سوال مطالعه مروری
تست‌های خون در تشخیص اندومتریوز تا چه حد دقیق هستند؟ آیا هر تست خون می‌تواند به اندازه کافی برای جایگزینی یا کاهش نیاز به جراحی در تشخیص اندومتریوز دقیق باشد؟
پیشینه
زنان مبتلا به اندومتریوز، دارای بافت اندومتر هستند (بافت اندومتر بافتی است که محدوده رحم را مشخص می‌کند و در طول قاعدگی فرو می‌ریزد) که در خارج از رحم درون حفره لگن رشد می‌کند. این بافت به هورمون‌های باروری پاسخ می‌دهد که این امر، پریودهای دردناک، درد مزمن در ناحیه پائینی شکم و دشواری را در باروری سبب می‌شود. در حال حاضر، تنها راه قابل اطمینان برای تشخیص اندومتریوز، انجام جراحی سوراخ کلید (keyhole) و مشاهده رسوبات اندومتر داخل شکم است. از آنجا که جراحی خطرناک و گران است، ما به ارزیابی این موضوع پرداختیم که نتایج تست خون (بیومارکرهای خون) می‌تواند به تشخیص اندومتریوز به صورت غیر-تهاجمی کمک کند یا خیر. تست دقیق خون می‌تواند به تشخیص اندومتریوز بدون نیاز به جراحی منجر شود، یا می‌تواند نیاز به جراحی تشخیصی برای گروهی از زنان را که به احتمال زیاد به اندومتریوز مبتلا هستند، کاهش دهد. مرورهای جداگانه کاکرین از این مجموعه‌ها، راه را برای ارزیابی دیگر روش‌های غیر-تهاجمی تشخیص اندومتریوز با استفاده از تست ادرار، تصویربرداری، اندومتر و تست‌های ترکیبی هموار می‌سازد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد ارائه شده در این مرور تا جولای 2015 به‌روز است. ما 141 مطالعه را با حضور 15,141 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. در همه مطالعات به ارزیابی زنان در سن باروری که تحت جراحی تشخیصی قرار گرفته بودند پرداخته شده بود، علت جراحی، مشکوک بودن ابتلای آنان به یک یا چند مورد از شرایط هدف زیر بود: اندومتریوز تخمدان، اندومتریوز پریتونئال یا اندومتریوز با اینفیلتراسیون عمقی (deep infiltrating endometriosis; DIE). شایع‌ترین بیومارکر بررسی شده، آنتی‌ژن-125 سرطان (CA-125) بود. طی هفتاد مطالعه به ارزیابی 47 بیومارکر خون پرداخته شد که به شکلی متفاوت در زنان با و بدون اندومتریوز بیان شده بودند، در 82 مطالعه تعداد 97 بیومارکر که بین دو گروه تفاوتی قائل نبودند، شناسایی شدند. تعداد بیست‌ودو بیومارکر در هر دو طبقه‌بندی قرار داشتند.
نتایج کلیدی
فقط درباره چهار مورد از بیومارکرهای ارزیابی شده (آنتی‌اندومتر Abs (اتوآنتی‌بادی‌های آنتی‌اندومتر)، اینترلوکین-6 (IL-6)؛ CA-19.9 و CA-125) مطالعات به تعداد کافی برای ارائه ارزیابی معنادار از دقت تست صورت گرفته بود. هیچ کدام از این تست‌ها برای جایگزین کردن جراحی تشخیصی به اندازه کافی دقیق نبودند. در چند مطالعه، بیومارکرهایی شناسایی شدند که ممکن است ارزش تشخیص اندومتریوز را داشته باشند، اما گزارش‌های بسیار اندکی در خصوص اطمینان از مزیت تشخیصی آنها وجود داشت. به طور کلی، به منظور توصیه به تست هر بیومارکر خون در عمل بالینی برای تشخیص اندومتریوز شواهد کافی وجود ندارد.
