پیشینه برای سوال
بسیاری از داروهای آسم توسط یک اسپری استنشاقی مصرف می‌شوند، که دارو را به طور مستقیم به ریه‌ها می‌رساند. مهم است که از اسپری استنشاقی به درستی استفاده شود، تا بیمار بیشترین مزیت را دریافت کند. مصرف صحیح داروهای آسم می‌تواند نشانه‌ها را بهبود بخشیده و حملات را کاهش دهد.
بسیاری از افراد از دستگاه‌های خود به درستی استفاده نمی‌کنند. این بدان معنی است که دارو به طور صحیح به ریه‌ها تحویل داده نمی‌شود و در نتیجه، آسم آن‌طور که باید کنترل نمی‌شود. افراد هم‌چنین به ما می‌گویند که گاهی ممکن است بیش از یک نوع اسپری استنشاقی داشته باشند، بنابراین در استفاده از آنها در می‌مانند.
ما بر آن شدیم تا بدانیم چگونه افراد مبتلا به آسم را آموزش دهیم که از اسپری استنشاقی خود استفاده کنند و اینکه این امر منجر به کنترل بهتر نشانه‌ها و کاهش حملات می‌شود یا خیر. این ممکن است بدیهی به نظر برسد؛ اما مهم است که پزشکان و پرستاران بدانند چگونه می‌توان به بهترین نحو به افراد مبتلا به آسم کمک کرد.
ویژگی‌های مطالعه
ما 29 مطالعه را با 2210 فرد مبتلا به آسم پیدا کردیم. طول مطالعات بین 2 تا 26 هفته متغیر بود. مطالعات تکنیک‌های استفاده از اسپری استنشاقی را با چک‌لیست‌های مختلفی گزارش کرده بودند.
مطالعات را به سه دسته تقسیم کردیم: مطالعاتی که جلسات آموزشی رو-در-رو را تست کردند، از آموزش‌های چند-رسانه‌ای برای آموزش استفاده از اسپری اسنتشاقی (مانند DVD، برنامه کامپیوتری یا بازی) استفاده کردند، و مطالعاتی که به بررسی دستگاه‌هایی پرداختند که به افراد بازخورد بصری یا شنوایی در رابطه با تکنیک ارائه می‌دهند.
مطالعات انواع مختلفی از آموزش‌ها را تست کرده و از روش‌های مختلفی برای اندازه‌گیری موفقیت استفاده کرده بودند، بنابراین ما نتوانستیم داده‌ها را با هم ترکیب کنیم. این، به ویژه هنگامی درست بود که سعی کردیم تا به بررسی تاثیر بر حملات آسم، حوادث جانبی، ویزیت ارائه دهنده مراقبت سلامت و غیبت از محل کار یا مدرسه بپردازیم.
نتایج کلیدی
هر دو نوع آموزش رو-در-رو و چند-رسانه‌ای، در بسیاری از مطالعات، تکنیک استفاده از داروی اسنتشاقی را بهبود بخشیده بودند؛ هرچند که نتایج از نظر نوع و نحوه ارزیابی هر تکنیک با یکدیگر تفاوت داشتند.
بعضی از مطالعات تعداد افرادی را که روش صحیح یا «به اندازه کافی خوب» داشتند، گزارش کرده بودند. با آموزش رو-در-رو و با دستگاه‌های بازخورد، افراد بیشتری به تکنیک صحیح یا «به اندازه کافی خوب» دست یافته بودند. اما مزایای آموزش چند-رسانه‌ای برای بزرگسالان نامطمئن بود.
مداخلات مربوط به آموزش استفاده از اسپری استنشاقی، ممکن است تاثیر مفیدی بر کیفیت زندگی و کنترل آسم میان بزرگسالان و کودکان داشته باشد، اما نتایج متفاوت و مطالعات کوچک بودند.
این کار ممکن است تا حدی برای کودکان مزیت داشته باشد، اما شواهد مربوط به کودکان شفافیت کمتری داشت، چرا که مطالعات کم‌تر و کوچک‌تری از کودکان به عنوان شرکت‌کننده استفاده کرده بودند.
کیفیت شواهد
برای مطالعاتی مانند این، کورسازی افراد در رابطه با گروهی که در آن قرار داده می‌شوند، امکان‌پذیر نیست. این ممکن است منجر به سوگیری (bias) افراد از نظر نحوه رفتار یا پاسخگویی به پرسش‌نامه‌ها شود، که میزان اطمینان به یافته‌ها را کاهش می‌دهد. در مورد نتایج دیگر نیز نامطمئن بودیم؛ زیرا مطالعات داده‌های کافی برای نشان دادن مزایای شفاف ارائه نداده بودند.
نتیجه‌گیری‌ها
ما نمی‌توانیم با اطمینان بگوییم بهترین راه برای کمک به افراد به منظور استفاده صحیح از اسپری استنشاقی چیست. مهم است که بیماران بدانند اسپری استنشاقی‌شان چگونه کار می‌کند، بنابراین آنها باید از پزشک یا پرستارشان کمک بخواهند.
