چرا این مرور مهم است؟
کودکان و نوجوانانی که تجربه تروما دارند، در گروه پُر-خطر برای ابتلا به اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) و پیامدهای منفی روان‌شناختی و اجتماعی قرار دارند.
چه کسانی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
این مرور مورد توجه و علاقه کودکان و نوجوانان با تجربه تروما و خانواده ایشان و ارائه دهندگان خدمات به ایشان و هم‌چنین متخصصان مراقبت سلامت به ویژه افرادی که در واحدهای ارائه خدمات سلامت روان به کودکان و نوجوانان مشغول کار هستند، قرار خواهد گرفت.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
• تاثیرات درمان‌های روان‌شناختی در پیشگیری از PTSD و سایر پیامدهای منفی احساسی، رفتاری و روانی سلامت در کودکان و نوجوانانی که در معرض یک رویداد تروماتیک قرار داشته‌اند، چیست؟
• کدام یک از درمان‌های روان‌شناختی اثربخش‌تر هستند؟
• آیا درمان‌های روان‌شناختی نسبت به روش‌های فارماکولوژیک یا سایر روش‌های درمانی اثربخش‌تر هستند؟
چه مطالعاتی وارد این مرور شدند؟
نویسندگان مرور تا می 2015 برای به دست آوردن تمامی کارآزمایی‌های مرتبط با موضوع مرور، بانک‌های اطلاعاتی را جست‌وجو کردند. مطالعات برای ورود به مرور باید از نوع کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده می‌بودند و هر دو کودکان و نوجوانانی را دربر می‌گرفتند که در معرض تروما قرار گرفته بودند.
ما 51 کارآزمایی را با مجموع 6201 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. شرکت‌کنندگان در 12 کارآزمایی در معرض سوء‌استفاده جنسی (sexual abuse)، در ده کارآزمایی در معرض خشونت اجتماعی (community violence) یا جنگ، در شش کارآزمایی در معرض ترومای فیزیکی (physical trauma)، در شش کارآزمایی دیگر در معرض بلایای طبیعی و در سه کارآزمایی در معرض خشونت بین‌فردی (interpersonal violence) قرار گرفته بودند. در هر یک از دو کارآزمایی، شرکت‌کنندگان از یک بیماری تهدید کننده زندگی رنج برده یا مورد سوء‌استفاده با بدرفتاری فیزیکی قرار گرفته بودند. شرکت‌کنندگان در باقی کارآزمایی‌ها در معرض طیفی از انواع تروما قرار داشتند.
اغلب کارآزمایی‌ها به مقایسه روش درمان روان‌شناختی با یک وضعیت کنترل از جمله روش معمول درمان، لیست نتظار یا عدم درمان پرداخته بودند؛ سایر کارآزمایی‌ها به مقایسه درمان‌های روان‌شناختی مختلف با یکدیگر پرداخته بودند.
در مجموع 43 مطالعه به گزارش پیامدهایی پرداخته بودند که طی ماه اول بعد از درمان رکورد شده بودند؛ 27 مطالعه پیامدهای از یک ماه تا یک سال بعد از درمان را گزارش کرده بودند و هشت مطالعه داده‌های مربوط به یک سال یا بیشتر از یک سال پس از درمان را گزارش کرده بودند.
شواهد حاصل از این مرور چه چیزی را نشان می‌دهند؟
احتمال کمتری وجود داشت که PTSD در کودکان و نوجوانانی که تحت درمان با درمان‌های روان‌شناختی قرار گرفته بودند، در مقایسه با افراد تحت عدم درمان، درمان به صورت معمول یا افراد در لیست انتظار، تا یک ماه بعد از درمان تشخیص داده شود، هم‌چنین بروز نشانه این اختلال در آنها کمتر بود. از آنجایی که کیفیت کلی شواهد بسیار پائین تا پائین برآورد شده بود، اطمینان ما به این یافته‌ها محدود بود. هیچ شواهدی مبنی بر اثربخشی درمان‌های روان‌شناختی بیشتر از یک ماه بعد از درمان وجود نداشت. شواهد با کیفیت متوسط وجود داشت که نشان می‌داد درمان شناختی رفتاری (cognitive-behavioural therapy; CBT)، ممکن است نسبت به سایر درمان‌های روان‌شناختی تا یک ماه بعد از درمان در کاهش نشانه‌های PTSD اثربخش‌تر باشد. عوارض جانبی گزارش نشده بودند. مطالعه‌ای وجود نداشت که به مقایسه درمان‌های روان‌شناختی با روش‌های درمانی دارویی پرداخته باشد.
