هدف از این مرور چیست؟
هدف از این مرور، یافتن این موضوع بود که آیا افرادی که در بیمارستان به شدت بیمار هستند، به منظور جلوگیری از ابتلای آنها به عفونت، باید با آنتی‌سپتیک کلرهگزیدین شسته شوند یا خیر. پژوهشگران کاکرین تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل کردند و هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی شده مرتبط را پیدا کردند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، مطالعات پزشکی هستند که افراد در آنها به‌طور تصادفی، برای دریافت درمان‌های مختلف انتخاب می‌شوند. طراحی این مطالعه قابل اعتمادترین شواهد را، در مورد اینکه رابطه‌ای بین درمان‌ها با پیامدهای مطلوب یا نامطلوب سلامت وجود دارد یا خیر، فراهم می‌کند.
پیام‌های کلیدی
این مرور ارزیابی می‌کند که استحمام با کلرهگزیدین (به جای آب و صابون) در بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه (ICU)، یا بخش مراقبت‌های حیاتی یا بسیار وابسته، تعداد عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان را کاهش می‌دهد یا خیر. شواهد حاصل از مطالعاتی را که ما تجزیهوتحلیل کردیم، کیفیت بسیار پائینی داشتند، به این معنی که ما نمی‌توانیم با اطمینان بگوییم حمام کردن با کلرهگزیدین احتمال ابتلا به عفونت یا مرگ را در بیماران به شدت بدحال کاهش می‌دهد یا خیر. ما همچنین مطمئن نیستیم که حمام‌کردن بیماران به شدت بدحال با کلرهگزیدین، باعث کوتاه شدن طول زمان بستری در بیمارستان، یا کاهش خطر پیشرفت واکنش‌های پوستی در این افراد می‌شود یا خیر.
چه چیزی در این مرور مورد مطالعه قرار گرفت؟
افرادی که به شدت بدحال هستند (در ICU، یا بخش مراقبت‌های حیاتی یا بسیار وابسته) اغلب در طول زمان بستری در بیمارستان، دچار عفونت می‌شوند. این عفونتها می‌توانند منجر به طولانی شدن مدت بستری در بیمارستان، عوارض بیشتر پزشکی، معلولیت دائمی یا حتی مرگ شوند. بیماران بستری در ICU، به دلیل اینکه توانایی بدنشان برای مقابله با عفونت، در اثر بیماری یا تروما کاهش یافته، مخصوصا نسبت به عفونت آسیب‌پذیرتر هستند. لولهها و تیوب‌های جراحی (به عنوان مثال برای کمک به تغذیه یا تنفس) ممکن است راه ورود باکتری را به بدن امکان‌پذیر سازند. کلرهگزیدین محصولی کم‌هزینه است که به عنوان ضدعفونیکننده و گندزدا، در بیمارستان‌ها استفاده می‌شود.
نتایج اصلی مرور چه هستند؟
در دسامبر 2018 ما برای یافتن مطالعاتی که از کلرهگزیدین برای حمام‌کردن بیماران به شدت بدحال استفاده کرده بودند، به جست‌وجو پرداختیم. ما هشت مطالعه را که از 2005 تا 2018 انجام شده بودند پیدا کردیم، که مجموعا 24472 نفر را از بیش از 20 بخش ICU وارد کردند. هفت مطالعه، بزرگسالان و یک مطالعه فقط کودکان را وارد کردند. همه مطالعات هر دو جنس مرد و زن را وارد کردند. تمام مطالعات حمام‌کردن را با کلرهگزیدین با حمام‌کردن با صابون و آب یا لیف‌های غیر آنتی‌باکتریال مقایسه کردند. چهار مطالعه بودجه خود را از تأمین‌کنندگان مالی مستقل (سازمان‌های دولتی، یا از بخش‌های بیمارستانی یا دانشگاهی) دریافت کرده یا گزارش کردند که هیچ بودجه خارجی دریافت نکرده و چهار مطالعه بودجه خود را از شرکت‌های تولیدکننده محصولات کلرهگزیدین دریافت کردند.
