نقش تجویز ترامادول با یا بدون پاراستامول (استامینوفن) در مدیریت درد ناشی از سرطان

حرف آخر

امکان نتیجه‌گیری دقیق در مورد اثربخشی یا آسیب‌های ناشی از مصرف ترامادول (tramadol)، به‌تنهایی یا با پاراستامول (paracetamol)، در مدیریت درد ناشی از سرطان وجود نداشت.

پیشینه

یک مورد از هر دو یا سه بیمار مبتلا به سرطان، از دردی رنج می‌برد که شدت آن متوسط یا شدید است. با پیشرفت سرطان، این درد بدتر می‌شود.

ترامادول هیدروکلراید (tramadol hydrochloride) یک آنالژزیک (ضد-درد) اوپیوئیدی است که از سال 1977 در دسترس قرار دارد. در سال 2016، ترامادول، به‌تنهایی یا در ترکیب با پاراستامول، در محصولات مورد مصرف خوراکی و تزریقی تقریبا 90 کمپانی، موجود بود. فرمولاسیون‌های خوراکی شامل مواردی هستند که برای آزادسازی فوری، و برای آزادسازی اصلاح شده در زمان طولانی‌تر طراحی شده‌اند. محصولاتی از آن برای تجویز از راه رکتال نیز در دسترس هستند.

در این مرور، قصد داریم برآورد کنیم که ترامادول چقدر خوب کار می‌کند، چند نفر دچار عوارض جانبی شدند، و این عوارض جانبی چقدر شدید بودند - به عنوان مثال، آیا این عوارض آنقدر شدید بودند که شرکت‌کنندگان مصرف ترامادول را متوقف کنند یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه

در نوامبر 2016، 10 مطالعه را با 958 شرکت‌کننده بزرگسال یافتیم و هیچ مطالعه‌ای در مورد کودکان پیدا نشد. این مطالعات اغلب کوچک بوده و محصولات مختلف ترامادول را در مقابل داروهای مقایسه کننده مختلف سنجیده، و پیامدهای مهم را به خوبی گزارش نکردند. این امر تصمیم‌گیری را در مورد اینکه ترامادول در مقایسه با هر داروی دیگری برای تسکین درد ناشی از سرطان، بهتر است یا بدتر یا فرقی ندارد، سخت کرد.

یافته‌های کلیدی

امکان نتیجه‌گیری قطعی برای هر پیامد در هر مقایسه وجود نداشت. ترامادول ممکن است به اندازه مورفین خوب نباشد.

کیفیت شواهد

کیفیت تمام شواهد موجود را در سطح بسیار پائین قضاوت کردیم. این بدان معنی است که این پژوهش اندیکاسیون (نشانه) قابل اطمینانی را از تاثیر احتمالی آن ارائه نمی‌دهد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی محدود و با کیفیت بسیار پائین از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده وجود دارد که ترامادول باعث تسکین درد در برخی از بزرگسالان مبتلا به درد ناشی از سرطان شده و هیچ شواهدی در مورد کودکان وجود ندارد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود دارد که ترامادول به اندازه مورفین موثر نیست. این مرور اندیکاسیون قابل اطمینانی را از تاثیر احتمالی ارائه نکرد. این احتمال وجود دارد که تاثیر مشاهده شده به‌طور قابل‌ ملاحظه‌ای متفاوت از واقعیت باشد. جایگاه ترامادول در مدیریت درد ناشی از سرطان و نقش آن به عنوان قدم 2 از نردبان آنالژزیک WHO نامشخص است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

ترامادول (tramadol) یک آنالژزیک (ضد-درد) اوپیوئیدی است که برای استفاده در تسکین درد متوسط تا شدید مجاز شمرده شده است. این دارو از نظر سوءاستفاده کم‌-خطر در نظر گرفته شده، بنابراین مقررات کنترل آن به اندازه اوپیوئیدهای «قوی» مانند مورفین (morphine) سختگیرانه نیست. ترامادول نقش بالقوه‌ای به عنوان گزینه قدم 2 در نردبان ضد-درد سازمان جهانی بهداشت (WHO) دارد.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و عوارض جانبی تجویز ترامادول با یا بدون پاراستامول (paracetamol) (استامینوفن (acetaminophen)) در تسکین درد مرتبط با سرطان.

روش‌های جست‌وجو: 

با استفاده از طیف گسترده‌ای از واژگان جست‌وجو، بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase، و LILACS. همچنین بانک‌های اطلاعاتی سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 2 نوامبر 2016 بود.

معیارهای انتخاب: 

مطالعاتی را انتخاب کردیم که با دارونما (placebo) یا کنترل فعال، یا هر دو، تصادفی‌سازی شده، و حداقل 10 شرکت‌کننده را در هر بازوی درمانی وارد کردند. ما به‌ ویژه به مطالعات کورسازی شده علاقه‌مند بودیم، اما مطالعات باز را نیز وارد کردیم.

مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده، مطالعات درد تجربی، گزارش‌های مورد، و مشاهدات بالینی را خارج کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را با استفاده از فرم استاندارد استخراج کرده و قبل از ورود به نرم‌افزار Review Manager 5، آنها را برای توافق نهایی بررسی کردند. اطلاعات مربوط به تعداد شرکت‌کنندگان درمان شده و جزئیات دموگرافیک، نوع سرطان، دارو و رژیم دوزبندی، طراحی مطالعه (دارونما یا کنترل فعال) و روش‌های انجام، مدت زمان مطالعه و پیگیری، معیارها و نتایج پیامد آنالژزیک، خروج از مطالعه، و حوادث جانبی را وارد کردیم. چندین گزارش را از یک مطالعه گردآوری کردیم، به‌طوری که هر مطالعه، به جای هر گزارش، یک واحد مورد نظر برای این مرور بود. شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.

پیامدهای اصلی مورد نظر برای مزیت درمان عبارت بودند از کاهش شدت درد به میزان 30% یا بیشتر و 50% یا بیشتر نسبت به سطح پایه، شرکت‌کنندگان با دردی که بدتر از درد خفیف نبود، و شرکت‌کنندگانی که احساس بهبودی زیاد یا بسیار زیاد داشتند.

نتایج اصلی: 

ما 10 مطالعه (12 گزارش) را با 958 شرکت‌کننده بزرگسال وارد کردیم. تمامی مطالعات، شرکت‌کنندگان مبتلا به درد مزمن مرتبط با تومور بدخیم را وارد کردند که دچار دردی با شدت متوسط تا شدید بوده، و اغلب آنها تجربه حداقل شدت 4/10 را با درمان فعلی داشتند. میانگین سنی بیماران 59 تا 70 سال، و شرکت‌کنندگان در سنین بین 24 و 87 سال قرار داشتند. طول مدت مطالعه از یک روز تا شش ماه متغیر بود. پنج مطالعه از طراحی متقاطع استفاده کردند. دوزهای ترامادول از 50 میلی‌گرم به صورت دوز واحد تا 600 میلی‌گرم در روز متغیر بود؛ دوزهای 300 میلی‌گرم در روز تا 400 میلی‌گرم در روز، شایع‌ترین دوزهای مصرفی بودند.

نه مطالعه در یک تا چهار معیار، در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند (فقط یک مطالعه خطر بالای سوگیری از نظر حجم نمونه داشت). به دلیل فقدان وسیع کورسازی در ارزیابی پیامد، عدم توضیح کافی در مورد نحوه تولید توالی، پنهان‌سازی تخصیص، و تعداد اندک شرکت‌کننده و عوارض، تمام نتایج را دارای شواهدی با کیفیت بسیار پائین قضاوت کردیم. پیامدهای مهم به صورت ضعیفی گزارش شدند. هشت مقایسه کننده فعال مختلف و یک مقایسه با دارونما وجود داشت. اطلاعات کمی برای هر مقایسه در دسترس بود و امکان نتیجه‌گیری قطعی برای هر پیامد وجود نداشت.

مقایسه‌های تکی از ترامادول خوراکی با کدئین (codeine) به همراه پاراستامول، با دی‌هیدروکدئین (dihydrocodeine)، و با ترامادول از راه رکتال در برابر ترامادول خوراکی، داده‌هایی را برای پیامدهای کلیدی ارائه نکردند. یک مطالعه از ترامادول همراه با پاراستامول استفاده کرد؛ چهار شرکت‌کننده این مداخله را دریافت کردند. یک مطالعه، ترامادول را با فلوپیرتین (flupirtine) - داروئی که دیگر در دسترس نیست – مقایسه کرد. مطالعه دیگر، ترامادول را با دارونما و ترکیبی از کوبروتوکسین (cobrotoxin)، ترامادول، و ایبوپروفن (ibuprofen) مقایسه کرد، اما برنامه دوزبندی به صورت ضعیفی توضیح داده شده بود.

دو مطالعه (191 شرکت‌کننده) ترامادول را با بوپرنورفین (buprenorphine) مقایسه کردند. یک مطالعه (131 شرکت‌کننده) نسبت مشابهی را از عدم وجود درد یا درد خفیف در 14 روز گزارش کرد.

سه مطالعه (300 شرکت‌کننده) ترامادول را با مورفین مقایسه کردند. فقط یک مطالعه، نتایج ترکیب ترامادول، ترامادول به همراه پاراستامول، و پاراستامول همراه کدئین را به عنوان یک گروه از اوپیوئیدهای ضعیف تکی گزارش کردند. اوپیوئید ضعیف باعث کاهش شدت درد به میزان حداقل 30% نسبت به خط پایه در 55/117 (47%) شرکت‌کننده، در مقایسه با 91/110 (82%) شرکت‌کننده درمان شده با مورفین شد. اپیوئید ضعیف به کاهش شدت درد به میزان حداقل 50% در 49/117 (42%) شرکت‌کننده، در مقایسه با 83/110 (75%) شرکت‌کننده تحت درمان با مورفین، کمک کرد.

اطلاعات مفیدی برای دیگر پیامدهای مرتبط با مزیت یا آسیب ناشی از درمان وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری