پیشینه
سندرم کرونری حاد اصطلاحی است که برای حملات قلبی و نیز درد قفسه سینه در طول استراحت استفاده می‌شود. این سندرم به دلیل کاهش تامین خون مورد نیاز قلب بروز می‌کند که ناشی از باریک شدن رگ‌های تامین کننده قلب یا یک لخته خونی است. طبق برآورد سازمان جهانی بهداشت، در سال 2012 حدود 3.7 میلیون نفر در اثر ابتلا به سندرم کرونری حاد فوت شدند. مداخله عروق کرونر از راه پوست، که عموما به آنژیوپلاستی کرونری شناخته شده، برای درمان عروق بسته یا باریک شده قلب با باد کردن یک بالون استفاده می‌شوند تا به خون اجازه دهند که دوباره در رگ جریان داشته باشد. سپس برای اطمینان از باز ماندن رگ، استنتهای کرونری در آن قرار داده می‌شوند. دو نوع استنت برای استفاده در دسترس است، استنتی که با دارو پوشیده شده و به کاهش خطر بسته شدن رگ در آینده کمک می‌کند (استنت با پوشش دارویی) و استنت بدون پوشش (استنت فلزی بدون پوشش). هدف ما در این مطالعه مروری، ارزیابی مزایا و مضرات استنتهای دارای پوشش دارویی در مقایسه با استنتهای فلزی بدون پوشش بود.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی را از ابتدا تا ژانویه 2017 جست‌وجو کرده و 25 کارآزمایی را یافتیم که در آنها افراد به‌طور تصادفی در گروه‌هایی قرار گرفتند که استنتهای دارای پوشش دارویی و استنتهای فلزی بدون پوشش را دریافت کردند. 25 کارآزمایی (26 مقایسه) شامل 12,503 بزرگسال با میانگین سنی 60.8 سال بودند.
نتایج کلیدی
افرادی که استنتهای دارای پوشش دارویی دریافت کردند در مقایسه با بیمارانی که در گروه استنتهای فلزی بدون پوشش قرار گرفتند، به نظر می‌رسید که با خطر کمتری از ابتلا به عارضه جانبی جدی روبه‌رو بودند، بدون اینکه بر خطر مرگ به هر دلیل یا به‌طور خاص خطر مرگ ناشی از بیماری قلبی، یا حمله قلبی تاثیر بگذارد. عارضه جانبی جدی که احتمالا با استنتهای دارای پوشش دارویی پیشگیری می‌شود، تکرار آنژیوپلاستی بالون است. هیچ داده‌ای از کیفیت زندگی یا درد قفسه سینه (آنژین) پس از دریافت استنت گزارش نشد.
کیفیت شواهد
شواهد باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا به دلیل محدودیت‌های کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده وارد شده، کیفیت را از پائین تا بسیار پائین قضاوت کردیم. کیفیت بسیار پائین اساسا به دلیل این بود که همه کارآزمایی‌های وارد شده در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند. در نتیجه، نتایج ممکن است منفعت بیشتری را از استنتهای دارویی نسبت به اثر واقعی آنها در بالین نشان دهند. به علاوه، اغلب پیامدها در مطالعه مروری ما قدرت آماری کافی را نداشتند. در نتیجه انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای که به خوبی طراحی شده باشند، ممکن است نتایج مذکور را تغییر دهند.
شواهد کنونی نشان می‌دهد که استنتهای دارای پوشش دارویی ممکن است عوارض جانبی جدی کمتری در مقایسه با استنتهای فلزی بدون پوشش داشته باشند، بدون اینکه خطر مورتالیتی به هر علتی یا وقایع مهم قلبی‌عروقی را افزایش دهند. با این حال، تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی نشان داد که در حال حاضر اطلاعات کافی برای ارزیابی کاهش 10% خطر نسبی برای مورتالیتی به هر علتی، وقایع مهم قلبی‌عروقی، مورتالیتی قلبی‌عروقی، یا انفارکتوس میوکارد وجود ندارد، و هیچ اطلاعاتی در خصوص کیفیت زندگی یا آنژین در دست نبودند. کیفیت شواهد در این مطالعه مروری از پائین تا بسیار پائین متغیر بود، و ممکن است نتیجه واقعی از نتایج ارائه شده در این مطالعه مروری به‌طور قابل توجهی متفاوت باشد.
انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتری با خطر پائین سوگیری و خطرات پائین خطاهای تصادفی مورد نیاز است تا مزایا و معایب استنتهای دارای پوشش دارویی برای سندرم کرونری حاد به‌طور مناسبی ارزیابی شوند. داده‌های بیشتری در خصوص پیامدهای مورتالیتی به هر علتی، وقایع قلبی و عروقی مهم، کیفیت زندگی، و آنژین برای کاهش خطر خطای تصادفی مورد نیاز است.
در سال 2012 تقریبا 3.7 میلیون نفر در سراسر جهان در اثر ابتلا به سندرم کرونری حاد فوت کردند. سندرم کرونری حاد، که همچنین تحت نام انفارکتوس میوکارد یا آنژین پکتوریس ناپایدار شناخته شده، به دلیل انسداد ناگهانی عروق خونی تامین کننده ماهیچه قلب ایجاد می‌شود. مداخله کرونری از راه پوست (percutaneous coronary intervention) اغلب برای سندرم کرونری حاد استفاده می‌شود، اما مطالعات مروری سیستماتیک قبلی در خصوص مقایسه اثرات استنتهای دارای پوشش دارویی (drug-eluting stents) با استنتهای فلزی بدون پوشش (bare-metal stents) نتایج متناقضی از نظر انفارکتوس میوکارد نشان داده‌اند؛ به‌طور کامل خطر خطاهای تصادفی و سیستماتیک را در نظر نگرفته؛ و شامل تمام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده مرتبط نبوده‌اند.