در گام بعدی بهتر است چه اقدامی صورت گیرد؟
توصیه می‌شود پژوهشگران برای ارزیابی آتی اثربخشی درمان‌های روان‌شناختی برای کودکان و نوجوانانی که در معرض تروما قرار گرفته بودند، به اجرای کارازمایی‌ها با کیفیت بالا بپردازند. این کارآزمایی‌ها بهتر است با هدف اطمینان از عدم آگاهی شرکت‌کنندگان و خانواده ایشان نسبت به دریافت درمان روان‌شناختی، به ویژه زمانی که اندازه‌گیری‌ها توسط شرکت‌کنندگان یا والدین ایشان تکمیل می‌شود، طراحی شوند. به علاوه، توصیه می‌شود تلاش برای اطمینان از نرخ‌های بالای پیگیری بیشتر از یک ماه بعد از اتمام دوره درمان صورت پذیرد.
به علاوه بهتر است مطالعات به منظور ارائه یک اندیکاسیون بهتر مبنی بر بیشتر یا کمتر بودن احتمال پاسخ‌دهی کودکان و نوجوانانی که در معرض انواع مختلفی از تروما قرار گرفته بودند به روش‌های درمانی، به مقایسه انواع درمان‌های روان‌شناختی بپردازند.
متاآنالیز (meta-analysis) انجام شده در این مرور پاره‌ای شواهد را درباره اثربخشی درمان‌های روان‌شناختی در پیشگیری از PTSD و کاهش نشانه‌ها در کودکان و نوجوانانی که در معرض تروما قرار گرفته بودند، تا یک ماه بعد از درمان به دست داد. با وجود این، اطمینان ما به این یافته‌ها به واسطه کیفیت مطالعات وارد شده و ناهمگونی قابل توجه میان مطالعات محدود است. برای نشان دادن اثربخشی نسبی درمان‌های روان‌شناختی مختلف برای کودکان در معرض تروما، به ویژه در طول یک دوره زمانی طولانی-مدت به شواهد بیشتری نیاز است. مطالعات با کیفیت بالا برای مقایسه این روش‌های درمانی به اجرا درآید.
کودکان و نوجوانانی که تجربه تروما (trauma) داشته‌اند در گروه پُر-خطر ابتلا به اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) و سایر پیامدهای منفی احساسی، رفتاری و روانی سلامت قرار دارند که تمامی آنها با هزینه‌های فردی و سلامت بالایی همراه هستند. طیف گسترده‌ای از درمان‌های روان‌شناختی برای پیشگیری از بروز پیامدهای منفی مرتبط با تروما در کودکان و نوجوانان مورد استفاده قرار می‌گیرند.
بررسی تاثیرات درمان‌های روان‌شناختی در پیشگیری از PTSD و پیامدهای منفی احساسی، رفتاری و روانی سلامت وابسته به آن در کودکان و نوجوانانی که تجربه یک رویداد تروماتیک را داشته‌اند.
در پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (Cochrane Common Mental Disorders Group) تا 29 می 2015 به جست‌وجو پرداختیم. این پایگاه گزارش کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط با موضوع مرور، از کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ (تمامی سال‌ها)، EMBASE (از 1974 تاکنون)، MEDLINE (از 1950 تاکنون) و PsycINFO (از 1967 تاکنون) دربرمی‌گرفت. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای مرتبط را کنترل کردیم. هیچ نوع محدودیتی در جست‌وجو به لحاظ تاریخ انتشار، زبان یا وضعیت انتشار اعمال نکردیم.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه درمان‌های روان‌شناختی با یک گروه کنترل از جمله روش‌های معمول درمان، لیست انتظار یا عدم درمان، درمان فارماکولوژیک یا سایر روش‌های درمانی در کودکان یا نوجوانان با تجربه یک رویداد تروماتیک پرداخته بودند، وارد مرور شدند.
دو نفر از گروه مرور به صورت مستقل به استخراج داده‌ها پرداختند. با استفاده از مدل اثرات-تصادفی نسبت شانس را برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت‌های میانگین استاندارد شده را برای پیامدهای پیوسته محاسبه کردیم. داده‌ها را در قالب بازه‌های زمانی کوتاه-مدت (تا و شامل یک ماه بعد از درمان)، میان-مدت (یک ماه تا یک سال بعد از درمان) و طولانی-مدت (یک سال یا بیشتر) آنالیز کردیم.
