پیشینه
تشدیدهای حاد (شعله‌ور شدن) بیماری‌های تنفسی طولانی‌مدت در کودکان منجر به استفاده زیاد از منابع سلامت و کیفیت پائین زندگی برای کودکان و خانواده‌های آنها می‌شود. ارائه حمایت اضافی و آموزش به کودک و خانواده وی در طول بستری شدن برای تشدید بیماری ممکن است کیفیت زندگی آنها را بهبود بخشیده و ویزیت را در مراکز مراقبت سلامت بعدی کاهش دهد. اختصاص یک مددکار به هر کودک هنگام بستری شدن در بیمارستان ممکن است به ارائه آموزش فردی و برنامه‌ریزی ترخیص و حمایت مداوم پس از ترخیص کودک کمک کند. ما این موضوع را مرور کردیم که خدمات حمایتی مدیریت موارد خاص حین و پس از بستری شدن برای تشدیدهای حاد در بیماری‌های تنفسی طولانی‌مدت در کودکان مفید است یا خیر. به‌طور خاص، ما می‌خواستیم بدانیم که مددکاران می‌توانند به پیشگیری از پذیرش بیشتر در بیمارستان‌ها کمک کرده و تعداد ویزیت را در سایر مراکز خدمات سلامت مانند بخش‌های اورژانس و پزشکان عمومی کاهش دهند.
سوال مطالعه مروری
آیا برنامه‌های مدیریت ترخیص اختصاصی مددکاری و فردی از پذیرش مجدد در بیمارستان به دلیل تشدیدهای حاد در کودکان مبتلا به بیماری‌های تنفسی طولانی‌مدت پیشگیری می‌کنند؟
ویژگی‌های مطالعه
ما تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان با استفاده از روش تصادفی به یک گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) وارد کردیم که به ارزیابی این موضوع پرداختند که افرادی که مدیریت برنامه‌ریزی شده اختصاصی ترخیص مددکار را دریافت کردند (گروه مداخله) در مقایسه با افرادی که مراقبت معمول دریافت کردند (گروه کنترل) پیامدهای بهتری داشتند یا خیر. تعداد پذیرش مجدد در بیمارستان، ویزیت در بخش اورژانس و/یا ویزیت برنامه‌ریزی نشده توسط پزشک عمومی پس از ترخیص مورد بررسی قرار دادیم.
شواهد تا 15 نوامبر 2017 به‌روز است.
ما چهار مطالعه را یافتیم که شامل 773 کودک 14 ماهه تا 16 ساله بودند. تمام مطالعات شامل کودکان مبتلا به آسم بودند. برنامه مورد استفاده برای برنامه ترخیص میان مطالعات متفاوت بود، اما همه آنها توسط یک مربی آموزش دیده آسم (کارمند غیر-متخصص بهداشت یا پرستاری که به‌طور ویژه برای آموزش بیماران مبتلا به آسم آموزش دیده است) ارائه شد. این مطالعات کودکان را به مدت 2 تا 14 ماه پس از ترخیص پیگیری کردند. ما فقط توانستیم داده‌های به دست آمده از دو مطالعه را در تجزیه‌وتحلیل ترکیبی (یعنی متاآنالیز) وارد کنیم، دو مطالعه دیگر نیز کودکانی را به کار گرفتند که در بیمارستان بستری نشده بودند، ما نتوانستیم داده‌های خاصی را برای کودکان بستری شده به دست بیاوریم و یکی از مطالعات شامل کودکان مبتلا به بیماری خس‌خس حاد (بدون تشخیص قبلی آسم) بود؛ داده‌های خاصی از این مرور به دست نیامد.