ارزیابی مزایا و مضرات استنتهای دارای پوشش دارویی در مقابل استنتهای فلزی بدون پوشش در افراد مبتلا به سندرم کرونری حاد.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ SCI-EXPANDED، و BIOSIS را از آغاز به کار تا ژانویه 2017 جست‌وجو کردیم. همچنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی، بانک‌های اطلاعاتی آژانس دارویی اروپا (European Medicines Agency) و اداره غذا و داروی ایالات متحده (US Food and Drug Administration) و وب‌سایت‌های شرکت دارویی را بررسی کردیم. به علاوه، فهرست منابع مقالات مطالعه مروری و کارآزمایی‌های مرتبط را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده که اثرات استنتهای دارویی را در مقابل استنتهای فلزی بدون پوشش برای سندرم کرونری حاد ارزیابی کردند. کارآزمایی‌ها را بدون توجه به نوع انتشار، وضعیت، تاریخ، یا زبان آنها وارد کردیم.
پروتکل منتشر شده و پیشنهادهای روش‌شناسی کاکرین خود را دنبال کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. خطرات خطای سیستماتیک را بر اساس حوزه‌های سوگیری (bias) ارزیابی کردیم. تجزیه‌وتحلیل‌های مرحلهای کارآزمایی (Trial Sequential Analyses) را برای کنترل خطرات خطاهای تصادفی انجام دادیم. پیامدهای اولیه ما مورتالیتی به هر علتی، وقایع مهم قلبی‌عروقی، عوارض جانبی جدی، و کیفیت زندگی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از آنژین، مورتالیتی قلبی‌عروقی، و انفارکتوس میوکارد. نقطه زمانی ارزیابی اولیه، در حداکثر دوره پیگیری بود. کیفیت شواهد را با رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 25 کارآزمایی را انتخاب کردیم که مجموعا 12,503 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند. همه کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری بوده، و سطح کیفیت شواهد طبق GRADE از پائین تا بسیار پائین متغیر بود. ما 22 کارآزمایی را وارد کردیم که در آن شرکت‌کنندگان مبتلا به انفارکتوس میوکارد با ST افزایش یافته بودند، 1 کارآزمایی که در آن شرکت‌کنندگان مبتلا به انفارکتوس میوکارد بدون ST افزایش یافته بودند، و 2 کارآزمایی که در آنها شرکت‌کنندگان ترکیبی را از سندرم‌های کرونری حاد داشتند.
متاآنالیزها در حداکثر دوره پیگیری نشان داد که هیچ تفاوتی در مقایسه میان استنتهای دارای پوشش دارویی و استنتهای فلزی بدون پوشش از نظر خطر مورتالیتی به هر علتی یا وقایع مهم قلبی‌عروقی وجود نداشت. خطر مطلق مرگ 6.97% در گروه استنتهای دارای پوشش دارویی در مقایسه با 7.74% در گروه استنتهای فلزی بدون پوشش (خطر نسبی (RR): 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.03؛ 11,250 شرکت‌کننده؛ 21 کارآزمایی/22 مقایسه؛ شواهد با کیفیت پائین) گزارش شد. خطر مطلق یک رویداد قلبی‌عروقی مهم 6.36% در گروه استنتهای دارای پوشش دارویی در مقایسه با 6.63% در گروه استنتهای فلزی بدون پوشش (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.11؛ 10,939 شرکت‌کننده؛ 19 کارآزمایی/20 مقایسه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بود. نتایج تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی نشان داد که به اطلاعات کافی برای تایید یا رد کاهش 10% خطر نسبی پیش‌بینی شده در مورتالیتی به هر علتی یا وقایع قلبی‌عروقی جدی در حداکثر دوره پیگیری دسترسی نداریم.
متاآنالیزها در حداکثر دوره پیگیری، شواهد مثبتی را از مقایسه استنتهای دارای پوشش دارویی و استنتهای فلزی بدون پوشش در خطر بروز عارضه جانبی جدی نشان دادند. خطر مطلق یک عارضه جانبی جدی 18.04% در گروه استنتهای دارای پوشش دارویی در مقایسه با 23.01% در گروه استنتهای فلزی بدون پوشش (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.74 تا 0.86؛ 11,724 شرکت‌کننده؛ 22 کارآزمایی/23 مقایسه؛ شواهد با کیفیت پائین) بود، و تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی این نتایج را تاکید کرد. زمانی که هر نوع خاصی از عوارض جانبی وارد شده در پیامد عارضه جانبی جدی به‌طور جداگانه ارزیابی شدند، اکثر وقایع، بازسازی دوباره جریان خون (revascularisation) عروق هدف بودند. زمانی که بازسازی دوباره جریان خون عروق هدف به‌طور جداگانه‌ای تحلیل شدند، متاآنالیز شواهدی را از منفعت استنتهای دارای پوشش دارویی نشان داد و تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی این نتیجه را تایید کرد.
متاآنالیزها در حداکثر دوره پیگیری، هیچ تفاوتی را در مقایسه استنتهای دارای پوشش دارویی و استنتهای فلزی بدون پوشش بر خطر مورتالیتی قلبی‌عروقی (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.09؛ 9248 شرکت‌کننده؛ 14 کارآزمایی/15 مقایسه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا انفارکتوس میوکارد (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.18؛ 10,217 شرکت‌کننده؛ 18 کارآزمایی/19 مقایسه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان ندادند. نتایج تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی نشان داد که اطلاعات کافی را برای تایید یا رد کاهش 10% نسبت خطر پیش‌بینی شده در مورتالیتی قلبی‌عروقی و انفارکتوس میوکارد نداشتیم.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها نتایجی را در خصوص کیفیت زندگی یا آنژین گزارش ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.