کیفیت شواهد
به طور کلی، گزارش‌ها به لحاظ روش‌شناسی، کیفیت پائینی داشتند و بیشتر تست‌های خون فقط در یک یا چند مطالعه اندک مورد بررسی قرار گرفته بودند. هرگاه یک بیومارکر مورد مطالعه قرار می‌گرفت، تفاوت‌های معناداری در نحوه انجام مطالعات، گروه زنان مورد مطالعه و برش‌های (cut-offs) مورد استفاده برای تعیین نتیجه مثبت مشاهده می‌شد.
پژوهش‌های آتی
به منظور ارزیابی دقیق پتانسیل تشخیصی بیومارکرهای خاص خون که ارزش تشخیصی آنها را برای بیماری اندومتریوز تعداد محدودی از مطالعات نشان دادند، انجام کارآزمایی‌های پژوهشی با کیفیت بالاتر و به تعداد بیشتر لازم است.
هیچ کدام از بیومارکرهایی که مورد متاآنالیز قرار گرفتند، معیارهای جایگزینی یا تست تشخیصی تریاژ را به طور هم‌سو و سازگار نداشتند. ثابت شده که زیر-مجموعه‌ای از بیومارکرهای خون، هم می‌تواند برای تشخیص اندومتریوز لگنی و هم برای افتراق اندومتریومای تخمدان از دیگر توده‌های خوش‌خیم تخمدان سودمند باشد، اما شواهد کافی برای نتیجه‌گیری‌های معنادار وجود ندارد. به طور کلی، هیچ یک از بیومارکرها از این نظر که به لحاظ بالینی خارج از یک محیط پژوهشی مورد استفاده قرار گیرد، دقت کافی را نداشت. ما هم‌چنین بیومارکرهای خون را شناسایی کردیم که هیچ ارزش تشخیصی در اندومتریوز نداشتند، توصیه ما این است که بر منابع پژوهشی در خصوص ارزیابی سایر بیومارکرهای بالینی مفیدتر تمرکز شود.
در حدود 10% از زنان واقع در سنین باروری، از بیماری مزمن و پُر-هزینه اندومتریوز رنج می‌برند؛ این بیماری باعث ایجاد درد در ناحیه لگن و هم‌چنین قدرت پائین باروری می‌شود. لاپاروسکوپی، تست تشخیصی استاندارد طلایی برای اندومتریوز است، اما این روش گران است و خطرات ناشی از جراحی را به همراه دارد. در حال حاضر هیچ گونه تست غیر-تهاجمی یا با حداقل تهاجم وجود ندارد که بتوان از آن در عمل بالینی برای تشخیص دقیق اندومتریوز استفاده کرد. با اینکه در مرورهای دیگر، توانایی تست‌های خون برای تشخیص اندومتریوز مورد ارزیابی قرار گرفته، این نخستین مروری است که در آن با استفاده از روش‌های کاکرین، منابع علمی به سرعت در حال گسترش در این زمینه به‌روز می‌شود.
ارزیابی بیومارکرهای خون به مثابه تست‌های جایگزین برای جراحی تشخیصی و به منزله تست‌های تریاژ برای آگاهی یافتن در خصوص تصمیم‌گیری جهت جراحی اندومتریوز. اهداف خاص عبارتند از:
1. ارائه تخمین‌های خلاصه از دقت تشخیصی بیومارکرهای خون برای تشخیص اندومتریوز پریتونئال، اندومتریوز تخمدان و اندومتریوز با اینفیلتراسیون عمقی لگن، در مقایسه با تشخیص جراحی به مثابه یک استاندارد مرجع.
2. ارزیابی ابزار تشخیصی بیومارکرها که می‌تواند اندومتریومای تخمدان را از دیگر توده‌های تخمدان متمایز کند.
ما جست‌وجوها را به طرح‌های مطالعاتی خاص، زبان یا تاریخ انتشار خاص محدود نکردیم. به جست‌وجوی CENTRAL تا جولای 2015؛ MEDLINE و EMBASE تا می 2015 و این بانک‌های اطلاعاتی تا 20 اپریل 2015 پرداختیم: CINAHL؛ PsycINFO؛ Web of Science؛ LILACS؛ OAIster؛ TRIP؛ ClinicalTrials.gov؛ DARE و PubMed.