نتایج کلیدی
در این مرور که شامل کودکان بستری شده مبتلا به تشدیدهای بیماری آسم بود، برنامه‌های آموزشی ترخیص توسط مربی غیر-متخصص آسم و ساختار یافته که شامل پیگیری حمایتی بودند (در مقایسه با گروه کنترل)، تعداد پذیرش مجدد را در بیمارستان به دلیل آسم حاد کاهش داد. هیچ مزیت آشکاری در ویزیت بعدی در بخش اورژانس یا ویزیت توسط پزشک عمومی به دلیل آسم حاد مشاهده نشد. داده‌های مربوط به هزینه-اثربخشی، طول مدت بستری بعدی در بیمارستان و پایبندی به داروهای زمان ترخیص در دسترس نبود. یک مطالعه کیفیت زندگی را گزارش داد و تفاوتی بین گروه مداخله و گروه کنترل نیافت. هیچ مطالعه‌ای در رابطه با سایر بیماری‌های تنفسی طولانی‌مدت وجود نداشت.
نتیجه‌گیری‌ها
مدیریت برنامه‌ریزی شده ترخیص اختصاصی فردی مددکاری، در مقایسه با مدیریت غیر-اختصاصی مددکاری، ممکن است از پذیرش مجدد در بیمارستان به دلیل تشدیدهای آسم در کودکان پیشگیری شود. با این حال، شواهد موجود فقط محدود به دو مطالعه در مورد کودکان مبتلا به آسم است. مطالعات بیشتری درباره طیف وسیعی از بیماری‌های تنفسی طولانی‌مدت در دوران کودکی مورد نیاز است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد مربوط به پیامد پذیرش مجدد را در بیمارستان متوسط و پیامدهای مربوط به ویزیت بعدی را در بخش اورژانس و مشاوره با پزشکان عمومی برای تشدیدهای آسم پائین در نظر گرفتیم.
شواهد موجود نشان می‌دهند که برنامه‌های ترخیص فردی اختصاصی مددکار، در مقایسه با برنامه‌های غیر-اختصاصی مددکار، ممکن است در پیشگیری از پذیرش مجدد در بیمارستان برای تشدیدهای حاد در کودکان مبتلا به آسم مفید باشد. هیچ اندیکاسیون مشخصی وجود نداشت که نشان دهد این مداخله حضور در بخش اورژانس و پزشک عمومی برای آسم را کاهش می‌دهد، و داده‌ای در مورد کودکان مبتلا به سایر بیماری‌های مزمن تنفسی وجود ندارد. با توجه به مزیت بالقوه و صرفه‌جویی در هزینه بخش مراقبت سلامت و خانواده، اگر بستری شدن و حضور سرپایی کاهش یابد، نیاز به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتری شامل بیماری‌های مزمن تنفسی مختلف، قومیت، شرایط اجتماعی-اقتصادی و هزینه-اثربخشی، هم‌چنین تعریف اجزای ضروری یک مداخله پیچیده وجود دارد.
بیماری‌های مزمن تنفسی علت اصلی مرگ‌ومیر و موربیدیتی هستند. کودکان مبتلا به بیماری‌های مزمن سلامت، موربیدیتی زیادی مرتبط با بهزیستی (well-being) فیزیکی، عاطفی و عمومی دارند. تشدیدهای حاد تنفسی (acute respiratory exacerbations; AREs) در کودکان مبتلا به بیماری مزمن تنفسی شایع هستند و اغلب نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند. بنابراین کاهش فراوانی AREها و بستری‌های مجدد، یک هدف مهم در مدیریت سلامت فردی و بهداشت عمومی بیماری‌های مزمن تنفسی در کودکان است. برنامه‌ریزی ترخیص برای تصمیم‌گیری در مورد این‌که چه کسی نیاز به انتقال از یک سطح مراقبت به سطح دیگری دارد مورد استفاده قرار می‌گیرد و معمولا هنگام ترخیص از بیمارستان به خانه در نظر گرفته می‌شود. برنامه‌ریزی ترخیص از بیمارستان برای مدیریت مداوم یک بیماری، دارای سابقه ارجاع به پزشک عمومی یا متخصص بهداشت حرفه‌ای یا خود-مدیریتی توسط فرد و خانواده وی با ارتباط محدود بین بیمارستان و بیمار پس از ترخیص است. برنامه‌ریزی موثر می‌تواند خطر AREهای مکرر را که نیاز به مراقبت‌های پزشکی دارند کاهش دهد. برنامه ترخیص فردی ممکن است باعث کاهش تشدید بیماری شود.
