هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور این بود که بدانیم لاواژ داخل حفره و شستشوی زخم (شستشوی یک زخم حین جراحی) می‌تواند به پیشگیری از عفونت محل جراحی (surgical site infection; SSI) کمک کند یا خیر. محققان کاکرین تمام مطالعات مرتبط (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند و 59 مطالعه مرتبط یافتند.
پیام‌های کلیدی
قطعیت تمام شواهدی که در مورد تاثیر شستشوی زخم‌ها بر SSIها جمع کردیم پائین یا بسیار پائین بود. این امر به دلیل مشکلات مربوط به این موضوع بود که این نتایج چگونه گزارش شدند، حجم نمونه‌های کوچک و نگرانی در مورد اینکه تمام شواهد مرتبط منتشر نشده باشد. این بدان معنی است که تاثیرات واقعی درمان‌ها ممکن است به طور قابل توجهی متفاوت از نتایج ما باشند. شستن زخم‌های جراحی در مقایسه با عدم شستشو ممکن است تفاوت واضحی در نرخ SSI ایجاد نکند. استفاده از محلول‌های آنتی‌باکتریال برای شستن زخم‌ها ممکن است نرخ عفونت را در مقایسه با محصولات غیر-آنتی‌باکتریال کاهش دهد. در مقایسه با روش‌های دیگر شستشو، پمپاژ محلول شستشو روی زخم ممکن است عفونت‌ها را کاهش دهد. عوارض جانبی به خوبی گزارش نشده بودند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
عفونت‌ها اغلب در زخم‌های پس از جراحی گسترش می‌یابند. این موضوع می‌تواند از التیام زخم پیشگیری کرده و منجر به گسترش عفونت در سراسر بدن شود. افراد مبتلا به SSIها زمان طولانی‌تری را در بیمارستان می‌گذرانند و بیشتر احتمال دارد که به جراحی مجدد نیاز پیدا کنند. تکنیک‌های مورد استفاده برای کاهش خطر ابتلا به عفونت عبارتند از لاواژ داخل حفره (intracavity lavage) یا شستشوی زخم (شستشوی زخم حین جراحی با استفاده از آب یا محلول‌های دارویی). ما می خواستیم بدانیم که این کار نرخ SSI را کاهش داده و التیام زخم را بهبود می‌بخشد یا خیر. هم‌چنین می‌خواستیم عواقب جدی مانند عفونت‌های شدیدی که نمی‌توان با آنتی‌بیوتیک‌ها درمان کرد، آبسه‌ها، و طول مدت بستری در بیمارستان را شناسایی کنیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما 59 مطالعه را که شامل 14738 شرکت‌کننده (هم بزرگسالان و هم کودکان) بودند یافتیم. بعضی از مطالعات فقط زنان دارای انواع جراحی (به عنوان مثال زایمان‌های سزارین) را به کار گرفتند. این مطالعات شستشوی زخم‌ها را با عدم درمان، محلول‌های شستشوی آنتی‌باکتریال و غیر-آنتی‌باکتریال، و روش‌های مختلف شستشو را مقایسه کردند. طول مدت پیگیری از چند روز تا چند ماه متغیر بود، اما اکثر آنها بین دو تا هشت هفته بودند. اغلب مطالعات اعلام نکردند که چگونه حمایت مالی شدند، اما زمانی که بودجه گزارش شده بود، این حمایت بیشتر غیر-تجاری بود.
بیست مطالعه شامل 7192 شرکت‌کننده به مقایسه شستشو با عدم شستشو پرداختند. نتایج هیچ تفاوت واضحی را در نرخ SSI نشان ندادند (شواهد با قطعیت پائین). محلول‌های شستشوی آنتی‌باکتریال ممکن است نرخ عفونت را در مقایسه با محلول‌های غیر-آنتی‌باکتریال کاهش دهند (شواهد با قطعیت پائین به دست آمده از 36 کارآزمایی با 6163 شرکت‌کننده). دو مطالعه شامل 484 شرکت‌کننده روش‌های شستشوی استاندارد (پاشیدن با استفاده از یک پارچ یا یک سرنگ) را با پمپاژ یا پاشیدن محلول شستشو به صورت ضربانی مقایسه کردند. هنگامی که محلول روی زخم پمپاژ می‌شود، ممکن است SSIها کمتر باشند (شواهد با قطعیت پائین). هنگامی که محلول پوویدون آیوداین (povidone iodine) استفاده شد در مقایسه با ضد-عفونی کننده جایگزین (آب سوپر اکسید شده (superoxidised water)، درماسین (Dermacyn))، ممکن بود SSIها کمتر باشد (شواهد با قطعیت پائین به دست آمده از 1 کارآزمایی با 190 شرکت‌کننده). نتایج مربوط به تمام مقایسه‌های دیگر تفاوت‌های واضحی را نشان نداند یا این نتایج بسیار نامطمئن بودند. باز شدن مجدد زخم (پارگی زخم)، عفونت‌هایی که درمان آنها با آنتی‌بیوتیک‌ها سخت است، و مرگ‌ومیرها، به طور گسترده گزارش نشده بودند. شستشوی زخم‌ها ممکن است بر طول مدت بستری افراد در بیمارستان تاثیر نگذارد (شواهد با قطعیت پائین یا متوسط).