مطالعات منتشر شده، داوری همتا (peer-review) و تصادفی‌سازی و کنترل شده یا مقطعی در هر اندازه را در نظر گرفتیم، از جمله نمونه‌های آینده‌نگر گردآوری شده از کل جمعیت‌های زنان در سنین باروری که به یک یا چند مورد از شرایط هدف زیر مبتلا هستند: اندومتریوز تخمدان، اندومتریوز پریتونئال یا اندومتریوز با اینفیلتراسیون عمقی (deep infiltrating endometriosis; DIE). مطالعاتی را وارد مرور کردیم که در آنها به مقایسه دقت تست تشخیصی یک یا چند بیومارکر خون با یافته‌های حاصل از مشاهده مبتنی بر جراحی ضایعات اندومتریوتیک پرداخته شده بودند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به گردآوری و ارزیابی کیفی داده‌های حاصل از هر مطالعه پرداختند. برای هر تست تشخیصی، داده‌ها را در قالب مثبت یا منفی برای تشخیص اندومتریوز بر اساس جراحی طبقه‌بندی کرده و تخمین‌هایی از حساسیت و ویژگی را محاسبه کردیم. با استفاده از مدل دو-متغیره (bivariate model)، تخمین‌های تجمعی از حساسیت و ویژگی را در هر زمان که مجموعه داده‌ها به اندازه کافی در دسترس بود، به دست آوردیم. معیارهای از پیش تعیین شده برای تست خونی که به لحاظ بالینی مفید باشد برای جایگزین جراحی تشخیصی و ردیابی اندومتریوز عبارت بودند از حساسیت 0.94 و ویژگی 0.79. معیارها را برای تست‌های تریاژ با میزان حساسیت ≥ 0.95 و ویژگی ≥ 0.50 تعیین کردیم که اگر نتیجه تست (رد تشخیص با دقت بالا در صورت منفی شدن نتیجه آزمون (SnOUT test)) منفی باشد یا میزان حساسیت ≥ 0.50 و ویژگی ≥ 0.95 باشد، تشخیص با دقت بالا را «منتفی می‌داند» و اگر نتیجه تست (پذیرش تشخیص با دقت بالا در صورت مثبت بودن نتیجه آزمون (SpIN test)) مثبت باشد، تشخیص با دقت بالا را «می‌پذیرد».
ما 141 مطالعه را با حضور 15,141 شرکت‌کننده در نظر گرفته و به ارزیابی 122 بیومارکر خون پرداختیم. به لحاظ روش‌شناسی، تمام مطالعات، کیفیت ضعیفی داشتند. در این مطالعات، به ارزیابی بیومارکرهای خون در یک مرحله خاص از سیکل قاعدگی یا بدون توجه به مرحله سیکل پرداخته شده بود و در سرم، پلاسما یا کل خون این بیومارکرها تست شده بودند. زنان مورد بررسی شامل جمعیتی منتخب با فراوانی بالای اندومتریوز (10% تا 85%) بودند که در این جمعیت، جراحی برای درمان بیماری اندومتریوز، بهبود ناباروری یا توده تخمدان ارائه شده بود. در هفتاد مطالعه به ارزیابی عملکرد تشخیصی 47 بیومارکر خون برای بیماری اندومتریوز (44 تست تک‌نشانگر و 30 تست ترکیبی از دو تا شش بیومارکر خون) پرداخته شد. اینها شامل عوامل آنژیوژنز/رشد، مارکرهای آپوپتوز، مولکول‌های چسبندگی سلول، مارکرهای پرتوان (high-throughput)، مارکرهای هورمونی، مارکرهای سیستم ایمنی بدن/التهابی، مارکرهای استرس اکسیداتیو، میکرو-RNAها، مارکرهای تومور و سایر پروتئین‌های دیگر بودند. بیشتر این بیومارکرها اغلب با استفاده از آستانه‌های برش (cut-off) گوناگون، در مطالعات مجزای کوچک بررسی شدند و ما فقط توانستیم روی مجموعه داده‌های مربوط به آنتی‌بادی‌های آنتی‌اندومتر، اینترلوکین- 6 (یا IL-6)، آنتی‌ژن-19.9 سرطان (CA-19.9) و CA-125 متاآنالیز (meta-analysis) انجام دهیم. تخمین‌های تشخیصی به طور چشمگیری بین مطالعات برای هر یک از این بیومارکرها متفاوت بودند و CA-125 تنها نشانگر با داده‌های کافی و قابل اعتماد برای ارزیابی منابع ناهمگونی شمرده می‌شد.
