حمام‌کردن افراد به ‌شدت بیمار با کلرهگزیدین، برای پیشگیری از عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان

هدف از این مرور چیست؟

هدف از این مرور، این بود که بفهمیم، آیا افرادی که در بیمارستان به شدت بیمار هستند، باید به منظور جلوگیری از ابتلای آنها به عفونت، با آنتی‌سپتیک کلرهگزیدین، شسته شوند یا خیر. پژوهشگران کاکرین تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال جمع‌آوری و تجزیه‌و‌تحلیل کردند و هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی شده مرتبط را پیدا‌ کردند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، مطالعات پزشکی هستند که در آن افراد به طور تصادفی، برای دریافت درمان‌های مختلف انتخاب می‌شوند. طراحی این مطالعه شواهدی قابل اطمینان، در مورد اینکه رابطه‌ای بین نتایج مطلوب یا نامطلوب پس از درمان وجود دارد یا خیر، فراهم می‌کرد.

پیام‌های کلیدی

این مرور ارزیابی می‌کند که آیا استحمام با کلرهگزیدین (به جای آب ‌و ‌صابون) در بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه (ICU)، یا بخش مراقبت‌های حیاتی یا بسیار وابسته، تعداد عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان را کاهش می‌دهد یا خیر. شواهد حاصل از مطالعاتی را که ما تجزیه‌و‌تحلیل کردیم، کیفیت بسیار پایینی داشتند، به این معنی که ما نمی‌توانیم با اطمینان بگوییم آیا حمام کردن با کلرهگزیدین احتمال پیشرفت عفونت یا مرگ را در بیماران به شدت بدحال کاهش می‌دهد یا خیر. ما همچنین مطمئن نیستیم که حمام‌کردن بیماران به شدت بدحال با کلرهگزیدین، باعث کوتاه شدن طول زمان بستری در بیمارستان، یا کاهش خطر پیشرفت واکنش‌های پوستی در این افراد می‌شود یا خیر.

چه چیزی در این مرور مورد مطالعه قرار گرفت؟

افرادی که به شدت بدحال هستند (در ICU، یا بخش مراقبت‌های حیاتی یا بسیار وابسته) اغلب در طول زمان بستری در بیمارستان، دچار عفونت می‌شوند. این عفونت‌‌ها می‌توانند منجر به طولانی شدن مدت بستری در بیمارستان، عوارض بیشتر پزشکی، معلولیت دائمی یا حتی مرگ شوند. مخصوصا بیماران بستری در ICU، به دلیل اینکه توانایی بدنشان برای مقابله با عفونت، در اثر بیماری یا تروما کاهش یافته، نسبت به عفونت آسیب‌پذیرتر هستند. لوله‌های جراحی (به عنوان مثال برای کمک به تغذیه یا تنفس) ممکن است راهی برای ورود باکتری به بدن باشند. کلرهگزیدین محصولی کم‌هزینه است که به عنوان ضدعفونی‌کننده و گندزدا، در بیمارستان‌ها استفاده‌ می‌شود.

نتایج اصلی مرور چه هستند؟

در دسامبر 2018 ما برای یافتن مطالعاتی که از کلرهگزیدین برای حمام‌کردن بیماران به شدت بدحال استفاده کرده‌ بودند، جست‌وجو کردیم. ما هشت مطالعه را که از 2005 تا 2018 انجام شده‌ بودند پیدا کردیم، که مجموعا 24472 نفر را از بیش از 20 بخش ICU وارد کرده بودند. هفت مطالعه بزرگسالان و یک مطالعه فقط کودکان را وارد کرده بودند. همه مطالعات هر دو جنس مرد و زن را وارد کرده بودند. تمام مطالعات حمام‌کردن را با کلرهگزیدین با حمام‌کردن با صابون و آب یا لیف‎‌های غیر آنتی‌باکتریال مقایسه کرده بودند. چهار مطالعه بودجه خود را از تأمین‌کنندگان مالی مستقل (سازمان‌های دولتی، یا از بخش‌های بیمارستانی یا دانشگاهی) دریافت کرده‌ یا گزارش کرده‌ بودند که هیچ بودجه خارجی دریافت نکرده‌اند و چهار مطالعه بودجه خود را از شرکت‌های تولیدکننده محصولات کلرهگزیدین دریافت کرده‌ بودند.