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
مطالعاتی را که تا فوریه 2017 منتشر شدند، جست‌وجو کردیم.
شواهد پایه مربوط به شستشوی داخل حفره و شستشو به طور کلی، دارای قطعیت پائین هستند. بنابراین ما تفاوت احتمالی را در میزان بروز SSI (در مقایسه بین مداخلات آنتی‌باکتریال و غیر-آنتی‌باکتریال، و روش‌های ضربانی در مقایسه با روش‌های استاندارد) با توجه به عدم قطعیت، به ویژه با توجه به احتمال سوگیری انتشار برای مقایسه مداخلات آنتی‌باکتریال و غیر-آنتی‌باکتریال شناسایی کردیم. پزشکان هم‌چنین باید شواهد مرتبط با جمعیت جراحی تحت نظر، گزارش‌های مختلف درباره سایر آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکسی، و نگرانی را در مورد مقاومت به آنتی‌بیوتیک در نظر داشته باشند.
هیچ کارآزمایی را که به مقایسه یک آنتی‌بیوتیک با ضد-عفونی کننده پرداخته باشد، شناسایی نکردیم. این شکاف در شواهد پایه مستقیم ممکن است نیاز را به انجام پژوهش بیشتر، استفاده بالقوه از متاآنالیز شبکه‌ای (network meta-analysis)؛ و اطلاع از مسیر پژوهش اولیه جدید ایجاد کند. هر کارآزمایی جدید باید دارای توان آزمون کافی برای شناسایی تفاوت در SSIها در شرکت‌کنندگان واجد شرایط باشد، باید از متدولوژی پژوهش قوی برای کاهش خطرات سوگیری و معیارهای شناخته شده بین‌المللی برای تشخیص SSI استفاده کند، و دارای طول مدت و پیگیری کافی باشد.
عفونت‌های محل جراحی (surgical site infections; SSIs) عفونت‌های زخم هستند که پس از پروسیجر جراحی رخ می‌دهند. این عفونت یک عارضه قابل پیشگیری است که پر-هزینه بوده و با پیامدهای ضعیف‌تر برای بیماران، افزایش مرگ‌ومیر، موربیدیتی و نرخ‌های جراحی مجدد مرتبط است. شستشوی (irrigation) زخم جراحی یک تکنیک حین جراحی است، که می‌تواند نرخ SSIها را از طریق حذف بافت مرده یا آسیب دیده، ضایعات متابولیک، و اگزودای زخم کاهش دهد. شستشو می‌تواند قبل از بسته شدن زخم یا پس از جراحی انجام شود. لاواژ داخل حفره‌ای تکنیک مشابهی است که در جراحی‌هایی که در آنها حفره‌هایی را در بدن ایجاد می‌کنند مانند پروسیجرهایی که در حفره شکمی انجام می‌شوند و در طول جراحی تعویض مفصل استفاده می‌شود.
ارزیابی تاثیرات شستشوی زخم و لاواژ داخل حفره‌ای بر پیشگیری از عفونت محل جراحی (SSI).
در فوریه 2017، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. سه پایگاه ثبت بالینی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را نیز جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ نشر یا شرایط مطالعه وجود نداشت.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها قرار گرفتن شرکت‌کنندگان تحت پروسیجرهای جراحی با استفاده از یک نوع خاص از شستشوی حین جراحی (شستشو یا لاواژ) تنها تفاوت سیستماتیک بین گروه‌ها بود، و زخم‌ها تحت بخیه اولیه قرار گرفتند. پیامدهای اولیه شامل SSI و پارگی زخم بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: مرگ‌ومیر، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک، مقاومت به آنتی‌بیوتیک، حوادث جانبی، مداخله مجدد، طول مدت بستری در بیمارستان، و پذیرش مجدد در بیمارستان.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم در هر مرحله مطالعات را برای ورود ارزیابی کردند. هم‌چنین دو نویسنده مرور به استخراج داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و ارزیابی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) پرداختند. در جایی که امکان‌پذیر بود، خطرات نسبی یا تفاوت در میانگین‌ها را با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم.
59 RCT را با 14,738 شرکت‌کننده وارد کردیم. مطالعات، مقایسه‌های بین شستشو و عدم شستشو، بین شستشوی آنتی‌باکتریال و غیر-آنتی‌باکتریال، بین آنتی‌بیوتیک‌های مختلف، ضد-عفونی کننده‌های (آنتی‌سپتیک‌ها) مختلف یا عوامل مختلف آنتی‌باکتریال، یا بین روش‌های مختلف انجام شستشو را ارزیابی کردند. هیچ مطالعه‌ای ضد-عفونی کننده را با شستشوی آنتی‌سپتیک مقایسه نکرد.
