پیام‌های کلیدی
- در صورت استفاده پس از درمان استاندارد اولیه با آنتی‌کوآگولانت‌ها، آسپرین (aspirin) و داروهای مشابه (عوامل ضد-پلاکت) به همراه بهترین روش درمانی (best medical practice; BMP) ممکن است ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) راجعه، یعنی ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) یا آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE) را در مقایسه با BMP به علاوه دارونما در شرایط DVT مزمن کاهش دهند. هیچ تفاوت بارزی در عوارض جانبی، خونریزی شدید یا PE با استفاده از عوامل ضد-پلاکت وجود ندارد.
- برای ارزیابی تاثیر طولانی-مدت عوامل ضد-پلاکت، انجام مطالعاتی با کیفیت روش‌شناسی بالا که به اندازه کافی بزرگ و طولانی-مدت باشند تا پیامدهای بالینی قابل توجه را تشخیص دهند، مورد نیاز هستند. مطالعات باید شامل افراد مبتلا به DVT حاد و مزمن بوده و دربرگیرنده اطلاعاتی در مورد پیامدهای مهم مانند DVT؛ PE و خونریزی شدید، استفاده از فیلتر ورید اجوف تحتانی (inferior vena cava; IVC) و سن شرکت‌کنندگان باشند.
DVT چیست؟
DVT یک لخته خونی است که داخل سیستم وریدی بدن تشکیل شده و جریان خون را مسدود می‌کند.
DVT چگونه درمان می‌شود؟
پس از درمان اولیه با آنتی‌کوآگولانت‌ها، افراد تحت درمان‌های پیگیری (به نام BMP) قرار می‌گیرند که شامل تجویز داروهایی برای پیشگیری از تشکیل لخته‌های خونی جدید، استفاده از جوراب‌های فشاری و مراقبت‌های بالینی (مانند ورزش فیزیکی و هیدراتاسیون پوست) است. عوامل ضد-پلاکت مانند آسپرین، داروهایی هستند که مانع از چسبیدن سلول‌های خون (پلاکت‌ها) به یکدیگر و تشکیل لخته خونی می‌شوند. بنابراین می‌توانند به عنوان یک مداخله بالقوه کمکی برای BMP فعلی در درمان DVT مد نظر قرار گیرند. می‌توان از آنها برای به حداقل رساندن وقوع عوارضی مانند سندرم پس از ترومبوز ((post-thrombotic syndrome; PTS)، وضعیتی که در آن لخته خونی در ورید باعث اختلال در عملکرد عروق آسیب‌دیده می‌شود) و PE (زمانی که لخته خونی از طریق جریان خون وارد ریه شده و جریان خون را مسدود می‌کند) استفاده کرد. این عوامل هم‌چنین ممکن است میزان عود DVT یا PE را کاهش دهند. یکی از اشکالات استفاده از ضد-پلاکت‌ها، افزایش احتمال خونریزی است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که تجویز ضد-پلاکت‌ها برای افراد در درمان DVT، پس از درمان اولیه، تعداد VTEهای راجعه، خونریزی یا PE را در مقایسه با افرادی که فقط BMP یا BMP به همراه دارونما (placebo) (یک درمان به ظاهر یکسان، اما بدون تاثیر دارویی) دریافت کردند، کاهش می‌دهد یا خیر. هم‌چنین می‌خواستیم تعیین کنیم که ضد-پلاکت‌ها منجر به کاهش مرگ‌ومیر، ابتلای افراد به PTS، بروز عوارض جانبی، بهبود کیفیت زندگی و تغییر در طول مدت بستری در بیمارستان می‌شوند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که مصرف ضد-پلاکت‌ها را برای درمان DVT در افراد ارزیابی کردند. مطالعات باید یک طراحی تصادفی‌سازی شده داشته (که در آن شرکت‌کنندگان به طور تصادفی به گروه‌های درمانی تخصیص داده می‌شوند) و یک داروی ضد-پلاکت را به علاوه BMP با BMP به‌تنهایی یا BMP همراه با دارونما مقایسه کنند. این درمان‌ها پس از دریافت آنتی‌کوآگولاسیون استاندارد اولیه برای DVT آغاز می‌شد. نتایج را، در صورت مناسب بودن، تجمیع کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
