مدیریت پرولاپس ارگان لگنی در زنان از طریق جراحی

سوال مطالعه مروری

کدام مداخلات جراحی برای پرولاپس آپیکال واژینال (apical vaginal prolapse) بهترین پیامدها را در پی دارند؟

پیشینه

پرولاپس آپیکال واژینال عبارت است از افتادگی رحم (پس از هیسترکتومی (hysterectomy)) یا قسمت فوقانی (طاق (vault)) واژن. درمان‌های مختلف جراحی در دسترس بوده و هیچ دستورالعملی وجود ندارد که نشان دهد کدام یک بهترین است.

ویژگی‌های مطالعه

سی کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده، 3414 زن را مورد ارزیابی قرار دادند که تحت جراحی پرولاپس آپیکال واژینال قرار گرفتند. شایع‌ترین مقایسه‌ها بین جراحی واژینال و ساکرال کولپوپکسی (sacral colpopexy) (نوعی پروسیجر شکمی که قسمت فوقانی واژن را با پیوند به ساکروم معلق نگه می‌دارد) (شش RCT)، جراحی واژینال با مش در برابر عدم استفاده از مش (شش RCT)، هیسترکتومی واژینال در برابر روش‌های جایگزین (شش RCT)، و انواع یا مسیرهای مختلف ساکرال کولپوپکسی (هشت RCT) بودند. شواهد تا جولای 2015 به‌روز است.

نتایج کلیدی

در مقایسه با ترمیم‌های مختلف واژن، ساکرال کولپوپکسی با نرخ آگاهی کمتری از وجود پرولاپس، تکرار جراحی برای مدیریت پرولاپس، پرولاپس در معاینه، بی‌اختیاری استرسی ادراری (urinary stress incontinence; SUI) و مقاربت دردناک همراه بود. اگر 7% از زنان پس از انجام ساکرال کولپوپکسی از وجود پرولاپس آگاه باشند، 14% (7% تا 27%) احتمالا پس از انجام پروسیجرهای واژینال از وجود پرولاپس آگاه خواهند شد. اگر 4% از زنان پس از انجام ساکرال کولپوپکسی به تکرار جراحی پرولاپس نیاز داشته باشند، بین 5% و 18% پس از انجام پروسیجرهای واژینال به آن نیاز خواهند داشت.

هیچ شواهد قطعی را مبنی بر افزایش نیاز به تکرار جراحی در مدیریت SUI با استفاده از پروسیجرهای واژینال پیدا نکردیم. اگر 3% از زنان پس از انجام ساکرال کولپوپکسی نیاز به تکرار جراحی برای درمان SUI داشته باشند، احتمالا بین 2% و 16% پس از پروسیجرهای واژینال به جراحی مجدد نیاز پیدا می‌کنند.

شواهد محدود موجود از استفاده از مش ترانس‌واژینال در مقایسه با ترمیم بافت اصلی پشتیبانی نمی‌کند. شواهد غیر-دقیق بود، اما حاکی از آن است که اگر 18% از زنان از وجود پرولاپس پس از انجام جراحی بدون مش آگاه باشند، بین 6% و 59% پس از جراحی با مش از پرولاپس آگاه خواهند بود. اگر 4% از زنان پس از انجام جراحی بدون مش نیاز به تکرار جراحی برای پرولاپس داشته باشند، احتمالا 1% تا 7% پس از جراحی با مش به آن نیاز پیدا خواهند کرد. هیچ شواهد روشنی را پیدا نکردیم که نشان دهد جراحی با مش باعث کاهش عود پرولاپس می‌شود. بسیاری از مش‌های ترانس‌واژینال ارزیابی شده دیگر در دسترس نیستند و مش‌های جدید و سبک‌تر در حال حاضر فاقد شواهد بی‌خطری هستند.

شواهد مربوط به مقایسه جراحی با حفظ رحم در برابر هیسترکتومی واژینال، و مسیرهای دسترسی مختلف برای انجام ساکرال کولپوپکسی نامطمئن بود.

کیفیت شواهد

سطح کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌ها شامل عدم-دقت، ارائه گزارش ضعیف از روش‌های مطالعه و ناهمگونی بودند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ساکرال کولپوپکسی نسبت به انواع مداخلات واژینال با خطر کمتر آگاهی از وجود پرولاپس، عود پرولاپس در معاینه، تکرار جراحی برای مدیریت پرولاپس، SUI و دیس‌پارونی پس از جراحی مرتبط است.

