هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور این بود که بفهمیم درمان زخم با فشار منفی (negative pressure wound therapy; NPWT) (یک پانسمان محکم روی زخم که به یک پمپ خلاء که مایع را از زخم بیرون می‌کشد، متصل است) برای درمان زخم‌های باز تروماتیک (آسیب‌هایی مانند گاز گرفتگی حیوانات، زخم‌های ناشی از گلوله یا شکستگی‌هایی که باعث بیرون زدن استخوان از پوست و ایجاد زخم‌های باز می‌شوند) موثر است یا خیر. محققانی در کاکرین برای پاسخ به این سوال تمام مطالعات مرتبط (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) را جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل کرده و هفت مطالعه مرتبط را پیدا کردند.
پیام‌های کلیدی
نمی‌توانیم مطمئن باشیم که NPWT برای درمان زخم‌های تروماتیک موثر است یا خیر. در رابطه با این‌که تفاوت روشنی در نرخ بهبودی در زخم‌های باز ناشی از شکستگی درمان شده با NPWT در مقایسه با مراقبت استاندارد وجود ندارد، اطمینان متوسطی داریم. در مورد این‌که افرادی که با NPWT درمان شدند، دچار عفونت زخم کم‌تری نسبت به کسانی شدند که با مراقبت استاندارد درمان شدند، بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که NPWT یک درمان مقرون به صرفه برای زخم‌های باز ناشی از شکستگی نیست.
چه موضوعی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفته است؟
زخم‌های تروماتیک، شامل بریدگی‌های باز، خراشیدگی‌ها یا زخم‌های شکستگی هستند، که هم پوست و هم بافت‌های زیرین پوست دچار آسیب می‌شوند. این زخم‌ها ممکن است دارای لبه‌های ناهموار بوده و حاوی موادی مانند سنگ‌ریزه یا شیشه باشند. آسیب‌های ناشی از تصادفات جاده‌ای، زخم‌های چاقو و زخم‌های ناشی از گلوله، و گاز گرفتگی حیوانات، انواع شایع زخم‌های تروماتیک هستند.
NPWT درمانی است که به طور گسترده در انواع مختلف زخم‌ها استفاده می‌شود. در NPWT، دستگاهی که مکش خلاء (فشار منفی) را با دقت کنترل می‌کند به یک پانسمان زخم که زخم را پوشش می‌دهد، متصل می‌شود. مایع زخم و بافت از ناحیه درمان شده به داخل یک محفظه (canister) منتقل می‌شود. تصور می‌شود که از این طریق جریان خون افزایش می‌یابد و زخم سریع‌تر بهبود می‌یابد.
ما می‌خواستیم بدانیم که NPWT می‌تواند به زخم‌های باز تروماتیک کمک کند تا سریع‌تر و موثر‌تر بهبود یابند یا خیر. هم‌چنین می‌خواستیم پی‌ببریم افرادی که با NPWT بهبود یافتند، دچار هر نوع عوارض جانبی یا عوارض دیگری، مانند عفونت زخم و درد می‌شوند یا خیر. ما تاثیر NPWT را بر کیفیت زندگی افراد نیز مورد توجه قرار دادیم.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما هفت مطالعه مرتبط را، که از 2008 تا 2017 تاریخ‌گذاری شده بودند، پیدا کردیم که تاثیر قدرت‌های مختلف NPWT را با مراقبت استاندارد از زخم مقایسه می‌کردند. این مطالعات در مجموع شامل 1381 شرکت‌کننده 12 سال و بالاتر بود. جنسیت شرکت‌کنندگان ثبت نشده بود. هیچ یک از مطالعات بیان نکردند که چگونه تامین مالی شدند. یک مطالعه توسط تولید کننده NPWT تامین مالی شد.
تفاوت روشنی در نرخ بهبودی شرکت‌کنندگان با زخم‌های باز شکستگی که با NPWT درمان شدند، در مقایسه با افرادی که مراقبت استاندارد دریافت کردند، وجود ندارد. شواهد با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که NPWT یک درمان مقرون به صرفه برای زخم‌های باز ناشی از شکستگی نیست. در مورد این‌که NPWT ممکن است احتمال ابتلا به عفونت زخم را در مقایسه با مراقبت استاندارد، کاهش دهد یا خیر، نامطمئن هستیم. شواهد روشنی وجود ندارد که نشان دهد NPWT بر تجربه افراد از درد، حوادث جانبی یا تجربه آنها از دریافت درمان تاثیر می‌گذارد.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
مطالعاتی را که تا جون 2018 منتشر شده بودند جست‌وجو کردیم.
شواهد با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که تفاوت روشنی بین NPWT و مراقبت استاندارد از نظر نسبت زخم‌های باز ناشی از شکستگی که ظرف شش هفته بهبود یافته‌اند، وجود ندارد. شواهد با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که NPWT یک درمان مقرون به صرفه برای زخم‌های باز ناشی از شکستگی نیست. شواهد با قطعیت متوسط به این معنی است که تاثیر واقعی احتمالا به تخمین تاثیر نزدیک است، اما این احتمال وجود دارد که اساسا متفاوت باشد. این‌که تفاوتی در خطر ابتلا به عفونت زخم، حوادث جانبی، زمان تا بسته شدن زخم یا جراحی پوششی (coverage surgery)، درد یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بین NPWT و مراقبت استاندارد برای هر نوع زخم باز تروماتیک وجود دارد یا خیر، نامطمئن است.
زخم‌های تروماتیک (زخم‌های ناشی از آسیب) از خراشیدگی‌ها و بریدگی‌ها یا شکاف‌های جزئی پوست، تا زخم‌هایی با آسیب شدید یا از دست دادن بافت، هم‌چنین صدمه به استخوان‌ها و اندام‌های داخلی متغیر هستند. دو نوع کلیدی از زخم‌های تروماتیک که در این مرور در نظر گرفته شد، آنهایی هستند که فقط به بافت نرم آسیب می‌رسانند و نیز آنهایی که یک استخوان شکسته، یعنی، شکستگی‌های باز دارند. در بعضی موارد این زخم‌ها به صورت باز رها شده و از درمان زخم با فشار منفی (negative pressure wound therapy; NPWT) به عنوان یک روش درمانی استفاده می‌شود. این وسیله پزشکی شامل استفاده از یک پانسمان زخم است که از طریق آن فشار منفی اعمال می‌شود و مایع بافت از منطقه به بیرون کشیده می‌شود. هدف از درمان کمک به مدیریت زخم، آماده کردن زخم برای جراحی بعدی، کاهش خطر عفونت و احتمالا کاهش زمان تا بهبودی (با یا بدون مداخلات جراحی) است. هیچ مرور سیستماتیکی برای تعیین اثربخشی NPWT برای زخم‌های تروماتیک وجود ندارد.
تعیین تاثیرات NPWT برای درمان زخم‌های باز تروماتیک در افرادی که در هر سطوح مختلف مراقبتی درمان می‌شوند.
در جون 2018، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (شامل استنادات نمایه نشده در حال انجام و دیگر استنادات نمایه نشده)؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کردیم، و فهرست منابع مطالعات وارد شده مرتبط و نیز مرورها، متاآنالیزها و گزارش‌های فن‌آوری سلامت را برای شناسایی مطالعات بیشتر غربالگری کردیم. هیچ محدودیتی در رابطه با زبان، تاریخ انتشار یا شرایط مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده و منتشر نشده که از NPWT برای درمان زخم‌های باز تروماتیک، شامل شکستگی‌های باز یا زخم‌های بافت نرم استفاده کرده بودند. بهبودی زخم، عفونت زخم و حوادث جانبی پیامدهای اولیه ما بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات واجد شرایط را انتخاب، داده‌ها را استخراج، ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» را به انجام رسانده و قطعیت شواهد را رتبه‌بندی کردند. داده‌ها به صورت جداگانه برای زخم‌های باز ناشی از شکستگی و دیگر زخم‌های باز تروماتیک (بدون استخوان شکسته) ارائه و مورد تجزیه‌وتحلیل قرار گرفتند.
هفت RCT (1377 شرکت‌کننده را به کار گرفتند) معیارهای ورود به این مرور را داشتند. حجم‌های نمونه مطالعه بین 40 و 586 شرکت‌کننده بود. یک مطالعه سه بازو داشت، که همه آنها در این مرور وارد شدند. شش مطالعه NPWT را در فشار 125 میلی‌متر جیوه با مراقبت استاندارد مقایسه کردند: یکی از این مطالعات هیچ داده مرتبط با پیامد را گزارش نکرد. یک مطالعه دیگر NPWT را در فشار 75 میلی‌متر جیوه با مراقبت استاندارد و NPWT را در فشار 125 میلی‌متر جیوه با NPWT در فشار 75 میلی‌متر جیوه مقایسه کرد.
