحقیقات بیشتری با کیفیت بالا مورد نیاز هستند.
شیوه‌های پرتودرمانی کانفورمال نسبت به شیوه‌های پرتودرمانی قدیمی‌تر، پیشرفته هستند. IMRT می‌تواند از نظر سمیت GI، بهتر از 3DCRT باشد، اما شواهد برای تأیید آن نامشخص است. هیچ شواهدی با کیفیت بالا وجود ندارد که استفاده از هر‌کدام از مداخلات پروفیلاکتیک ارزیابی شده دیگر را تأیید کند. با این حال شواهد درباره برخی مداخلات بالقوه نشان می‌دهد که احتمالا نقشی در کاهش سمیت GI مرتبط با RT ندارند. نیاز به انجام RCTهای بیشتری برای مداخلات با شواهد محدود که بیانگر منافع بالقوه هستند، وجود دارد.
تعداد رو به افزایشی از افراد از سرطان نجات می‌یابند؛ اما نسبت قابل‌توجهی در نتیجه پرتودرمانی (radiotherapy; RT) دچار عوارض جانبی گوارشی می‌شوند که به کیفیت زندگی (quality of life; QoL) آنها آسیب می‌رساند.
تعیین اینکه کدام یک از مداخلات پروفیلاکتیک (prophylactic)، بروز، شدت یا هر دو را در عوارض جانبی گوارشی میان بزرگسالانی که برای درمان سرطان‌های لگنی اولیه پرتودرمانی دریافت می‌کنند، کاهش می‌دهند.
ما جست‌وجوهای CENTRAL؛ MEDLUNE و Embase را در سپتامبر 2016 انجام داده و آنها را در 2 نوامبر 2017 به‌روزرسانی کردیم. همچنین مراکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را انتخاب کردیم که مربوط به مداخلات پیشگیرانه از عوارض جانبی گوارشی پرتودرمانی لگنی بین بزرگسالانی بودند که برای درمان سرطان‌های لگنی اولیه پرتودرمانی دریافت می‌کنند، شامل روش‌های پرتودرمانی، سایر جنبه‌های ارائه پرتودرمانی، مداخلات دارویی و مداخلات غیر-دارویی. مطالعات نیازمند حجم نمونه 20 شرکت‌کننده یا بیشتر و ارزیابی پیامدهای سمیت گوارشی بودند. ما مطالعاتی را حذف کردیم که فقط پارامترهای دوزیمتری (dosimetric) را ارزیابی کرده بودند. همچنین کارآزمایی‌های مداخلات را برای درمان نشانه‌های گوارشی حاد، کارآزمایی‌ها با برنامه‌های تقسیم‌بندی شده (fractionation) و تشدید دوز تغییر یافته و کارآزمایی‌های رژیم‌های پرتودرمانی پیش از جراحی را در مقابل پس از جراحی برای محدود کردن قلمرو وسیع این مرور، حذف کردیم.
از متدولوژی استاندارد کاکرین استفاده کردیم. از مدل آماری اثرات ثابت برای همه متاآنالیزها و سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای رده‌بندی قطعیت شواهد بهره بردیم.
ما 92 RCT را شامل بیش از 10,000 مرد و زن تحت پرتودرمانی لگنی انتخاب کردیم. کارآزمایی‌ها شامل 44 مداخله متفاوت، از جمله روش‌های پرتودرمانی (11 کارآزمایی، 4 مداخله/مقایسه)، سایر جنبه‌های ارائه پرتودرمانی (14 کارآزمایی، 10 مداخله)، مداخلات دارویی (38 کارآزمایی، 16 مداخله) و مداخلات غیر-دارویی (29 کارآزمایی، 13 مداخله) بودند. اغلب مطالعات (79/92) دارای محدودیت‌های طراحی بودند. سیزده مطالعه دارای خطر سوگیری (bias) پائین، 50 مطالعه دارای خطر سوگیری نامشخص و 29 مطالعه دارای خطر سوگیری بالا بودند. یافته‌های اصلی شامل این موارد هستند:
تکنیک‌های پرتودرمانی: پرتودرمانی با تغییر شدت پرتو (Intensity-modulated radiotherapy; IMRT) در مقابل پرتودرمانی سه-بعدی کانفورمال (3D conformal RT; 3DCRT) می‌تواند سمیت گوارشی درجه 2+ حاد (خطر نسبی (RR): 0.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 0.88؛ شرکت‌کنندگان: 444؛ مطالعات: 4؛ I2 = 77%؛ شواهد با قطعیت پائین) و تأخیری (RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.65؛ شرکت‌کنندگان: 332؛ مطالعات:2 ؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) را کاهش دهد. RT کانفورمال (3DCRT یا IMRT) در برابر RT معمول، سمیت GI درجه 2+ حاد را کاهش می‌دهد (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.82؛ شرکت‌کنندگان: 307؛ مطالعات: 2؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بالا) و احتمالا منجر به سمیت GI درجه 2+ تأخیری کمتر می‌شود (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.09؛ شرکت‌کنندگان: 517؛ مطالعات:3 ؛ I2 = 44%؛ شواهد با قطعیت متوسط). هنگامی که براکی‌تراپی (brachytherapy; BT) به‌جای پرتودرمانی خارجی (external beam radiotherapy; EBRT) در سرطان آندومتر اولیه استفاده شد، شواهد حاکی از کاهش سمیت GI حاد (درجه 2+) بود (RR: 0.02؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.18؛ شرکت‌کنندگان: 423؛ مطالعات: 1؛ شواهد با قطعیت بالا).