نتایج بر اساس شش مطالعه با 1625 شرکت‌کننده از ایالات متحده آمریکا، کانادا، اروپا، هند، آرژانتین، استرالیا و نیوزیلند هستند. دو گروه بزرگ از شرکت‌کنندگان مورد مطالعه قرار گرفتند: شرکت‌کنندگان مبتلا به DVT حاد (درمان تا 21 روز پس از نشانه‌ها شروع شد)، و شرکت‌کنندگان مبتلا به DVT مزمن (درمان پس از 21 روز از زمان بروز نشانه‌ها شروع شد). همه مطالعات از BMP به عنوان مقایسه یا BMP به علاوه دارونما استفاده کردند. هر مقایسه تاثیرات ضد-پلاکت‌ها را بر عود DVT؛ PE، مرگ‌ومیر و عوارض جانبی بررسی کرد.
اطمینان ما نسبت به اینکه مصرف ضد-پلاکت‌ها علاوه بر BMP در مقایسه با BMP همراه با دارونما ممکن است در کاهش خطر بروز یک اپیزود جدید از VTE در شرایط DVT مزمن تاثیری داشته باشد، محدود است. درمان 14 بیمار برای جلوگیری از بروز یک رویداد VTE ضروری است. با این حال، زمانی که فقط PE مورد مطالعه قرار گرفت، ضد-پلاکت‌ها تفاوتی را بین گروه‌ها ایجاد نکردند. به نظر نمی‌رسد که استفاده از ضد-پلاکت‌ها به عنوان یک درمان کمکی، هیچ آسیب یا خطری را مانند مرگ‌ومیر، خونریزی یا دیگر عوارض جانبی به همراه داشته باشد.
اگرچه اعتماد ما به شواهد بسیار محدود است، افرادی که در شرایط DVT مزمن ضد-پلاکت دریافت می‌کنند ممکن است در مقایسه با افرادی که ضد-پلاکت دریافت نکردند، نرخ VTE راجعه کمتری داشته باشند. به‌طور مشابه، اگرچه اعتماد ما به شواهد بسیار محدود است، افرادی که ضد-پلاکت دریافت می‌کنند ممکن است نرخ کمتری را از PTS و عوارض جانبی بیشتری را در شرایط DVT حاد داشته باشند.
ما نمی‌توانیم بر اساس شواهد بسیار محدود موجود برای استفاده از ضد-پلاکت‌ها به عنوان یک درمان کمکی برای BMP در مقایسه با BMP به‌تنهایی در شرایط DVT حاد و مزمن، نتیجه‌گیری کنیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد محدود یا بسیار محدود بود، زیرا افراد کمی دچار پیامدها شدند، و محدودیت‌های برخی مطالعات می‌توانستند خطاهایی را ایجاد کنند، به عنوان مثال نگرانی‌هایی پیرامون تصادفی‌سازی و گزارش‌دهی انتخابی، پیامدهای با تعریف ضعیف و انتشار تکراری.
انجام مطالعاتی با کیفیت بالا در آینده ممکن است داده‌های مهمی را به ویژه برای نتایجی مانند مرگ‌ومیر و عوارض جانبی و هم‌چنین درمان DVT حاد تولید کنند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 7 دسامبر 2021 به‌روز است.
در شرایط DVT مزمن، به دنبال درمان استاندارد اولیه با آنتی‌کوآگولانت‌ها، شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد عوامل ضد-پلاکت علاوه بر BMP ممکن است VTE راجعه را (NNTB = 14) در مقایسه با BMP به علاوه دارونما کاهش دهند. شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که هیچ تفاوت بارزی در عوارض جانبی، خونریزی شدید و PE هنگام استفاده از عوامل ضد-پلاکت علاوه بر BMP در مقایسه با BMP به علاوه دارونما وجود ندارد.
