سوال مطالعه مروری
آیا سیستم‌های خودکار برای تشخیص زودهنگام سپسیس، می‌توانند در مقایسه با مراقبت استاندارد، زمان سپری شده تا درمان را کاهش داده و پیامدها را در بیماران بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) بهبود ببخشند؟
پیشینه
سپسیس زمانی اتفاق می‌افتد که یک فرد دچار عفونت می‌شود و سیستم ایمنی او به عفونت واکنش زیاد نشان می‌دهد. اگرسپسیس مدیریت نشود، می‌تواند به سرعت به شوک سپتیک منجر شده و باعث شود اندام‌هایی مثل کبد و قلب به درستی کار نکنند. افراد ممکن است در هر زمانی دچار سپسیس شوند اما افراد بستری در بخش مراقبت‌های ویژه بیش‌تر احتمال دارد که تحت تاثیر این بیماری قرار بگیرند. شوک سپتیک برای 20% تا 70% از افرادی که در بخش مراقبت‌های ویژه در اروپا پذیرش شده‌اند، کشنده است. هیچ تست تشخیصی واحدی وجود ندارد که بتواند بگوید که فردی مبتلا به سپسیس است یا خیر. در عوض، نتایج تست‌های مختلف (مانند تست‌های خون) باید همراه با سایر اطلاعات مربوط به بیمار (مانند سابقه پزشکی بیمار) و مشاهدات بالینی (مانند ضربان قلب، دما و فشار خون) بررسی شوند. انجام این فرایند ممکن است وقت‌گیر و پیچیده باشد. افرادی که قبلا در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شده‌اند، احتمالا بسیار بدحال هستند و ممکن است به سختی بتوان گفت که نتایج غیر-طبیعی به دلیل مشکلی است که منجر به بستری شدن آنها در بخش مراقبت‌های ویژه شده است یا به دلیل سپسیس.
سیستم‌های پایش خودکار سیستم‌های الکترونیکی هستند که می‌توانند اطلاعات را از منابع مختلف گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کنند و می‌توانند هنگام شناسایی علائم و نشانه‌های سپسیس برای هشدار دادن به کارکنان مورد استفاده قرار گیرند. این ممکن است به معنای آن باشد که سپسیس در اولین زمان ممکن تشخیص داده می‌شود، و در نتیجه درمان پیش از آسیب به اندام امکان‌پذیر است. با این حال، این احتمال وجود دارد که سیستم‌های پایش خودکار کمک نکنند، یا حتی منجر به آسیب شوند. این اتفاق ممکن است در زمانی بیفتد که سیستم‌ها قادر به تشخیص درست سپسیس نباشند (به این معنی که درمان، زمانی که باید شروع نمی‌شود و زمانی که نباید شروع می‌شود)، یا زمانی اتفاق بیفتد که کارکنان بخش مراقبت سلامت به هشدارها، به قدر کافی سریع، پاسخ ندهند، مخصوصا اگر سیستم‌ها، بیش از حد هشدارهای نادرستی را ارائه دهند.
ویژگی‌های مطالعه
ما جست‌وجویی را برای شناسایی شواهدی که پیش از سپتامبر 2017 منتشر شدند، انجام دادیم. مطالعاتی که به مقایسه پایش خودکار سپسیس با مراقبت استاندارد (از قبیل سیستم‌های مبتنی بر کاغذ) در افرادی که به دلیل بیماری‌های بحرانی در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شدند، واجد شرایط ورود بودند. مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده (مطالعاتی که شرکت‌کنندگان در آنها به صورت تصادفی به گروه‌های درمان اختصاص داده نشدند)، مطالعات شبه-تصادفی‌سازی شده (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان بر اساس روشی که به‌طور صحیح مبتنی بر شانس نباشد، مانند تاریخ تولد یا شماره پزشکی، به گروه‌های درمان اختصاص داده شدند) و مطالعات متقاطع (که شرکت‌کنندگان در ابتدا یک درمان را دریافت می‌کنند و پس از آن درمان دیگری را دریافت می‌کنند) را وارد نکردیم. مطالعاتی که شامل افرادی با تشخیص قبلی ابتلا به سپسیس بودند، نیز خارج شدند.
نتایج کلیدی
سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آن شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی به گروه‌های درمان اختصاص داده شدند) را شامل 1199 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. به‌طور کلی هنگام مقایسه سیستم‌های پایش خودکار با مراقبت استاندارد، تفاوت‌های معنی‌داری از لحاظ زمان تا شروع درمان ضد-میکروبی (از قبیل درمان‌های ضد-میکروبی و ضد-قارچی، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا از لحاظ مورتالیتی در 14 روز، 28 روز یا ترخیص (شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. شواهد با کیفیت بسیار پائین در مورد تشخیص نادرست سپسیس وجود داشت، اما داده‌های گزارش شده بسیار مبهم‌تر از آن بودند که ما بتوانیم آنها را با یک روش مناسب تجزیه‌وتحلیل کنیم. سایر پیامدهایی که ما می‌خواستیم ارزیابی کنیم مانند زمان تا شروع احیاء با مایعات (فرآیند افزایش میزان مایعات در بدن)، مورتالیتی در 30 روز و کیفیت زندگی در هیچ یک از مطالعات گزارش نشدند.