جنبه‌های دیگر ارائه پرتودرمانی: احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در سمیت GI حاد درجه 2+ (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.81؛ شرکت‌کنندگان: 211؛ مطالعات:1 ؛ شواهد با قطعیت متوسط) و عدم تفاوت در سمیت GI درجه 2+ تأخیری (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.15 تا 6.97؛ شرکت‌کنندگان: 107؛ مطالعات :1 ؛ شواهد با قطعیت پائین) با کاهش دوز اشعه وجود دارد. ممکن است انجام عصرگاهی RT، سمیت GI حاد (اسهال) درجه 2+ را حین RT در مقایسه با انجام صبحگاهی RT کاهش دهد (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.76؛ شرکت‌کنندگان: 294؛ مطالعات: 2؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). شاید اختلافی در سمیت GI درجه 2+ حاد (RR: 2.22؛ 95% CI؛ 0.62 تا 7.93؛ شرکت‌کنندگان: 110؛ مطالعات: 1) و تأخیری (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.12 تا 1.65؛ شرکت‌کنندگان: 81؛ مطالعات: 1) بین آماده‌سازی حجم مثانه معادل 1080 میلی‌لیتر و 540 میلی‌لیتر وجود نداشته باشد (شواهد با قطعیت پائین). شواهدی با قطعیت پائین درباره بالون و hydrogel spacers نشان می‌دهند که این مداخلات برای RT سرطان پروستات، می‌تواند تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در پیامدهای GI ایجاد کنند.
مداخلات دارویی: شواهد برای هرگونه اثرات مفید از آمینوسالیسیلات‌ها (aminosalicylates)، سوکرالفیت (sucralfate)، آمیفوستین (amifostine)، انماهای کورتیکواستروئید، داروهای متصل شونده به اسیدهای صفراوی (bile acid sequestrants)، فاموتیدین (famotidine) و سلنیوم، دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین هستند. با این حال شواهد در مورد آمینوسالیسیلات‌های خاص (مسالازین (mesalazine)، اولسالازین (olsalazine))، شیاف‌های میزوپروستول (misoprostol)، منیزیم اکساید خوراکی و اوکترئوتاید (octreotide) تزریقی نشان می‌دهد که ممکن است این داروها، علائم GI را مانند اسهال یا خونریزی مقعدی بدتر کنند.
مداخلات غیر-دارویی: شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که ممکن است مکمل‌های پروتئینی (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.74؛ شرکت‌کنندگان: 74؛ مطالعات: 1)، مشاوره غذایی (RR: 0.04؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.60؛ شرکت‌کنندگان: 74؛ مطالعات: 1) و پروبیوتیک‌ها (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.82؛ شرکت‌کنندگان: 923؛ مطالعات: 5؛ I2 = 91%)، اسهال (درجه 2+) مرتبط با RT حاد را کاهش دهند. مشاوره غذایی نیز می‌تواند علائم اسهال را در بلندمدت کاهش دهد (در پنج سال، RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.78؛ شرکت‌کنندگان:61 ؛ مطالعات: 1). شواهدی با قطعیت پائین از یک مطالعه (108 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که یک رژیم غذایی پر از فیبر می‌تواند تأثیری مثبت بر علائم GI (تفاوت میانگین (MD): 6.10؛ 95% CI؛ 1.71 تا 10.49) و کیفیت زندگی (MD: 20.50؛ 95% CI؛ 9.97 تا 31.03) طی یک سال داشته باشد. شواهدی با قطعیت بالا حاکی از آن است که مکمل‌های گلوتامین از اسهال ناشی از RT پیشگیری نمی‌کند. شواهد درباره مداخلات غیر-دارویی گوناگون دیگر مانند قرص‌های چای سبز وجود ندارد.
کیفیت زندگی به‌طور نادر و ناهمگونی میان مطالعات وارد شده گزارش شدند و داده‌های موجود به ندرت برای متاآنالیز کافی بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.