در شرایط DVT حاد و مزمن، به دنبال درمان استاندارد اولیه با آنتی‌کوآگولانت‌ها، به دلیل شواهد با قطعیت بسیار پائین، نمی‌توانیم هیچ نتیجه‌گیری درباره تاثیر عوامل ضد-پلاکت علاوه بر BMP در مقایسه با BMP تنها انجام دهیم.
انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت روش‌شناسی بالا، در مقیاس بزرگ و با طول دوره کافی برای تشخیص پیامدهای بالینی قابل‌توجه مورد نیاز است. کارآزمایی‌ها در حالت ایده‌آل باید بیش از 4 سال طول بکشند تا تاثیر طولانی-مدت عوامل ضد-پلاکت تخمین زده شود. کارآزمایی‌ها باید شامل افراد مبتلا به DVT حاد و مزمن باشند و داده‌های فردی مرتبط را ارائه دهند، مانند پیامد برای هر رویداد شاخص (DVT یا PE)، استفاده از فیلتر ورید اجوف تحتانی (inferior vena cava; IVC)، اینکه DVT تحریک‌شده یا غیر-قابل تحریک باشد، و سن شرکت‌کنندگان.
عوامل ضد-پلاکتی زمانی که همراه با بهترین روش درمانی (best medical practice; BMP) استفاده شود که شامل تجویز آنتی‌کوآگولاسیون (anticoagulation)، جوراب‌های فشاری و مراقبت‌های بالینی مانند ورزش فیزیکی، هیدراتاسیون پوست و غیره است، می‌تواند برای درمان ترومبوز ورید عمقی (deep venous thrombosis; DVT) مفید باشد. آنها می‌توانند عوارضی مانند سندرم پس از ترومبوز (post-thrombotic syndrome; PTS) و آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE) را به حداقل برسانند. هم‌چنین ممکن است عود بیماری (ترومبوآمبولی وریدی راجعه (venous thromboembolism; VTE راجعه)) را کاهش دهند. با این حال، احتمال دارد عوارض خونریزی‌دهنده را بیشتر کنند.
ارزیابی تاثیرات عوامل ضد-پلاکتی علاوه بر BMP فعلی در مقایسه با BMP فعلی (با یا بدون دارونما (placebo)) در درمان DVT.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا 7 دسامبر 2021 پرداخت. نویسندگان مرور بانک‌های اطلاعاتی LILACS و IBECS (15 دسامبر 2021) را جست‌وجو کرده و هم‌چنین کتاب‌شناختی‌های کارآزمایی‌های وارد شده را برای ارجاع بیشتر به کارآزمایی‌های مرتبط بررسی کردند و با متخصصان این حوزه، تولید کنندگان و نویسندگان کارآزمایی‌های وارد شده تماس گرفتند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در نظر گرفتیم که عوامل ضد-پلاکتی را در مقایسه با BMP پس از درمان آنتی‌کوآگولاسیون استاندارد اولیه برای DVT بررسی کردند. مطالعاتی را وارد کردیم که در آنها عوامل ضد-پلاکتی علاوه بر BMP فعلی در مقایسه با BMP فعلی (با یا بدون دارونما) برای درمان DVT ارائه شدند (حاد: درمان طی 21 روز از آغاز نشانه شروع شد؛ مزمن: درمان پس از 21 روز از آغاز نشانه شروع شد). فقط RCTهایی را ارزیابی کردیم که در آنها عوامل ضد-پلاکتی تفاوت منحصربه‌فرد بین گروه‌ها (مداخله و کنترل) بود.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌ها را ارزیابی کردند. هر گونه اختلاف‌نظری از طریق بحث با نویسنده سوم مرور حل‌و‌فصل شد. تاثیرات پیامد را با استفاده از خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) و تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک منفعت (number needed to treat for a benefit; NNTB) محاسبه کردیم.