ترکیب شواهد به‌دست‌آمده از تمام هشت مطالعه، به ما اجازه نمی‌دهد که مطمئن باشیم، حمام‌کردن با کلرهگزیدین، احتمال ابتلا را به عفونت در طول مدت بستری در ICU کاهش می‌دهد. ما همچنین مطمئن نیستیم که آیا احتمال مرگ در بیماران حمام شده با کلرهگزیدین، کمتر است یا خیر، چرا که قطعیت شواهد، در شش مطالعه‌ای که این مورد را گزارش کرده‌اند، بسیار پائین است. ما شواهد حاصل از شش مطالعه‌ای را که مدت بستری بیماران را در ICU گزارش کرده‌ بودند، ترکیب نکردیم، چرا که نتایج به طور گسترده‌ای متفاوت بودند. ما همچنین مطمئن نیستیم که آیا مدت بستری در ICU در بیماران حمام‌شده با کلرهگزیدین، کمتر است یا خیر، چرا که قطعیت شواهد، بسیار پائین است. گزارش‌های حاصل از پنج مطالعه، شواهد مختلفی را در مورد اینکه آیا کلرهگزیدین منجر به واکنش‌های بیشتر یا کمتر پوستی می‌شود یا خیر ارایه دادند؛ ما مطمئن نیستیم که استحمام بیماران با کلرهگزیدین منجر به واکنش‌های پوستی بیشتر یا کمتر می‌شود، چرا که قطعیت شواهد، بسیار پائین است.

کیفیت شواهد

بیشتر مطالعات روشی را برای پنهان‌کردن نوع محلول استفاده‌شده توسط کارکنان برای استحمام بیماران، اتخاذ نکرد‌ه‌ بودند که این باعث می‌شود خطر اینکه کارکنان، بیماران را، بسته به اینکه در گروه مطالعه کلرهگزیدین بودند یا صابون ‌و ‌آب، به طور متفاوتی درمان کرده باشند. شرکت‌کنندگان در برخی از مطالعات ممکن‌است عفونت را قبل از شروع مطالعه گرفته باشند و ما نگران بودیم که این ممکن‌است نتایج ما را تحت‌تاثیر قرار داده باشد. ما همچنین متوجه تفاوت‌های گسترده در برخی از نتایج بودیم و برخی از پیامدها براساس رویدا‌د‌های کمی گزارش شده‌ بودند. به این دلایل، قضاوت ما این بود که کیفیت شواهد بسیار پایین است.

چگونه این مرور به‌روز است؟

ما برای یافتن مطالعاتی که تا دسامبر 2018 منتشر شده بودند، جست‌وجو کردیم.

نتیجه‌گیری نویسندگان: 

با توجه به اینکه شواهدی با قطعیت کم در دسترس است، مشخص نیست که آیا حمام‌کردن با کلرهگزیدین عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان، مرگ‌و‌میر یا طول اقامت در ICU را کاهش می‌دهد یا خیر، یا آیا استفاده از کلرهگزیدین منجر به واکنش‌های پوستی بیشتر می‌شود یا خیر.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

عفونت اکتسابی از بیمارستانی یک عارضه جانبی شایع در مراقبت از بیمار است که می‌تواند منجر به طولانی‌تر شدن بستری بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)، عوارض پزشکی بیشتر، معلولیت دائمی یا مرگ شود. با اینکه همه بیماران بستری در بیمارستان مستعد ابتلا به عفونت‌ها هستند، شیوع آن به ویژه در ICU، جایی که افراد به شدت بدحال که ایمنی سرکوب‌شده دارند و تحت نظارت تهاجمی فزاینده قرار می‌گیرند، نگهداری می‌شوند، بیشتر است. افرادی که به‌طور مکانیکی تهویه می‌شوند، به علت تراكئوستومي و لوله‌گذاری‌های مجدد و استفاده از کاتتر‌‌های وریدی مرکزی، در معرض خطر عفونت قرار دارند که در آن لوله‌‌ها ممکن است به عنوان مسیر انتقال باکتری عمل‌ کرده و ممکن است عفونت‌های جریان خون و پنومونی وابسته به ونتیلاتور (ventilator-associated pneumonia; VAP) را افزایش دهند. کلرهگزیدین یک محصول کم‌هزینه است که به‌طور گسترده‌ای به عنوان یک ضد‌عفونی‌کننده و گندزدا استفاده می‌شود و ممکن است با هدف کشتن باکتری‌ها و کاهش گسترش عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان، برای حمام کردن افراد به شدت بدحال، از آن استفاده‌شود.

اهداف: 

ارزیابی اثرات حمام کردن با کلرهگزیدین بر تعداد عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان در بیمارانی که به شدت بدحال هستند.

راهبرد جست‌وجو: 

در دسامبر 2018، ما پایگاه ثبت تخصصی زخم‌های کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (Central Register of Controlled Trials; CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. ما همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی را برای مطالعات در حال انجام و منتشرنشده جست‌وجو کردیم و فهرست منابع مطالعات مرتبط وارد شده را، همچنین مرورها، متاآنالیزها و گزارش‌های تکنولوژی سلامت را برای یافتن مطالعات اضافی بررسی کردیم. هیچ محدودیتی در رابطه با زبان، تاریخ انتشار یا شرایط مطالعه وجود نداشت.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد‌ کردیم که به مقایسه حمام‌کردن با کلرهگزیدین و حمام‌کردن با صابون‌ و ‌آب در بیماران بستری در ICU پرداخته‌ بودند.