پژوهشگران 6201 شرکت‌کننده را از 51 کارآزمایی وارد شده در این مرور گنجاندند. بیست مطالعه فقط کودکان، دو مطالعه فقط کودکان پیش‌دبستانی و ده مطالعه فقط نوجوانان را دربرمی‌گرفتند؛ باقی مطالعات هر دو شامل کودکان و نوجوانان می‌شدند. شرکت‌کنندگان در 12 کارآزمایی در معرض سوء‌استفاده جنسی (sexual abuse)، در ده کارآزمایی در معرض جنگ یا خشونت اجتماعی (community violence)، در شش کارآزمایی در معرض ترومای فیزیکی (physical trauma) و در شش کارآزمایی دیگر در معرض بلایای طبیعی و در شش مطالعه در معرض خشونت بین‌فردی (interpersonal violence) قرار گرفته بودند؛ در یک کارآزمایی شرکت‌کنندگان از یک بیماری تهدید کننده زندگی رنج برده بودند و در یک کارآزمایی دیگر به صورت فیزیکی مورد سوء‌استفاده یا بدرفتاری (maltreated) قرار گرفته بودند. شرکت‌کنندگان در باقی کارآزمایی‌ها در معرض طیفی از انواع تروما قرار داشتند.
اغلب کارآزمایی‌ها به مقایسه یک درمان روان‌شناختی با یک گروه کنترل از جمله روش‌های معمول درمان، لیست انتظار یا عدم درمان پرداخته بودند. هفده مطالعه از درمان شناختی رفتاری (cognitive-behavioural therapy; CBT) استفاده کرده بودند؛ چهار مطالعه از خانواده درمانی (family therapy)؛ سه مطالعه از روش پرسشگری (debriefing)؛ دو کارآزمایی از حساسیت‌زدایی از طریق حرکت چشم و پردازش مجدد (eye movement desensitisation and reprocessing; EMDR)، دو کارآزمایی از درمان نقل قول (narrative)، و دو کارآزمایی دیگر از آموزش روانی (psychoeducation) و درمان حمایتی (supportive therapy) استفاده کرده بودند؛ یک کارآزمایی از روش مواجهه و یک کارآزمایی دیگر از CBT به همراه درمان نقل قول (narrative) استفاده کرده بود. هشت کارآزمایی به مقایسه CBT با درمان حمایتی پرداخته بودند، دو کارآزمایی به مقایسه CBT با EMDR، یک کارآزمایی به مقایسه CBT با درمان سایکودینامیک (psychodynamic)، یک کارآزمایی به مقایسه مواجهه توام با درمان حمایتی با درمان حمایتی به تنهایی، و یک کارآزمایی به مقایسه درمان نقل قول (narrative) توام با CBT در برابر CBT به تنهایی پرداخته بودند. چهار کارآزمایی به مقایسه ارائه درمان روان‌شناختی فردی با یک مدل گروهی از روش درمانی مشابه و یک کارآزمایی به مقایسه CBT برای کودکان در برابر CBT هم برای مادران و هم برای کودکان پرداخته بودند.
احتمال تشخیص PTSD در کودکان و نوجوانانی که تحت درمان روان‌شناختی قرار گرفته بودند، در مقایسه با افراد تحت عدم درمان، درمان به صورت معمول یا در لیست انتظار، تا یک ماه بعد از درمان به طور قابل توجهی کاهش پیدا کرده بود (OR: 0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 0.77؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 6.25؛ 95% CI؛ 3.70 تا 16.67؛ پنج مطالعه؛ 874 شرکت‌کننده). با وجود این، کیفیت کلی شواهد برای تشخیص PTSD در سطح بسیار پائین برآورد شد. هم‌چنین نشانه‌های PTSD، یک ماه بعد از درمان به طور قابل توجهی کاهش یافته بود (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.42-؛ 95% CI؛ 0.61- تا 0.24-؛ 15 مطالعه؛ 2051 شرکت‌کننده) و کیفیت شواهد در سطح پائین برآورد شده بود. این تاثیرات درمان‌های روان‌شناختی در طول یک بازه زمانی طولانی-مدت آشکار نشدند.
CBT نسبت به EMDR و درمان حمایتی در کاهش تشخیص PTSD در کوتاه-مدت از اثربخشی کمتر یا بیشتر برخوردار نبود (OR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.91؛ 2 مطالعه؛ 160 شرکت‌کننده)، با وجود این، دارای شواهد با کیفیت بسیار پائین بودند. برای کاهش PTSD در کوتاه-مدت، تاثیر کوچکی به نفع CBT نسبت به EMDR، بازی‌درمانی و درمان حمایتی وجود داشت (SMD: -0.24؛ 95% CI؛ 0.42- تا 0.05-؛ 7 مطالعه؛ 466 شرکت‌کننده). کیفیت شواهد برای این پیامد در سطح متوسط برآورد شد.
هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که به مقایسه درمان‌های فارماکولوژیک با درمان‌های روان‌شناختی پرداخته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.