هم‌چنین برای ارائه پیشنهاداتی برای پژوهش‌های آینده از مرورهای کاکرین استفاده می‌کنیم. ما پیشنهاد می‌کنیم که کارآزمایی‌ها باید طولانی‌تر از شش ماه بوده و باید اطلاعات مربوط به پایبندی به درمان را گزارش کنند. مفیدترین اطلاعات گزارش شده، تعداد افرادی بود که از تکنیک اسپری استنشاقی «به اندازه کافی خوب» استفاده کرده بودند، بنابراین از کارآزمایی‌های آینده می‌خواهیم که این را نیز گزارش کنند.
اگر چه مداخلات مربوط به ارتقای تکنیک‌های استفاده از اسپری استنشاقی ممکن است در بعضی شرایط موثر واقع شود؛ انواع مختلف مداخلات و تفاوت در روش‌های اندازه‌گیری آنها باعث شد تا امکان انجام متاآنالیزها وجود نداشته باشد و منجر به این شد تا یافته‌های ما کیفیتی پائین تا متوسط داشته باشند. بیشتر مطالعات وارد شده بهبودی مهمی در پیامدهای بالینی گزارش نکرده بودند. دستورالعمل‌ها به طور هم‌سو و سازگار توصیه می‌کنند که پزشکان به طور منظم روش‌های استفاده بیماران خود را از اسپری استنشاقی بررسی کنند؛ آن‌چه مشخص نیست این است که درصورت نامناسب بودن تکنیک یک بیمار، چگونه پزشکان می‌توانند به طور موثری مداخله کنند، و اینکه چنین مداخلاتی تاثیر قابل توجهی بر پیامدهای بالینی دارند یا خیر.
آسم (asthma) یک بیماری مزمن شایع در سراسر جهان است. غالبا برای کمک به کنترل نشانه‌های آسم، بهبود کیفیت زندگی و کاهش خطر بروز حملات یا تشدید بیماری، داروهای استنشاقی تجویز می‌شود. با این حال، شواهد نشان می‌دهد که بسیاری از افراد مبتلا به آسم به درستی از اسپری استنشاقی خود استفاده نمی‌کنند. بنابراین ارزیابی اثربخشی و ایمنی استفاده از مداخلاتی که به طور خاص به منظور بهبود روش استفاده از این داروها طراحی شده‌اند؛ و اینکه استفاده از این مداخلات پیامدهای بالینی را بهبود بخشیده است یا خیر، بسیار مهم است.
ارزیابی تاثیر و ایمنی مداخلات مربوط به بهبود تکنیک‌های اسپری استنشاقی بر پیامدهای بالینی در بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم.
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی گروه راه‌های هوایی در کاکرین جست‌وجو کردیم، که حاوی رکوردهایی از منابع متعدد الکترونیکی است به جست‌وجو پرداختیم و منابع را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مطالعات اولیه را جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجو را در 23 نوامبر 2016 انجام دادیم.
ما مطالعاتی را وارد کردیم که گروهی از بزرگسالان یا کودکان مبتلا به آسم را که یک روش مداخله مربوط به روش استنشاقی را دریافت کرده بودند در برابر آنهایی که مداخله کنترل یا مداخله جایگزین دریافت می‌کردند، مقایسه کرده باشند. کارآزمایی‌های موازی و خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده را با هر طول مدت و در هر شرایطی مورد بررسی قرار دادیم و برنامه‌ریزی شده بود که فقط مرحله اول کارآزمایی‌های متقاطع شناسایی شده را وارد مطالعه کنیم. مطالعات گزارش دهنده به صورت مقالات با متن کامل، آنهایی که به صورت چکیده منتشر شده‌اند و داده‌های منتشر نشده، وارد کردیم.
دو نویسنده مرور نتایج جست‌وجو را برای مطالعات واجد شرایط غربالگری کردند. داده‌های مربوط به پیامدها را استخراج کردیم، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، و در صورت عدم توافق بین نویسندگان، یک نویسنده مرور دیگر را شرکت دادیم. مطالعاتی را که مقایسه‌های مشابه انجام داده بودند، بر اساس اتفاق‌نظر گروه‌بندی کردیم (به عنوان مثال، همه مطالعاتی که آموزش پیشرفته تکنیک‌های استنشاقی را در مقایسه با مراقبت‌های معمولی مقایسه کرده بودند)، و فقط در صورتی متاآنالیز را انجام دادیم که درمان، شرکت‌کنندگان و مشکل بالینی زمینه‌ای به اندازه کافی با هم مشابه بودند تا بتوان داده‌ها را به طور معناداری با هم تجمیع کرد. داده‌های دو-حالتی را به صورت نسبت شانس و داده‌های پیوسته را به صورت تفاوت‌های میانگین یا تفاوت میانگین استاندارد شده، و تمامی آنها را با مدل‌های اثرات-تصادفی، مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم. داده‌های مبهم را به صورت روایت‌گونه (narrative) توصیف کردیم. نتایج را محاسبه کرده و شواهد مربوط به هر مقایسه را در جداول «خلاصه یافته‌ها» ارائه دادیم. پیامدهای اولیه تکنیک استنشاقی، کنترل آسم و وقوع حملاتی بودند که حداقل به کورتیکواستروئیدهای خوراکی (oral corticosteroids; OCS) نیاز داشتند.