ترکیب شواهد به‌دست‌آمده از تمام هشت مطالعه، به ما اجازه نمی‌دهد که مطمئن باشیم، حمام‌کردن بیماران با کلرهگزیدین، احتمال ابتلا را به عفونت در طول مدت بستری آنها در ICU کاهش می‌دهد. ما همچنین مطمئن نیستیم که آیا احتمال مرگ در بیماران حمام شده با کلرهگزیدین کمتر است یا خیر، چرا که قطعیت شواهد، در شش مطالعه‌ای که این مورد را گزارش کردند، بسیار پائین است. ما شواهد حاصل از شش مطالعه‌ای را که مدت بستری بیماران را در ICU گزارش کردند، ترکیب نکردیم، چرا که نتایج به‌طور گسترده‌ای متفاوت بودند. ما همچنین مطمئن نیستیم که مدت بستری در ICU در بیماران حمام‌شده با کلرهگزیدین، کمتر است یا خیر، چرا که قطعیت شواهد بسیار پائین است. گزارش‌های حاصل از پنج مطالعه، شواهد مختلفی را در مورد اینکه کلرهگزیدین منجر به واکنش‌های بیشتر یا کمتر پوستی می‌شود یا خیر، ارایه دادند؛ ما مطمئن نیستیم که استحمام بیماران با کلرهگزیدین منجر به واکنش‌های پوستی بیشتر یا کمتر می‌شود، چرا که قطعیت شواهد بسیار پائین است.
کیفیت شواهد
بیشتر مطالعات از روش‌هایی برای پنهان‌کردن نوع محلول استفاده‌شده توسط کارکنان برای استحمام بیماران، اتخاذ نکرده بودند که این باعث می‌شود خطر اینکه کارکنان، بیماران را، بسته به اینکه در گروه مطالعه کلرهگزیدین بودند یا صابون و آب، به طور متفاوتی درمان کرده باشند. شرکت‌کنندگان در برخی از مطالعات ممکن‌است قبل از شروع مطالعه مبتلا به عفونت شده باشند و ما نگران بودیم که این ممکن است نتایج ما را تحت‌تاثیر قرار داده باشد. ما همچنین متوجه تفاوت‌های گسترده در برخی از نتایج بودیم و برخی از پیامدها براساس رویدا‌د‌های کمی گزارش شده بودند. به این دلایل، قضاوت ما این بود که کیفیت شواهد بسیار پایین است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما برای یافتن مطالعاتی که تا دسامبر 2018 منتشر شده بودند، جست‌وجو کردیم.
با توجه به اینکه شواهدی با قطعیت بسیار پائین در دسترس است، مشخص نیست که حمام‌کردن با کلرهگزیدین باعث کاهش عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان، مرگومیر یا طول اقامت در ICU می‌شود یا خیر، یا استفاده از کلرهگزیدین منجر به واکنش‌های پوستی بیشتر می‌شود یا خیر.
عفونت اکتسابی از بیمارستان یک عارضه جانبی شایع در مراقبت از بیمار است که می‌تواند منجر به طولانی‌تر شدن مدت زمان بستری بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)، عوارض پزشکی بیشتر، معلولیت دائمی یا مرگ شود. با اینکه همه بیماران بستری در بیمارستان مستعد ابتلا به عفونتها هستند، شیوع آن به ویژه در ICU بیشتر است، جایی که افراد به شدت بدحال که ایمنی سرکوب‌شده دارند و تحت نظارت تهاجمی فزاینده قرار می‌گیرند، مراقبت می‌شوند. افرادی که به‌طور مکانیکی تهویه می‌شوند، به علت تراكئوستومي و لوله‌گذاری‌های مجدد و استفاده از کاتتر‌‌های وریدی مرکزی، در معرض خطر عفونت قرار دارند که در آن لولهها ممکن است به عنوان مسیر انتقال باکتری عمل کرده و احتمالا عفونت‌های جریان خون و پنومونی وابسته به ونتیلاتور (ventilator-associated pneumonia; VAP) را افزایش دهند. کلرهگزیدین یک محصول کم‌هزینه است که به‌طور گسترده‌ای به عنوان یک ضدعفونیکننده و گندزدا استفاده می‌شود و ممکن است با هدف کشتن باکتری‌ها و کاهش گسترش عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان، برای حمام کردن افراد به شدت بدحال، از آن استفاده شود.
ارزیابی اثرات حمام کردن با کلرهگزیدین بر تعداد عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان در بیمارانی که به شدت بدحال هستند.
در دسامبر 2018، ما پایگاه ثبت تخصصی زخم‌های کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (Central Register of Controlled Trials; CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. ما همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی را برای مطالعات در حال انجام و منتشرنشده جست‌وجو کردیم و فهرست منابع مطالعات مرتبط وارد شده را، همچنین مرورها، متاآنالیزها و گزارش‌های تکنولوژی سلامت را برای یافتن مطالعات بیشتر بررسی کردیم. هیچ محدودیتی در رابطه با زبان، تاریخ انتشار یا شرایط مطالعه وجود نداشت.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه حمام‌کردن با کلرهگزیدین و حمام‌کردن با صابون و آب در بیماران بستری در ICU پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را ارزیابی کردند و به استخراج داده‌ها و بررسی خطر سوگیری (bias) و ارزیابی قطعیت شواهد با رویکرد درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) پرداختند.
ما هشت مطالعه را وارد این مرور کردیم. چهار RCT مجموعا 1537 نفر را وارد کردند که به صورت جداگانه شرکت‌کنندگان را تصادفی‌سازی کرده و چهار مطالعه از نوع مطالعات متقاطع خوشه‌ای تصادفی‌سازی شده بودند که 22935 بیمار را از 23 بخش ICU به‌طور تصادفی وارد کردند. ما یک مطالعه را پیدا کردیم که در انتظار طبقه‌بندی بود، به همین علت قادر به ارزیابی واجد‌‌شرایط بودن آن نبودیم.
مطالعات، حمام‌کردن را با استفاده از لیف‌های آغشته به کلرهگزیدین 2% یا محلول‌های رقیق‌شده کلرهگزیدین 4% با حمام‌کردن با صابون و آب یا حمام‌کردن با لیف‌های غیر‌آنتی‌باکتریال مقایسه کردند.
هشت مطالعه، داده‌هایی را در مورد شرکت‌کنندگانی گزارش کرده بودند که در طول بستری در ICU به عفونت اکتسابی از بیمارستان مبتلا شده بودند. ما مطمئن نیستیم که با استفاده از کلرهگزیدین برای حمام‌کردن افراد به شدت بدحال، نرخ عفونت اکتسابی از بیمارستان کاهش می‌یابد، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است (میزان تفاوت (rate difference): 1.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 3.29؛ 21924 شرکت‌کنند‌ه). شش مطالعه مرگومیر (در بیمارستان، در ICU و در 48 ساعت) را گزارش کردند. ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که با استفاده از کلرهگزیدین برای حمام‌کردن افراد به شدت بدحال، مرگومیر کاهش می‌یابد، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است (نسبت شانس (OR): 0.87؛ 95% CI؛ 0.76 تا 0.99؛ 15798 شرکت‌کنند‌ه). شش مطالعه طول مدت بستری را در ICU گزارش کردند. ما متوجه شدیم که در مطالعات فردی شواهدی از تفاوت در طول مدت بستری یافت نشد؛ ما متا‌آنالیز انجام‌ندادیم چون داده‌ها نامتوازن بودند. مشخص نیست که با استفاده از کلرهگزیدین برای حمام‌کردن افراد به شدت بدحال، طول مدت بستری در ICU کاهش می‌یابد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است. هفت مطالعه واکنش‌های پوستی را به عنوان یک عارضه جانبی گزارش کردند، و در پنج مورد از آنها، واکنش‌های پوستی به محلولی نسبت داده شد که برای حمام‌کردن به کار رفته بود. داده‌ها در این مطالعات به صورت متناقض گزارش شدند و ما قادر به انجام متا‌آنالیز نبودیم؛ ما نمی‌توانیم بگوییم که حمام کردن افراد به شدت بدحال با کلرهگزیدین باعث کاهش عوارض جانبی می‌شود، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است.
ما با استفاده از رویکرد GRADE، درجه اطمینان شواهد را برای هر یک از پیامدها سنجیدیم که بسیار پایین بود. به دلیل محدودیت‌های موجود، کیفیت شواهد برای همه پیامدها کاهش یافت (بسیاری از مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد بودند و ما متوجه خطر بالای انواع دیگر سوگیری در برخی از مطالعات بودیم). ما کیفیت شواهد را به علت غیرمستقیم بودن، پایین در نظر گرفتیم، زیرا برخی از شرکت‌کنندگان در مطالعات ممکن بود عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان را قبل از ورود به مطالعه گرفته باشند. ما متوجه شدیم که یک مطالعه کوچک تاثیر زیادی روی تاثیر برای عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان داشته و ما تصمیماتی را ارزیابی کردیم که در تجزیهوتحلیل برخی مطالعات متقاطع تصادفی‌سازی شده خوشه‌ای روی تاثیر بر عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان و مرگومیر حاصل شد؛ ما کیفیت شواهد این پیامدها را به علت متناقض بودن، کاهش دادیم. ما همچنین کیفیت شواهد مربوط به طول مدت بستری در ICU به دلیل متناقض بودن کاهش دادیم. داده‌ها در مورد عوارض جانبی، محدود به چند رویداد بود و بنابراین ما کیفیت آن را به دلیل عدم دقت کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.