ارزیابی اثربخشی برنامه‌های ترخیص فردی اختصاصی مددکار، در مقایسه با برنامه‌های غیر-اختصاصی مددکار، در پیشگیری از بستری شدن به دلیل AREها در کودکان مبتلا به بیماری‌های مزمن ریوی مانند آسم و برونشکتازی (bronchiectasis).
ما پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجوها در نوامبر 2017 صورت گرفت.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه برنامه‌ریزی‌های فردی اختصاصی مددکار در برابر رویکرد‌های برنامه‌ریزی ترخیص مرسوم (شامل خود-مدیریتی) و اثربخشی آنها در کاهش نیاز بعدی به مراقبت‌های اضطراری برای AREها (پذیرش در بیمارستان، ویزیت در بخش اورژانس و/یا ویزیت برنامه‌ریزی نشده توسط پزشکان عمومی) در کودکان بستری شده با تشدید حاد بیماری مزمن تنفسی پرداختند. مطالعاتی را که شامل کودکان مبتلا به فیبروز سیستیک بودند، از مرور خارج کردیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. مطالعات مرتبط به صورت مستقل در دو نسخه وارد شدند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی کیفیت کارآزمایی و استخراج داده‌ها پرداختند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان یک مطالعه تماس گرفتیم.
چهار مطالعه را که در مجموع شامل 773 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده 14 ماهه و 16 ساله بودند وارد کنیم. هر چهار مطالعه شامل کودکان مبتلا به آسم، با برنامه‌ریزی موردی انجام شده توسط یک مربی پرستار آموزش دیده بودند. با این حال، برنامه‌ریزی/آموزش ترخیص میان مطالعات متفاوت بود. ما توانستیم داده‌های به دست آمده از فقط دو مطالعه (361 کودک) را در متاآنالیز (meta‐analysis) وارد کنیم. دو مطالعه اضافی هم کودکان بخش‌های بستری و هم کودکان بخش‌های سرپایی را به کار گرفتند و یکی از این مطالعات هم‌چنین شامل کودکان مبتلا به بیماری خس‌خس حاد (بدون تشخیص سابقه آسم) بود؛ داده‌های خاصی از این مرور به دست نیامد. برای پیامد اولیه تشدیدهای نیازمند به بستری، افراد گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل به میزان قابل توجهی کمتر احتمال داشت که مجددا در بیمارستان بستری شوند (نسبت شانس (OR): 0.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 0.50). این تعداد برابر با 189 مورد (95% CI؛ 124 تا 236) پذیرش کمتر در هر 1000 کودک است. در هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی گزارش نشد. از لحاظ ناهمگونی آماری قابل توجه بین دو مطالعه، هیچ تاثیری در بخش اورژانس (OR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.05) یا ویزیت توسط پزشک عمومی (OR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.22 تا 3.44) وجود نداشت که دارای اهمیت آماری باشد. هیچ داده‌ای در مورد هزینه-اثربخشی، طول مدت بستری بعدی در بیمارستان، یا پایبندی به مصرف درست داروها وجود نداشت. یک مطالعه کیفیت زندگی را، بدون مشاهده تفاوت معنی‌دار بین گروه‌های مداخله و کنترل، گزارش کرد.
ما سه مطالعه را در معرض خطر نامشخص سوگیری (bias) در نظر گرفتیم، که عمدتا به دلیل توصیف ناکافی نحوه کورسازی شرکت‌کنندگان و محققان بود. از آنجایی که یک محقق واحد کورسازی نشده مورد استفاده قرار گرفت، مطالعه چهارم در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی شد. با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد را برای پیامد بستری شدن، متوسط و برای پیامدهای ویزیت در بخش اورژانس و مشاوره با پزشکان عمومی پائین ارزیابی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.