این مرور شامل 29 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) موازی با 2210 شرکت‌کننده است؛ اگر چه همه آنها داده‌های مرتبط یا قابل استفاده را گزارش نکرده بودند. همه شرکت‌کنندگان مبتلا به آسم بودند، و پیگیری آنها بین 2 تا 26 هفته متغیر بود. در اغلب مطالعات، احتمال وجود سوگیری انتخاب و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) پائین یا نامشخص بود، و خطر سوگیری‌های همراه با کورسازی بالا بود. کیفیت بیشتر شواهد را به دلیل سوگیری‌های آنها و عدم دقت در تخمین‌های آنها از تاثیرات مداخله، پائین در نظر گرفتیم.
مطالعات را به سه دسته تقسیم کردیم: جلسات آموزشی رو-در-رو، آموزش‌های چند-رسانه‌ای (مانند DVD، برنامه کامپیوتری یا بازی)، و دستگاه‌های بازخورد تکنیک. تفاوت بین مداخلات، جمعیت‌ها و روش‌های اندازه‌گیری پیامدها انجام تجزیه‌و‌تحلیل‌های کمی را با محدودیت روبه‌رو کرد، به ویژه برای حملات، حوادث جانبی، ویزیت خارج از برنامه با یک ارائه دهنده خدمات مراقبت سلامت و غیبت از کار یا مدرسه.
آموزش پیشرفته تکنیک‌های اسپری استنشاقی و آموزش چند-رسانه‌ای در اغلب مطالعات بلافاصله پس از مداخله و پیگیری روش استفاده را بهتر کرده بود؛ هرچند تنوع چک‌لیست‌های استفاده شده به این معنا است که ارزیابی قابلیت اطمینان آن دشوار است. برای هر دو رده سنی بزرگسالان و کودکان، چگونگی و زمانی که تکنیک‌های اسپری استنشاقی ارزیابی شده بودند، نشان می‌دهد که این روش‌ها چگونه و تا چه اندازه اثربخش هستند.
تجزیهوتحلیل از تعداد افرادی که روش صحیح یا «به اندازه کافی خوب» را انجام داده بودند عموما مفیدتر از نمرات چک‌لیست بود. مطالعات مربوط به بزرگسالان در زمینه آموزش پیشرفته نشان داد که استفاده از این معیار در طی 2 تا 26 هفته سودمند بوده است (نسبت شانس (OR): 5.00؛ 95% CI؛ 1.83 تا 13.65؛ 258 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ 31 مورد از 100 با روش صحیح در گروه کنترل در مقایسه با 69؛ (95% CI؛ 45 تا 86) در گروه آموزشی؛ شواهد با کیفیت متوسط). نتایج مشابهی در مطالعات انجام شده روی دستگاه‌های بازخورد با پیگیری چهار هفته‌ای مشاهده شد (OR: 4.80؛ 95% CI؛ 1.87 تا 12.33؛ 97 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ 51 مورد از 100 با روش درست در گروه کنترل، در مقایسه با 83؛ (95% CI؛ 66 تا 93) در گروه بازخورد؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، مزایای آموزش چند-رسانه‌ای برای بزرگسالان حتی بلافاصله پس از مداخله، نامطمئن بود (OR: 2.15؛ 95% CI؛ 0.84 تا 5.50؛ 164 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ I² = 49%؛ 30 در 100 در گروه کنترل با روش صحیح در مقایسه با 47؛ (95% CI؛ 26 تا 70) در گروه چند-رسانه‌ای؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد مربوط به کودکان شفافیت کمتری دارد، بیشتر به این دلیل که نتایج بر اساس مطالعات کم‌تر و کوچک‌تر است.
بعضی از مطالعات تجربیات خود را به نحوی که امکان انجام متاآنالیز فراهم شود، گزارش نکرده بودند؛ دیگر مطالعات نتایج غیر-قابل نتیجه‌گیری ارائه داده بودند. مداخلات مربوط به روش‌های استفاده از اسپری استنشاقی مزایایی بر کنترل آسم و کیفیت زندگی دارد؛ اما به طور کلی مزایای بالینی هم‌سو و سازگار یا مهمی را برای بزرگسالان و کودکان به ارمغان نمی‌آورد. فواصل اطمینان هیچ تفاوتی نشان ندادند یا به آستانه‌ای نرسیدند که بتواند به لحاظ بالینی مهم باشد. گاهی اوقات تجزیه‌و‌تحلیل‌های پاسخ دهنده، نشان دهنده بهبودی بیشتری میان افراد گروه مداخله بود، حتی در مواردی که تفاوت میانگین بین گروه‌ها کوچک بود. هیچ شواهدی را در رابطه با عوارض و آسیب‌ها نیافتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.