بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) اصطلاحی است که به‌طور عمده دو وضعیت ریوی را شرح می‌دهد: برونشیت مزمن و امفیزم (emphysema). نشانه‌های اصلی COPD شامل کوتاهی تنفس، سرفه مداوم، خس‌خس سینه، و/یا عفونت‌های مکرر سینه هستند. درمان قطعی برای COPD وجود ندارد، اما درمان می‌تواند به کاهش پیشرفت بیماری و تسکین نشانه‌ها کمک کند. افسردگی در بیماران مبتلا به COPD بسیار شایع است اما اغلب مورد درمان قرار نمی‌گیرد. مطالعات نشان می‌دهد که افسردگی درمان نشده در بیماران مبتلا به COPD می‌تواند کیفیت زندگی را بدتر کند، حملات حاد COPD و پذیرش را در بیمارستان افزایش دهد و دنبال کردن برنامه درمانی COPD را دشوار کند. درمان افسردگی می‌تواند شامل داروهای ضد-افسردگی، درمان روان‌شناختی یا هر دوی آنها باشد. با این حال، توصیه‌های مبتنی بر شواهد در رابطه با استفاده از داروهای ضد-افسردگی به‌طور خاص برای بیماران مبتلا به COPD در حال حاضر موجود نیستند.
چرا این مطالعه مروری مهم است؟
در حال حاضر هیچ بررسی اجمالی از شواهد در دسترس وجود ندارد که نشان دهد داروهای ضد-افسردگی می‌توانند به‌طور موثر و ایمنی نشانه‌های افسردگی را در بیماران مبتلا به COPD کاهش دهند، بنابراین ارزیابی مطالعات تجربی موجود مهم بود.
چه کسانی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
متخصصان مراقبت سلامت، افراد مبتلا به COPD و افسردگی، محققان و سیاست‌گذاران به یافته‌های این مرور علاقمند خواهند بود.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
هدف اصلی ما ارزیابی این مساله بود که درمان فارماکولوژیک (مانند داروهای ضد-افسردگی) می‌توانند به‌طور موثر و ایمنی افسردگی مرتبط با COPD را درمان کند یا خیر.
چه مطالعاتی وارد این مرور شدند؟
این مرور شامل مطالعات تجربی تحت عنوان کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده است (مطالعاتی که در آن شرکت‌کنندگان بر اساس یک روش تصادفی به یک گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) که اثربخشی مداخلات فارماکولوژیک (داروهای ضد-افسردگی) را با دارونما (placebo) (درمان غیر-فعال در همان شکل درمان فعال، مثلا یک قرص) مقایسه کردند. شرکت‌کنندگان مطالعه، بزرگسالان مبتلا به COPD و افسردگی بودند.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
ما فقط چهار مطالعه را در سراسر جهان شناسایی کرده‌ایم که واجد شرایط برای ورود به مرور ما بودند. این به معنی وجود شواهد محدود در حمایت از داروهای ضد-افسردگی برای درمان افسردگی در بیماران مبتلا به COPD است. فقط یک مطالعه داروهای سه‌حلقه‌ای (tricyclic) ضد-افسردگی، نورتریپتیلین (nortriptyline)، را ارزیابی کرد و نشان داد که این دارو نشانه‌های افسردگی را در مقایسه با دارونما کاهش داده است. سه مطالعه نسل جدیدتری از کلاس داروهای ضد-افسردگی به نام مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) را ارزیابی کردند و هیچ شواهدی را برای اثربخشی آنها در بهبود نشانه‌های افسردگی پیدا نکردند. با توجه به شواهد محدود، ما نمی‌توانیم اظهارات قطعی درباره اثربخشی و هم‌چنین ایمنی داروهای ضد-افسردگی زمانی که برای افسردگی ناشی از COPD مورد استفاده قرار می‌گیرند، بیان کنیم. با این حال، SSRIها ممکن است ظرفیت ورزش را در بیماران مبتلا به COPD افزایش دهند.
با توجه به اینکه یافته‌های فعلی فقط بر اساس چهار مطالعه کوچک با شواهد رتبه‌بندی شده به عنوان کیفیت بسیار پائین بنا شده، مهم است که نتایج ما با احتیاط تفسیر شوند.
در آینده چه اتفاقی خواهد افتاد؟
شواهد ناکافی از ارائه توصیه‌های صریح برای پزشکان، دیگر متخصصان مراقبت سلامت، محققان، یا سیاست‌گذاران پیشگیری می‌کند. مطالعات بیش‌تری با کیفیت بهتر روش‌شناسی و تعداد بیش‌تری از شرکت‌کنندگان مورد نیاز است.