عفونت محل جراحی
شستشو در مقایسه با عدم شستشو (20 مطالعه؛ 7192 شرکت‌کننده): تفاوت روشنی از نظر خطر SSI بین شستشو و عدم شستشو وجود ندارد (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.11؛ 28% = I2؛ 14 مطالعه؛ 6106 شرکت‌کننده). این نشان دهنده تفاوت مطلق SSI کمتر از 13 در هر 1000 فرد درمان شده با شستشو در مقایسه با عدم شستشو است (95% CI؛ از 31 کمتر تا بیشتر از 10 SSI بود). این شواهد دارای قطعیت پائین بودند و به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافتند.
شستشوی آنتی‌باکتریال در مقایسه با شستشوی غیر-آنتی‌باکتریال (36 مطالعه؛ 6163 شرکت‌کننده): ممکن است میزان بروز SSI در شرکت‌کنندگان تحت درمان با شستشوی آنتی‌باکتریال در مقایسه با شستشوی غیر-آنتی‌باکتریال کمتر باشد (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.75؛ 53% = I2؛ 30 مطالعه؛ 5141 شرکت‌کننده). این نشان دهنده تفاوت مطلق کمتر از 60 مورد SSI در هر 1000 فرد درمان شده با شستشوی آنتی باکتریال در مقایسه با غیر-آنتی‌باکتریال است (95% CI؛ 35 واحد کمتر تا 78 واحد کمتر). این شواهد دارای قطعیت پائین بودند و به دلیل خطر سوگیری و مشکوک بودن به سوگیری انتشار کاهش یافتند.
مقایسه شستشوی دو عامل از یک طبقه درمانی (10 مطالعه، 2118 شرکت‌کننده): ممکن است بروز SSI در شرکت‌کنندگان تحت درمان با پوویدون آیوداین (بتادین)، در مقایسه با آب سوپر اکسید شده (superoxidised water) (درماسین Dermacyn) بالاتر باشد (RR: 2.80؛ 95% CI؛ 1.05 تا 7.47؛ شواهد با قطعیت پائین به دست آمده از یک مطالعه؛ 190 شرکت‌کننده). این نشان دهنده تفاوت مطلق بیشتر از 95 SSI در هر 1000 فرد درمان شده با پوویدون آیوداین (بتادین)، نسبت به آب سوپر اکسید شده بود (95% CI؛ 3 مورد بیشتر تا 341 مورد بیشتر). تمام مقایسه‌های دیگر برای تفاوت روشن بین گروه‌ها شواهد با قطعیت پائین یا بسیار پائین یافتند.
مقایسه دو روش شستشو: دو مطالعه روش‌های استاندارد (غیر-ضربانی) را با روش‌های ضربانی (pulsatile) مقایسه کردند. به طور میانگین، ممکن است بروز SSIها در شرکت‌کنندگان تحت درمان با روش‌های ضربانی در مقایسه با روش‌های استاندارد کمتر باشد (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.62؛ 0% = I2؛ دو مطالعه؛ 484 شرکت‌کننده). این نشان دهنده تفاوت مطلق کمتر از 109 مورد SSI رخ داده در هر 1000 فرد با استفاده از شستشوی ضربانی در مقایسه با روش استاندارد است (95% CI؛ کمتر از 62 تا کمتر از 134). این شواهد دارای قطعیت پائین بودند که دو بار به دلیل خطرات سوگیری در حوزه‌های متعدد کاهش یافتند.
پارگی زخم
مطالعات کمتری پارگی زخم را گزارش کردند. هیچ مقایسه‌ای در مورد تفاوت بین گروه‌های مداخله، شواهدی ارائه ندادند. این مطالعات شامل مقایسه‌های بین شستشو و عدم شستشو (یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ شستشوی آنتی‌باکتریال و غیر-آنتی‌باکتریال (سه مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و شستشوی ضربانی و استاندارد (یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) بود.
پیامدهای ثانویه
مطالعات اندکی پیامدهایی را از قبیل استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک و مقاومت به آنتی‌بیوتیک گزارش و گزارش‌های ضعیف و ناقصی را ارائه کردند. گزارش‌های محدودی در مورد مرگ‌ومیر وجود داشت؛ این ممکن است تا حدی ناشی از شکست در تعیین عوارضی که اتفاق نیفتادند (صفر مورد) در شرکت‌کنندگانی که در معرض خطر پائین مرگ‌ومیر بودند. حوادث جانبی گزارش شده متغیر بود و اغلب محدود به انواع عوارض فردی می‌شد. شواهد مربوط به تاثیر مداخلات در طول مدت بستری در بیمارستان دارای قطعیت پائین یا متوسط بودند، در جایی که تفاوت‌ها دیده می‌شد این تفاوت‌ها بسیار کوچک‌تر از آن بودند که از لحاظ بالینی مهم باشند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.