شش مطالعه را با 1625 شرکت‌کننده واجد شرایط، با داده‌های تا 37.2 ماه پیگیری وارد کردیم. برای یک مقایسه از پیش برنامه‌ریزی شده (یعنی عوامل ضد-پلاکتی به علاوه BMP در برابر BMP به علاوه دارونما) در درمان DVT حاد، هیچ مطالعه واجد شرایطی را برای ورود شناسایی نکردیم.
تاثیر عوامل ضد-پلاکت به همراه BMP در برابر BMP به‌تنهایی در درمان DVT حاد توسط یک مطالعه (500 شرکت‌کننده) مورد ارزیابی قرار گرفت، که چهار پیامد را تا 6 ماه پس از پیگیری گزارش کرد. هیچ موردی از مرگ‌ومیر و خونریزی شدید گزارش نشد. شرکت‌کنندگانی که عوامل ضد-پلاکت دریافت کردند، خطر کمتری برای PTS داشتند (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.91؛ 1 مطالعه، 500 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). گروه کنترل از نظر بروز عوارض جانبی در معرض خطر کمتری در مقایسه با گروه مداخله قرار داشتند (RR: 2.88؛ 95% CI؛ 1.06 تا 7.80؛ 1 مطالعه، 500 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه اطلاعاتی را برای VTE یا PE راجعه ارائه نکرد.
تاثیر عوامل ضد-پلاکت به علاوه BMP در برابر BMP به‌تنهایی برای DVT مزمن در یک مطالعه (224 شرکت‌کننده) ارزیابی شد. نویسندگان مطالعه چهار پیامد مرتبط را گزارش کردند، هیچ رویدادی از سه مورد از این پیامدها (خونریزی شدید، مورتالیتی و عوارض جانبی) در طول 3 سال پیگیری رخ نداد. بنابراین، تخمین اثرگذاری را فقط می‌توان برای VTE راجعه گزارش کرد که به نفع عوامل ضد-پلاکت به علاوه BMP در برابر BMP به‌تنهایی است (RR: 0.12؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.34؛ 1 مطالعه، 224 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). برای پیامدهای PE و PTS، این مطالعه اطلاعاتی را ارائه نکرد که بتوان از آن برای آنالیز استفاده کرد.
عوامل ضد-پلاکت به علاوه BMP در برابر BMP به علاوه دارونما برای DVT مزمن در چهار مطالعه (901 شرکت‌کننده) ارزیابی شد. متاآنالیز این داده‌های تجمیع‌شده، خطر کمتر VTE راجعه را برای گروه عوامل ضد-پلاکت نشان داد (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.96؛ NNTB = 14؛ شواهد با قطعیت پائین). برای خونریزی شدید، تفاوت بارزی بین گروه‌های دارونما و مداخله تا 37.2 ماه پیگیری پیدا نکردیم (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.29 تا 3.34؛ 1 مطالعه، 583 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). در پیامد PE کشنده/غیر-کشنده، هیچ تفاوت بارزی را با استفاده از عوامل ضد-پلاکت پیدا نکردیم (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.14؛ 1 مطالعه، 583 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). برای مورتالیتی به هر علتی، تاثیر کلی عوامل ضد-پلاکت با گروه دارونما تفاوتی نداشت (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.06؛ 3 مطالعه، 649 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). پیامد عوارض جانبی تفاوت بارزی را نشان نداد (RR: 1.57؛ 95% CI؛ 0.34 تا 7.19؛ 2 مطالعه، 621 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). در این مطالعات PTS ارزیابی نشد.
سطح قطعیت شواهد را به دلیل خطر سوگیری (bias)، غیر-مستقیم بودن، عدم-دقت و سوگیری انتشار، کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.