میانگین میزان حساسیت و ویژگی آنتی‌بادی‌های آنتی‌اندومتر (4 مطالعه، 759 زن) به ترتیب برابر 0.81؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 0.87) و 0.75؛ (95% CI؛ 0.46 تا 1.00) بود. برای IL-6، با مقدار (اندازه) نقطه برش > 1.90 تا 2.00 پیکوگرم/میلی‌لیتر؛ (3 مطالعه، 309 زن)، میزان حساسیت برابر 0.63؛ (95% CI؛ 0.52 تا 0.75) و میزان ویژگی برابر 0.69؛ (95% CI؛ 0.57 تا 0.82) بود. برای CA-19.9 با مقدار (اندازه) نقطه برش > 37.0 واحد بین‌المللی/میلی‌لیتر؛ (3 مطالعه، 330 زن)، میزان حساسیت برابر 0.36؛ (95% CI؛ 0.26 تا 0.45) و میزان ویژگی برابر 0.87؛ (95% CI؛ 0.75 تا 0.99) بود.
در مطالعاتی که به ارزیابی CA-125 در آستانه‌های مختلف اختصاص داشت، به ترتیب، میانگین مقادیر حساسیت و ویژگی به این شرح به نمایش درآمد: برای نقطه برش > 10.0 تا 14.7 واحد/میلی‌لیتر: 0.70؛ (95% CI؛ 0.63 تا 0.77) و 0.64؛ (95% CI؛ 0.47 تا 0.82)؛ برای نقطه برش > 16.0 تا 17.6 واحد/میلی‌لیتر: 0.56؛ (95% CI؛ 0.24 تا 0.88) و 0.91؛ (95% CI؛ 0.75 تا 1.00)؛ برای نقطه برش > 20.0 واحد/میلی‌لیتر: 0.67؛ (95% CI؛ 0.50 تا 0.85) و 0.69؛ (95% CI؛ 0.58 تا 0.80)؛ برای نقطه برش > 25.0 تا 26.0 واحد/میلی‌لیتر: 0.73؛ (95% CI؛ 0.67 تا 0.79) و 0.70؛ (95% CI؛ 0.63 تا 0.77)؛ برای نقطه برش > 30.0 تا 33.0 واحد/میلی‌لیتر: 0.62؛ (95% CI؛ 0.45 تا 0.79) و 0.76؛ (95% CI؛ 0.53 تا 1.00)؛ و برای نقطه برش > 35.0 تا 36.0 واحد/میلی‌لیتر: 0.40؛ (95% CI؛ 0.32 تا 0.49) و 0.91؛ (95% CI؛ 0.88 تا 0.94).
ما نتوانستیم به لحاظ آماری سایر بیومارکرها را مانند آن دسته از بیومارکرهایی که به دلیل توانایی‌شان در افتراق اندومتریوما از کیست‌های خوش‌خیم تخمدان مورد بررسی قرار گرفتند، به شکلی معنادار ارزیابی کنیم.
طی هشتادودو مطالعه، تعداد 97 بیومارکر مورد ارزیابی قرار گرفت، این بیومارکر بین زنان مبتلا به اندومتریوز و زنان بدون بیماری در گروه کنترل تمایز قائل نشدند. از این تعداد، 22 بیومارکر، نتایج متناقضی را از خود بروز دادند، برخی از مطالعات نشان دهنده افتراق و تفاوت بودند و برخی دیگر هیچ شواهدی حاکی از تفاوت بین گروه‌های اندومتریوز و کنترل نشان ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.