جمع‌آوری داده و تجزیه و تحلیل: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را ارزیابی کردند و به استخراج داده‌ها و بررسی خطر سوگیری (bias) و ارزیابی قطعیت شواهد با رویکرد درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) پرداختند.

نتایج اصلی: 

ما هشت مطالعه را وارد این مرور کردیم. چهار RCT مجموعا 1537 نفر را وارد کردند که به صورت جداگانه شرکت‏‌کنندگان را تصادفی‌سازی کرده و چهار مطالعه از نوع مطالعات متقاطع خوشه‌ای تصادفی‌سازی شده بودند که 22935 بیمار را از 23 بخش ICU به‌طور تصادفی وارد کرده ‌بودند. ما یک مطالعه را پیدا کردیم که در انتظار طبقه‌بندی بود، به همین علت قادر به ارزیابی واجد‌‌شرایط بودن آن نبودیم.

مطالعات، حمام‌کردن را با استفاده از لیف‌های آغشته به کلرهگزیدین 2% یا محلول‌های رقیق‌شده 4% کلرهگزیدین با حمام‌کردن با صابون‌ و ‌آب یا حمام‌کردن با لیف‌های غیر‌آنتی‌باکتریال مقایسه کرده بودند.

هشت مطالعه، داده‌هایی را درمورد شرکت‌کنندگانی گزارش کرده بودند که در طول بستری در ICU به عفونت اکتسابی از بیمارستان مبتلا شده‌ بودند. ما مطمئن نیستیم که آیا با استفاده از کلرهگزیدین برای حمام‌کردن افراد به شدت بدحال، نرخ عفونت اکتسابی از بیمارستان کاهش می‌یابد، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است (میزان تفاوت: 1.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 3.29؛ 21924 شرکت‌کنند‌ه). شش مطالعه مرگ‌و‌میر (در بیمارستان، در ICU و در 48 ساعت) را گزارش کرده بودند. ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که با استفاده از کلرهگزیدین برای حمام‌کردن افراد به شدت بدحال، مرگ‌ومیر کاهش می‌یابد یا خیر، قطعیت شواهد بسیار پایین است ( نسبت شانس (OR): 0.87؛ 95% CI؛ 0.76 تا 0.99؛ 15798 شرکت‏‌کننده). شش مطالعه طول اقامت را در ICU گزارش کرده‌بودند. ما به این نکته اشاره‌کردیم که در مطالعات فردی شواهدی از تفاوت در طول اقامت یافت‌ نشد؛ ما متا‌آنالیز انجام‌ندادیم چون داده‌ها نامتوازن بودند. مشخص نیست که با استفاده از کلرهگزیدین برای حمام‌کردن افراد به شدت بدحال، مدت بستری در ICU کاهش می‌یابد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است. هفت مطالعه واکنش‌های پوستی را به عنوان یک عارضه جانبی گزارش کردند، و در پنج مورد از آنها، واکنش‌های پوستی به محلولی که برای حمام‌کردن به کار ‌رفته بود، نسبت داده‌ شد. داده‌ها در این مطالعات به صورت متناقض گزارش شده بودند و ما قادر به انجام متا‌آنالیز نبودیم؛ ما نمی‌توانیم بگوییم که آیا حمام کردن افراد به شدت بدحال با کلرهگزیدین باعث کاهش عوارض جانبی می‌شود یا خیر زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است.

ما با استفاده از رویکرد GRADE درجه اطمینان از شواهد را برای هر یک از پیامدها سنجیدیم که بسیار پایین بود. به دلیل محدودیت‌های موجود، برای همه نتایج، کیفیت شواهد کاهش یافت (بسیاری از مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد بودند و ما متوجه خطر بالای انواع دیگر سوگیری در برخی از مطالعات بودیم). ما کیفیت شواهد را به علت غیرمستقیم بودن پایین در نظر گرفتیم، زیرا برخی از شرکت‌کنندگان در مطالعات ممکن بود عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان را قبل از ورود به مطالعه گرفته باشند. ما به این نکته اشاره کردیم که یک مطالعه کوچک تاثیر زیادی روی تاثیر بر عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان داشته و ما تصمیماتی را که در تجزیه‌و‌تحلیل برخی مطالعات متقاطع تصادفی‌سازی شده خوشه‌ای روی تاثیر بر عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان و مرگ‌ومیر حاصل شد، مورد ارزیابی قرار دادیم؛ ما کیفیت شواهد این پیامدها را به علت متناقض بودن کاهش دادیم. ما همچنین کیفیت شواهد مربوط به طول‌مدت بستری در ICU را به دلیل متناقض بودن کاهش‌ دادیم. داده‌ها در مورد عوارض جانبی محدود به چند رویداد بود و بنابراین ما کیفیت آن را به دلیل عدم دقت کاهش دادیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save