زخم‌های ناشی از شکستگی باز (چهار مطالعه همگی به مقایسه NPWT با فشار 125 میلی‌متر جیوه با مراقبت استاندارد پرداختند)
یک مطالعه (460 شرکت‌کننده) NPWT را در فشار 125 میلی‌متر جیوه با مراقبت استاندارد مقایسه کرد و نسبت‌های زخم‌های بهبود یافته را در هر بازو گزارش کرد. ظرف شش هفته تفاوت روشنی میان گروه‌ها در تعداد شرکت‌کنندگان با زخم باز ناشی از شکستگی بهبود یافته وجود نداشت: خطر نسبی (RR): 1.01؛ (%95 فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.27) شواهد با قطعیت متوسط، به دلیل عدم دقت کاهش یافت.
ما داده‌های مربوط به عفونت زخم را از چهار مطالعه (596 شرکت‌کننده) تجمیع کردیم. زمان پیگیری بین مطالعات متفاوت بود، اما تقریبا 30 روز بود. به طور میانگین، این موضوع که NPWT در فشار 125 میلی‌متر جیوه خطر ابتلا به عفونت زخم را در مقایسه با مراقبت استاندارد کاهش می‌دهد یا خیر، نامطمئن است (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.13؛ I2 = 56%)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، به دلیل خطر سوگیری، ناهمگونی و عدم دقت کاهش یافت.
داده‌های به دست آمده از یک مطالعه نشان می‌دهد که احتمالا تفاوت خاصی در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بین شرکت‌کنندگان تحت درمان با NPWT در فشار 125 میلی‌متر جیوه و کسانی که زخم‌های آنها با مراقبت استاندارد درمان می‌شود، وجود ندارد (تفاوت میانگین (MD) نمرات سودمندی EQ-5D؛ 0.01-؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.06؛ 364 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ نمره خلاصه جزء فیزیکال در ابزار فرم کوتاه 12 سوالی: MD: -0.50؛ 95% CI؛ 4.08- تا 3.08؛ 329 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین به دلیل عدم دقت کاهش یافت.
شواهد با قطعیت متوسط از یک کارآزمایی (460 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که NPWT بعید است درمان به صرفه‌ای از نظر هزینه برای شکستگی‌های باز در انگلستان باشد. به طور میانگین، NPWT گران‌تر بوده و در مقایسه با مراقبت استاندارد، ﺳﺎلﻫﺎی عمر تطبیق داده شده برای ﮐﯿﻔﯿﺖ (quality-adjusted life years; QALYs) اضافی معدودی را به همراه دارد. نسبت هزینه - اثربخشی افزایشی، GBP 267,910 بود و نشان داد که NPWT بعید است که در یک محدوده از آستانه‌های هزینه - به ازای هر QALYs (یا cost-per-QALYs) مقرون به صرفه باشد. ما قطعیت شواهد را به دلیل عدم دقت کاهش دادیم.
دیگر زخم‌های باز تروماتیک (دو مطالعه، یکی به مقایسه NPWT با فشار 125 میلی‌متر جیوه با مراقبت استاندارد پرداخت و یک مطالعه با سه بازو کهNPWT را در فشار 125 میلی‌متر جیوه، با NPWT در فشار 75 میلی‌متر جیوه و مراقبت استاندارد مقایسه کرد)
داده‌های تجمعی از دو مطالعه (509 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که تفاوت خاصی در خطر ابتلا به عفونت زخم در بین زخم‌های باز تروماتیک تحت درمان با NPWT در فشار 125 میلی‌متر جیوه یا مراقبت استاندارد وجود ندارد (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.18)؛ شواهد با قطعیت پائین به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافت.
یک کارآزمایی با 463 شرکت‌کننده، NPWT را در فشار 75 میلی‌متر جیوه با مراقبت استاندارد و با NPWT در 125 میلی‌متر جیوه مقایسه کرد. داده‌های مربوط به عفونت زخم برای هر مقایسه گزارش شدند. این‌که تفاوتی در خطر ابتلا به عفونت زخم بین NPWT با فشار 75 میلی‌متر جیوه و مراقبت استاندارد (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.10؛ 463 شرکت‌کننده) و خطر ابتلا به عفونت بین NPWT با فشار 75 میلی‌متر جیوه و 125 میلی‌متر جیوه (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.31 تا 3.51؛ 251 شرکت‌کننده) وجود دارد یا خیر، نامطمئن است. ما قطعیت شواهد را به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.