شواهد کافی برای اظهارات قطعی درباره اثربخشی یا ایمنی داروهای ضد-افسردگی برای درمان افسردگی ناشی از COPD وجود ندارد. RCTهای جدید با کیفیت روش‌شناسی بهتر و گزارش دقیق‌تر از روش‌های مورد استفاده مورد نیاز است. علاوه بر این، جمع‌آوری داده‌های پیگیری طولانی‌مدت مورد نیاز است، از جمله پیامدهایی مانند حوادث جانبی، میزان استفاده از بیمارستان و هزینه-اثربخشی.
مطالعات گزارش می‌دهند که بیش از 80% از افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) ممکن است با نشانه‌های افسردگی مبارزه کنند. با این حال، این کوموربیدیتی ماژور در COPD به ندرت به‌طور موثری مدیریت می‌شود. تعدادی از مطالعات اخیر نشان می‌دهند که اگر افسردگی مرتبط با COPD درمان نشده رها شود، با کیفیت بد زندگی، بدتر شدن تطابق با برنامه درمانی COPD، افزایش حمله‌های حاد بیماری، پذیرش در بیمارستان و هزینه‌های مراقبت سلامت در مقایسه با افراد مبتلا به COPD و بدون افسردگی همراه است. متاسفانه، دستورالعمل‌های طبابت بالینی COPD توصیه‌های قطعی درمان را برای استفاده از داروهای ضد-افسردگی در بیماران مبتلا به COPD ارائه نمی‌دهند و دستورالعمل‌های آنها را بر اساس یافته‌های حاصل از کارآزمایی‌های انجام شده در جامعه عمومی بنا نهاده‌اند. این ممکن است مشکل‌ساز باشد چون خطر بالایی از مشکلات تنفسی مرتبط با درمان ضد-افسردگی و COPD وجود دارد. بنابراین، ارزیابی اثربخشی و ایمنی مداخلات فارماکولوژیک به‌طور خاص برای بیماران مبتلا به COPD و افسردگی بسیار اهمیت داشت.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی مداخلات فارماکولوژیک برای درمان افسردگی در بیماران مبتلا به COPD.
آخرین جست‌وجو در 26 نوامبر 2018 انجام شد. ما در ابتدا بانک‌های اطلاعاتی زیر را از طریق پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های تخصصی در گروه‌های راه‌های هوایی و اختلالات شایع روانی در کاکرین (تا جون 2016) جست‌وجو کردیم: MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ AMED و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کتابخانه کاکرین (CENTRAL). جست‌وجوها از جون 2016 تا نوامبر 2018 مستقیما روی Ovid MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و کتابخانه کاکرین (شماره 11، 2018) انجام شد. ClinicalTrials.gov؛ ISRCTN registry و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را در 26 نوامبر 2018 جست‌وجو کردیم. بانک‌های اطلاعاتی منابع علمی خاکستری را برای یافتن مطالعات ایندکس نشده در بانک‌های اطلاعاتی اصلی و فهرست منابع مطالعاتی را که در ابتدا برای غربالگری متن کامل شناسایی شدند، جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده و منتشر نشده که به مقایسه اثریخشی مداخلات فارماکولوژیک با عدم مداخله، دارونما (placebo) یا مداخلات همزمان در بزرگسالان مبتلا به COPD و افسردگی پرداخته بودند، برای ورود واجد شرایط بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات شناسایی شده را به وسیله جست‌وجو، برای واجد شرایط بودن ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه ما تغییر در نشانه‌های افسردگی و حوادث جانبی بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: تغییر در کیفیت زندگی، تغییر در تنگی نفس، تغییر در حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV1)، تغییر در تحمل ورزش، تغییر در میزان استفاده از بیمارستان (طول مدت اقامت و نرخ پذیرش) و هزینه-اثربخشی. برای پیامدهای پیوسته، در جایی که مناسب بود، تفاوت میانگین (MD) تجمعی یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم. نسبت شانس (OR) تجمعی و 95% CI متناظر را با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی برای پیامدهای دو-حالتی محاسبه کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
از 1125 رکورد غربالگری شده برای واجد شرایط بودن، چهار RCT (N = 201 شرکت‌کننده) و یک مطالعه در حال انجام، معیارهای ورود را داشتند. دو کلاس از داروهای ضد-افسردگی در دو مقایسه جداگانه با دارونما بررسی شدند: یک داروی ضد-افسردگی سه‌حلقه‌ای (tricyclic antidepressant; TCA) و مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs).