کیفیت شواهد
نتایج این مرور شواهدی محدود، و با کیفیت بسیار پائین را نشان داد، که از نتیجه‌گیری‌های معنی‌دار پیشگیری می‌کرد. مشخص نیست که سیستم‌های خودکار برای پایش سپسیس بر هر یک از پیامدهای وارد شده در این مرور چه تاثیری دارند، بنابراین ما مطمئن نیستیم که پایش خودکار سپسیس مفید است یا خیر. شواهد اضافی، با کیفیت بالا برای کمک به پاسخ دادن به سوال مرور ما مورد نیاز است.
مشخص نیست که سیستم‌های خودکار برای پایش سپسیس روی هرکدام از پیامدهای وارد شده در این مرور چه تاثیری دارد. شواهد با کیفیت بسیار پائین فقط در مورد هشدارهای خودکار موجود است، که فقط جزئی از سیستم‌های پایش خودکار است. این موضوع که چنین سیستم‌هایی می‌توانند جایگزین بررسی منظم و دقیق وضعیت بیمار توسط کارکنان باتجربه مراقبت سلامت شوند، نامطمئن است.
سپسیس (sepsis) یک وضعیت تهدید کننده حیات است که معمولا زمانی تشخیص داده می‌شود که یک بیمار، دارای یک عفونت مشکوک یا مستند بوده، و دو یا چند معیار سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (systemic inflammatory response syndrome; SIRS) را داشته باشد. بروز سپسیس در میان افرادی که در بخش مراقبت‌های حیاتی مانند بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) پذیرش می‌شوند، بالاتر از افرادی است که در بخش‌های دیگر پذیرش می‌شوند. اگر سپسیس بدون درمان رها شود، می‌تواند به سرعت بدتر شود؛ با توجه به تعریف، سپسیس شدید دارای نرخ مورتالیتی 40% یا بالاتر است. تشخیص سپسیس ممکن است چالش برانگیز باشد زیرا معمولا لازم است تا داده‌های بیمار از چندین منبع غیر-متصل با یکدیگر ترکیب شده و به درستی تفسیر شوند، که این کار می‌تواند پیچیده و زمان‌بر باشد. سیستم‌های الکترونیکی که برای اتصال منابع اطلاعاتی با همدیگر طراحی شده‌اند و به‌طور خودکار اطلاعات را گردآوری، تجزیه‌وتحلیل، و نظارت می‌کنند و هم‌چنین هنگامی که رسیدن به آستانه‌های تشخیص از پیش تعیین شده به کارکنان مراکز مراقبت سلامت اخطار می‌دهند، می‌توانند مزایایی را در پی داشته باشند که تشخیص زودهنگام سپسیس و شروع سریع‌تر درمان، مانند درمان ضد-میکروبی، احیاء با مایعات، اینوتروپ‌ها (inotropes) و در صورت لزوم وازوپرسورها (vasopressors) را تسهیل کند. با این حال، این احتمال وجود دارد که سیستم‌های الکترونیکی و خودکار مزایایی نداشته باشند یا حتی منجر به آسیب شوند. این ممکن است زمانی اتفاق بیفتد که سیستم‌ها قادر به تشخیص درست سپسیس نباشند (به این معنی که درمان آن زمان که باید شروع نشده، یا زمانی که نباید، شروع شده است)، یا زمانی که کارکنان مراقبت سلامت نتوانند به سرعت به هشدارها پاسخ دهند، یا دچار «خستگی از هشدار» شوند، به خصوص اگر هشدارها به‌طور مکرر خاموش شوند یا هشدارهای بیش از حد نادرستی را دریافت کنند.
ارزیابی اینکه سیستم‌های خودکار برای تشخیص زودهنگام سپسیس می‌توانند زمان تا درمان مناسب را (مانند شروع آنتی‌بیوتیک‌ها، مایعات، اینتروپ‌ها و وازوپرسورها) کاهش دهند و پیامدهای بالینی بیماران به شدت بد-حال را در ICU بهبود ببخشند.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ ISI Web of Science؛ LILACS؛ clinicaltrials.gov و پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت را جست‌وجو کردیم. تمام بانک‌های اطلاعاتی را از تاریخ شروع آنها تا 18 سپتامبر 2017، بدون اعمال محدودیت از نظر کشور یا زبان انتشار جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که سیستم‌های خودکار پایش سپسیس را با مراقبت استاندارد (مانند سیستم‌های مبتنی بر کاغذ) در شرکت‌کنندگان با هر سنی که به دلیل بیماری‌های بحرانی در بخش‌های مراقبت‌های ویژه یا شدید بستری شدند، مقایسه کردند. یک سیستم خودکار را به صورت هر فرآیندی که قادر به غربالگری خودکار رکوردها یا داده‌های بیمار (یک یا چند سیستم) به‌طور اتوماتیک در فواصل زمانی بر اساس نشانگرها یا ویژگی‌هایی که نشان دهنده سپسیس باشد، تعریف کردیم. بیماری بحرانی را شامل موارد پس از جراحی، تروما، استروک، انفارکتوس میوکارد، آریتمی، سوختگی‌ها و شوک هیپوولمیک یا هموراژیک، تعریف کردیم گرچه محدود به این موارد نیست. مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده، مطالعات شبه-تصادفی‌سازی شده و مطالعات متقاطع را از مرور خارج کردیم. مطالعاتی را که شامل افرادی با تشخیص سپسیس بودند، نیز خارج کردیم.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: زمان تا شروع درمان ضد-میکروبی؛ زمان تا شروع احیاء با مایعات؛ و مورتالیتی در 30 روز. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: مدت بستری در ICU؛ شکست در تشخیص سپسیس؛ و کیفیت زندگی. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم.
در این مرور سه RCT را وارد کردیم. مشخص نبود که این RCTها سه مطالعه جداگانه با مجموع 1199 شرکت‌کننده در مجموع بودند یا گزارش‌هایی از یک مطالعه یکسان با تعداد شرکت‌کنندگان کم‌تر. ما تصمیم گرفتیم مطالعات را به صورت جداگانه در نظر بگیریم، زیرا ما قادر به برقراری ارتباط آشکار با نویسندگان مطالعه نبودیم.
هر سه RCT به دلیل مسائل مربوط به روش‌های نامشخص تصادفی‌سازی، پنهان‌سازی تخصیص و عدم قطعیت اندازه تاثیرگذاری، جزو مطالعات با کیفیت بسیار پائین هستند. برخی از این مطالعات فقط به صورت چکیده گزارش شدند و حاوی اطلاعات محدودی بودند، که مانع انجام تجزیه‌وتحلیل معنی‌دار و ارزیابی سوگیری‌های بالقوه شدند.
این مطالعات شامل شرکت‌کنندگانی بودند که همه آنها در طول بستری در بیمارستان، پایش الکترونیکی خودکار دریافت کردند. شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به گروه مداخله (ارسال هشدارهای خودکار از سیستم) یا مراقبت معمول (عدم ارسال هشدارهای خودکار از سیستم) تخصیص داده شدند.
شواهد حاصل از هر سه مطالعه، «زمان تا شروع درمان ضد-میکروبی» را گزارش کردند. ما قادر به تجمیع داده‌ها نبودیم، اما بزرگ‌ترین مطالعه که شامل 680 شرکت‌کننده بود، میانه زمان سپری شده تا شروع درمان ضد-میکروبی را 5.6 ساعت (دامنه بین-چارکی (IQR): 2.3 تا 19.7) در گروه مداخله (n: اعلام نشد) و 7.8 ساعت (IQR؛ 2.5 تا 33.1) در گروه کنترل (n: اعلام نشد) گزارش کرد.
هیچ مطالعه‌ای «زمان تا شروع احیاء با مایعات» یا حادثه جانبی «مورتالیتی در 30 روز» را گزارش نکرد. با این حال، در مورد مورتالیتی که در سایر نقاط زمانی گزارش شد، شواهد با کیفیت بسیار پائین در دسترس بود. یک مطالعه شامل 77 شرکت‌کننده، میزان مورتالیتی در 14 روز را 20% در گروه مداخله و 21% در گروه کنترل گزارش کرد (صورت و مخرج اعلام نشد). یک مطالعه شامل 442 شرکت‌کننده میزان مورتالیتی در 28 روز یا ترخیص را 14% در گروه مداخله و 10% در گروه کنترل گزارش کرد (صورت و مخرج اعلام نشد). حجم‌های نمونه برای این پیامدها به‌طور مناسب گزارش نشدند و بنابراین ما نتوانستیم فواصل اطمینان را تخمین بزنیم.
شواهد با کیفیت بسیار پائین حاصل از یک مطالعه شامل 442 شرکت‌کننده، «طول مدت بستری در ICU» را گزارش کردند. میانه مدت بستری 3.0 روز در گروه مداخله (IQR؛ 2.0 تا 5.0)، و 3.0 روز در گروه کنترل (IQR؛ 2.0 تا 4.0) بود.
شواهد با کیفیت بسیار پائین به دست آمده از یک مطالعه شامل حداقل 442 شرکت‌کننده، عوارض جانبی «شکست در تشخیص سپسیس» را گزارش کردند. داده‌ها فقط برای شکست در تشخیص سپسیس در دو شرکت‌کننده گزارش شد و مشخص نبود که این پیامد در کدام گروه(ها) رخ داد.
هیچ مطالعه‌ای «کیفیت زندگی» را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.