شواهد محدود از استفاده از مش ترانس‌واژینال در مقایسه با ترمیم بافت اصلی برای پرولاپس آپیکال واژینال پشتیبانی نمی‌کند. بسیاری از مش‌های ترانس‌واژینال ارزیابی شده، دیگر در دسترس نیستند و مش‌های جدید و سبک‌تر در حال حاضر فاقد شواهد بی‌خطری هستند.

هنگام مقایسه مسیرهای دسترسی برای انجام ساکرال کولپوپکسی، شواهد بی‌نتیجه بودند.

از داده‌های موجود در مقایسه جراحی حفظ رحم در برابر واژینال هیسترکتومی در مدیریت پرولاپس رحمی، هیچ نتیجه‌گیری روشنی را نمی‌توان انجام داد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پرولاپس آپیکال واژینال (apical vaginal prolapse) عبارت است از افتادگی رحم یا طاق واژینال (vaginal vault) (پس از هیسترکتومی (hysterectomy)). درمان‌های مختلف جراحی در دسترس بوده و هیچ دستورالعملی وجود ندارد که نشان دهد کدام یک بهترین است.

اهداف: 

ارزیابی بی‌خطری (safety) و اثربخشی هر نوع مداخله جراحی در مقایسه با مداخله دیگر در مدیریت پرولاپس آپیکال واژینال.

روش‌های جست‌وجو: 

در پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه بی‌اختیاری در کاکرین (Cochrane Incontinence Group Specialised Trials Register)، که شامل کارآزمایی‌های شناسایی شده از پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP است، به جست‌و‌جو پرداخته و نیز یک جست‌وجوی دستی را در مجلات و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها (جست‌وجو در جولای 2015) و ClinicalTrials.gov (جست‌وجو در ژانویه 2016) انجام دادیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما شامل آگاهی از وجود پرولاپس، تکرار جراحی و عود پرولاپس (در هر مکانی) بودند.

نتایج اصلی: 

تعداد 30 RCT (3414 زن) را وارد کردیم که انجام پروسیجرهای جراحی را در مدیریت پرولاپس آپیکال واژینال مقایسه کردند. کیفیت شواهد از پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌ها شامل عدم-دقت، ارائه ضعیف گزارش از روش‌شناسی و ناهمگونی بودند.

پروسیجرهای واژینال در برابر ساکرال کولپوپکسی (sacral colpopexy) (شش RCT؛ n = 583؛ مرور یک تا چهار سال).

آگاهی از وجود پرولاپس احتمالا پس از پروسیجرهای واژینال شایع‌تر است (خطر نسبی (RR): 2.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.06 تا 4.21؛ 3 RCT؛ n = 277؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). اگر 7% از زنان پس از انجام ساکرال کولپوپکسی از وجود پرولاپس آگاه باشند، 14% (7% تا 27%) احتمالا پس از انجام پروسیجرهای واژینال از وجود پرولاپس آگاه خواهند شد.

تکرار جراحی برای مدیریت پرولاپس پس از انجام پروسیجرهای واژینال شایع‌تر بود (RR: 2.28؛ 95% CI؛ 1.20 تا 4.32؛ 4 RCT؛ n = 383؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). فاصله اطمینان حاکی از آن است که اگر 4% از زنان پس از ساکرال کولپوپکسی به تکرار جراحی پرولاپس نیاز داشته باشند، بین 5% و 18% پس از پروسیجرهای واژینال به آن نیاز خواهند داشت.

هیچ شواهد قطعی را پیدا نکردیم مبنی بر اینکه انجام پروسیجرهای واژینال باعث افزایش تکرار جراحی در مدیریت بی‌اختیاری استرسی ادرار (stress urinary incontinence; SUI) می‌شوند (RR: 1.87؛ 95% CI؛ 0.72 تا 4.86؛ 4 RCT؛ n = 395؛ I2 = 0%، شواهد با کیفیت متوسط). اگر 3% از زنان پس از انجام ساکرال کولپوپکسی نیاز به تکرار جراحی برای درمان SUI داشته باشند، احتمالا بین 2% و 16% پس از پروسیجرهای واژینال به جراحی مجدد نیاز پیدا می‌کنند.

عود پرولاپس احتمالا پس از انجام پروسیجرهای واژینال شایع‌تر است (RR: 1.89؛ 95% CI؛ 1.33 تا 2.70؛ 4 RCT؛ n = 390؛ I2 = 41%؛ شواهد با کیفیت متوسط). اگر 23% از زنان پس از انجام ساکرال کولپوپکسی دچار عود پرولاپس شوند، حدود 41% (31% تا 63%) احتمالا پس از انجام پروسیجرهای واژینال دچار عود خواهند شد.