TCA در برابر دارونما
فقط یک RCT (N = 30 شرکت‌کننده) نتایج را برای این مقایسه فراهم کردند.
پیامدهای اولیه
TCA (نورتریپتیلین (nortriptyline)) نشانه‌های افسردگی پس از درمان را در مقایسه با دارونما کاهش داد (MD: -10.20؛ 95% CI؛ 16.75- تا 3.65-؛ P = 0.007؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، که با مقیاس رتبه‌بندی افسردگی همیلتون (Hamilton Depression Rating Scale; HAM‐D) اندازه‌گیری شد. سه شرکت‌کننده از کارآزمایی کنار رفتند، به دلیل حوادث جانبی مرتبط با ضد-افسردگی تست شده (خشکی دهان، آرام‌سازی، هیپوتانسیون اورتوستاتیک).
پیامدهای ثانویه
نتایج کلی پس از درمان نشان داد که نورتریپتیلین در بهبود کیفیت زندگی افراد مبتلا به COPD اثربخش نبود، که با پروفایل اثر بیماری (Sickness Impact Profile) اندازه‌گیری شد (MD: -2.80؛ 95% CI؛ 11.02- تا 5.42؛ P = 0.50؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
نتایج برای تغییر در تنگی نفس برای حوزه‌های بررسی شده (مثلا، نمرات تنگی نفس برای «اغلب فعالیت‌های روزانه») پس از درمان، هیچ بهبودی را در گروه مداخله نشان نداد (MD: 9.80؛ 95% CI؛ 6.20- تا 25.80؛ P = 0.23؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ داده‌ای برای تغییر در FEV1، تغییر در تحمل ورزش، تغییر در میزان استفاده از بیمارستان یا هزینه-اثربخشی گزارش نشد. مطالعه TCA نتایج کوتاه-مدتی را با آخرین جمع‌آوری داده‌های پیگیری در 12 هفته، فراهم کرد.
کیفیت شواهد برای تمام پیامدهای مورد ارزیابی، به علت حجم نمونه کوچک، عدم دقت، سوگیری ریزش نمونه (attrition) و انتخاب و گزارش‌دهی بسیار پائین بود.
SSRIها در برابر دارونما
سه RCT (N = 171 شرکت‌کننده) نتایج را برای این مقایسه فراهم کردند.
پیامدهای اولیه
نتایج تجمعی برای دو مطالعه نشان داد که تفاوتی برای تغییر در نشانه‌های افسردگی پس از مداخله وجود ندارد (SMD: 0.75؛ 95% CI؛ 1.14- تا 2.64؛ 148 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ P = 0.44؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ناهمگونی بالایی (I² = 95%) مشاهده شد که قابلیت اطمینان را به یافته‌ها محدود می‌کند.
در حالی که انجام متاآنالیز برای نرخ کلی حوادث جانبی در طول مطالعات امکان‌پذیر نبود، ترکیب نتایج برای دو حادثه جانبی ناشی از دارو امکان‌پذیر نبود: تهوع و سرگیجه. تفاوت‌های قابل توجه پس از درمان بین گروه‌ها برای تهوع (OR: 2.32؛ 95% CI؛ 0.66 تا 8.12؛ 171 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ P = 0.19؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا سرگیجه (OR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.09 تا 4.06؛ 143 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ P = 0.61؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت.
پیامدهای ثانویه
تجزیهوتحلیل تجمعی دو کارآزمایی که به گزارش داده‌ها برای تغییر در کیفیت زندگی پرداختند، بهبود پس از درمان را در گروه مداخله در مقایسه با دارونما نشان نداد (SMD: 1.17؛ 95% CI؛ 0.80- تا 3.15؛ 148 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ P = 0.25؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
تفاوتی بین گروه‌ها از نظر تغییر در FEV1 پس از درمان دیده نشد (MD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.05؛ 148 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ P = 0.60؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، دو کارآزمایی بهبود را در تحمل ورزش در گروه SSRI در برابر دارونما گزارش کرد (MD: 13.88؛ 95% CI؛ 11.73 تا 16.03؛ 148 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ P < 0.001؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
کارآزمایی‌های وارد شده در این مقایسه داده‌ای را در ارتباط با تغییر در تنگی نفس، نرخ استفاده از بیمارستان یا هزینه-اثربخشی گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.