تاثیر پروسیجرهای واژینال بر آسیب مثانه نامطمئن بود (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.14 تا 2.36؛ 5 RCT؛ n = 511؛ I2 = 0%، شواهد با کیفیت متوسط).

بروز SUI پس از انجام پروسیجرهای واژینال شایع‌تر بود (RR: 1.86؛ 95% CI؛ 1.17 تا 2.94؛ 3 RCT؛ n = 263؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط).

بروز دیس‌پارونی (dyspareunia) نیز پس از انجام پروسیجرهای واژینال شایع‌تر بود (RR: 2.53؛ 95% CI؛ 1.17 تا 5.50؛ 3 RCT؛ n = 106؛ I2 = 43%؛ شواهد با کیفیت پائین).

جراحی واژینال با مش در برابر عدم استفاده از مش (6 RCT؛ n = 598، مرور 1-3 سال).

آگاهی از وجود پرولاپس - ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها برای این پیامد وجود داشته باشد (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.35 تا 3.30؛ 1 RCT؛ n = 54، شواهد با کیفیت پائین). فاصله اطمینان گسترده بوده و نشان می‌دهد که اگر 18% از زنان از پرولاپس پس از جراحی بدون مش آگاه باشند، بین 6% و 59% از پرولاپس پس از جراحی با مش آگاه خواهند بود.

تکرار جراحی در درمان پرولاپس - ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها برای این پیامد وجود داشته باشد (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.60؛ 5 RCT؛ n = 497؛ I2 = 9%، شواهد با کیفیت پائین). اگر 4% از زنان پس از انجام جراحی بدون مش نیاز به تکرار جراحی برای پرولاپس داشته باشند، احتمالا 1% تا 7% پس از جراحی با مش به آن نیاز پیدا خواهند کرد.

هیچ شواهد قطعی را پیدا نکردیم که نشان دهد جراحی با مش باعث افزایش تکرار انجام جراحی در درمان SUI می‌شود (RR: 4.91؛ 95% CI؛ 0.86 تا 27.94؛ 2 RCT؛ n = 220؛ I2 = 0%، شواهد با کیفیت پائین). فاصله اطمینان گسترده بوده و حاکی از آن است که اگر 2% از زنان پس از کولپوپکسی واژینال بدون مش نیاز به تکرار جراحی در درمان SUI داشته باشند، احتمالا 2% تا 53% پس از جراحی با مش به جراحی مجدد نیاز خواهند داشت.

هیچ شواهد قطعی را نیافتیم که نشان دهد جراحی با مش باعث کاهش عود پرولاپس می‌شود (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.09 تا 1.40؛ 3 RCT؛ n = 269؛ I2 = 91%، شواهد با کیفیت پائین). فاصله اطمینان بسیار گسترده بوده و ناهمگونی جدی بین مطالعات دیده شد.

پیامدهای دیگر
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها در نرخ SUI (de novo) (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.99؛ 4 RCT؛ n = 295؛ I2 = 0%، شواهد با کیفیت متوسط) یا دیس‌پارونی (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.55 تا 2.66؛ 5 RCT؛ n = 501؛ I2 = 0%، شواهد با کیفیت متوسط) وجود دارد. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در آسیب مثانه وجود داشته باشد (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.91 تا 9.89؛ 4 RCT؛ n = 445؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

واژینال هیسترکتومی در برابر روش‌های جایگزین برای پرولاپس رحم (شش مطالعه، 667 = n)

از شواهد موجود نمی‌توان به نتیجه‌گیری‌های روشنی دست یافت، اگرچه یک RCT نشان داد که آگاهی از وجود پرولاپس پس از انجام هیسترکتومی نسبت به پس از انجام ساکروهیستروپکسی شکمی (abdominal sacrohysteropexy) کمتر بود (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.98؛ n = 84، شواهد با کیفیت متوسط).

مقایسه‌های دیگر

هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت برای هر یک از پیامدهای اولیه این مرور میان انواع مختلف ترمیم بافت اصلی واژینال (دو RCT)، مقایسه‌های مواد گرافت برای حمایت از واژینال (دو RCT)، مسیرهای مختلف برای انجام ساکرال کولپوپکسی (چهار RCT)، یا بین ساکرال کولپوپکسی با و بدون جراحی کنترل ادرار (چهار RCT) وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری