سوال مطالعه مروری
آیا نرم‌کننده‌ها و مرطوب‌کننده‌ها به کنترل اگزما کمک می‌کنند؟
پیشینه
اگزما (eczema)، یک اختلال پوستی مزمن (طولانی-مدت) است. نشانه‌های اصلی آن عبارتند از خشکی پوست و خارش شدید. مناطق درگیر دچار قرمزی، همراه با پوسته‌ریزی و خراشیدگی بوده، و ممکن است ترشح هم داشته باشند. نقش مرطوب‌کننده‌ها در درمان اگزما مهم است، اما در مورد چگونگی عملکرد آنها عدم-قطعیت وجود دارد، و مشخص نیست که کدام مرطوب‌کننده بهتر عمل می‌کند و نسبت به دیگری ارجحیت دارد.
ویژگی‌های مطالعه
منابع علمی پزشکی را تا دسامبر 2015 جست‌وجو کرده، و 77 مطالعه مرتبط را با حضور 6603 شرکت‌کننده وارد کردیم، که مبتلا به اگزما عمدتا با شدت خفیف تا متوسط بودند. سن شرکت‌کنندگان از چهار ماه تا 84 سال متغیر بود (میانگین: 18.6 سال). بیشتر مطالعات، بین دو و شش هفته به طول انجامیدند؛ تعداد اندکی هم تا شش ماه طول کشیدند.
چهل‌وشش مطالعه بودجه خود را از شرکت‌های دارویی دریافت کردند.
نتایج کلیدی
به نظر می‌رسید که بیشتر مرطوب‌کننده‌ها تاثیرگذار بودند. بیست‌وچهار مطالعه شدت اگزمای ارزیابی شده را توسط خود شرکت‌کننده گزارش کردند. فقط 13 مطالعه به ارزیابی رضایت شرکت‌کننده از مرطوب‌کننده پرداختند. عوارض جانبی در 41 مطالعه گزارش شد، اگرچه این اطلاعات اغلب محدود شدند (عمدتا تیر کشیدن، سوزش، خارش، قرمزی). اکثر مطالعات شدت اگزما را بر اساس ارزیابی پزشک گزارش کردند (65 مطالعه). پیامدهای دیگر شامل عملکرد سد پوستی (29 مطالعه)، پیشگیری از شعله‌ور شدن اگزما (16 مطالعه)، کیفیت زندگی (10مطالعه)، و استفاده از کورتیکواستروئید (8 مطالعه) بودند.
به گفته پزشکان، استفاده از مرطوب‌کننده‌ها در مقایسه با عدم استفاده از آنها، شدت اگزما را کاهش داد (3 مطالعه)، اما این میزان کاهش بسیار اندک بوده و برای بیماران معنی‌دار تلقی نشد. استفاده از مرطوب‌کننده به کاهش موارد شعله‌ور شدن اگزما (2 مطالعه) و کاهش نیاز به استفاده از کورتیکواستروئیدهای موضعی (2 مطالعه) انجامید. شدت اگزمایی که توسط شرکت‌کننده ارزیابی شد و رضایت از درمان ارزیابی نشدند. هیچ تفاوتی در تعداد موارد حوادث جانبی گزارش شده وجود نداشت.
به اعتقاد شرکت‌کنندگان، آتوپیکلر (Atopiclair) (حاوی اسید گلیسیرتینیک (glycyrrhetinic acid))، نسبت به کنترل (یعنی ماده‌ای دارای ظاهر مشابه، اما بدون اسید گلیسیرتینیک) بیش از چهار برابر در بهبود شدت اگزما تاثیرگذارتر بود (3 مطالعه). هر چند پزشکان تفاوت معنی‌داری را برای بیماران مشاهده نکردند. آتوپیکلر منجر به کاهش بیشتری در میزان خارش (4 مطالعه)، رضایت بیشتر از درمان (2 مطالعه)، و موارد کمتر شعله‌ور شدن اگزما (3 مطالعه) شد. تعداد موارد حوادث جانبی گزارش شده در هر گروه مشابه بودند.
در چهار مطالعه کرم حاوی اوره ارزیابی شد. شرکت‌کنندگان تحت درمان با کرم اوره در مقایسه با گروه کنترل، بهبودی بیشتری را گزارش کردند (1 مطالعه). میزان رضایت از درمان در هر دو گروه به طور قابل مقایسه‌ای مثبت بود (1 مطالعه). تاثیر کرم حاوی اوره در بهبودی خشکی پوست بیشتر بوده (ارزیابی توسط پزشک) (1 مطالعه) و شعله‌ور شدن اگزما را کمتر کرد (1 مطالعه)، اما حوادث جانبی بیشتری گزارش شد.
سه مطالعه مرطوب‌کننده حاوی گلیسرول را در برابر گروه کنترل ارزیابی کردند. شرکت‌کنندگان بیشتری در گروه گلیسرول اظهار کردند که پوست آنها بهبود یافته (1مطالعه)، همانطور که پزشکان نیز به همین نتیجه‌گیری اشاره داشتند، اما این تفاوت‌ها برای بیماران معنی‌دار نبود. میزان رضایت شرکت‌کنندگان از درمان مورد توجه قرار نگرفت. هیچ تفاوتی در تعداد موارد حوادث جانبی گزارش شده وجود نداشت.
چهار مطالعه مرطوب‌کننده‌های حاوی جوی دو سر را در برابر عدم درمان یا گروه کنترل بررسی کردند. هیچ تفاوتی میان گروه‌ها در میزان بهبودی ارزیابی شده توسط شرکت‌کننده (1 مطالعه)، میزان رضایت شرکت‌کننده از درمان (1 مطالعه)، یا میزان بهبودی ارزیابی شده توسط پزشک (3 مطالعه) مشاهده نشد. هر چند، در گروه جوی دو سر کاهش موارد شعله‌ور شدن اگزما (1 مطالعه)، و نیاز کمتر به کورتیکواستروئیدهای موضعی (2 مطالعه) وجود داشت. کرم‌های حاوی جوی دو سر باعث بروز حوادث جانبی بیشتری شدند.
هنگامی که همه مرطوب‌کننده‌ها را با عدم استفاده از آنها یا گروه کنترل مقایسه کردیم، شرکت‌کنندگان مرطوب‌کننده‌ها را نسبت به عدم استفاده از آنها یا کنترل، در بهبود اگزما (5 مطالعه)، و در بهبود خارش (7 مطالعه) بیش از دو برابر تاثیرگذارتر ارزیابی کردند. شرکت‌کنندگان در هر دو بازوی درمانی، میزان رضایت قابل مقایسه‌ای را از درمان گزارش کردند (3 مطالعه). به اعتقاد پزشکان، مرطوب‌کننده‌ها بیش از گروه کنترل شدت اگزما را کاهش دادند (12مطالعه)، و منجر به موارد کمتری از شعله‌ور شدن اگزما (6 مطالعه) شدند. از نظر تعداد حوادث جانبی گزارش شده، هیچ تفاوتی بین گروه‌ها وجود نداشت.
به اعتقاد پزشکان، کورتیکواستروئیدهای موضعی در شرایطی که به همراه یک مرطوب‌کننده استفاده شوند در مقایسه با مصرف آنها به‌تنهایی، در بهبود اگزما تاثیرگذارتر هستند (3 مطالعه) و همچنین، تعداد دفعات شعله‌ور شدن اگزما را کاهش می‌دهند (1 مطالعه). این ترکیب درمانی نیز از سوی شرکت‌کنندگان مورد پسند قرار گرفت، اگرچه که شدت بیماری ارزیابی شده توسط شرکت‌کننده بررسی نشد. هیچ تفاوتی در تعداد موارد حوادث جانبی گزارش شده وجود نداشت.
کیفیت شواهد
سطح قطعیت شواهد برای شدت بیماری ارزیابی شده توسط پزشک در گروه مصرف کننده کرم‌های حاوی گلیسرول در برابر گروه کنترل و همه مرطوب‌کننده‌ها در برابر گروه کنترل، بالا بود. برای بیشتر پیامدهای دیگر طی مقایسه‌ها، شواهد با قطعیت متوسط تا پائین بودند. مهم‌ترین دلایل برای پائین بودن سطح قطعیت شواهد، عبارت بودند از وجود خطر سوگیری (bias) در مطالعات (به عنوان مثال، عدم کورسازی یا وجود داده‌های ازدست‌رفته)، یا تعداد بسیار اندک شرکت‌کنندگان، که منجر به حصول نتایجی با دقیق کمتر می‌شوند.
بیشتر مرطوب‌کننده‌ها برخی اثرات مفید را نشان دادند: طولانی شدن زمان سپری شده تا شعله‌ور شدن اگزما، کاهش تعداد دفعات شعله‌ور شدن اگزما و مقدار کورتیکواستروئیدهای موضعی مورد نیاز برای دستیابی به کاهش‌های مشابه در شدت اگزما. استفاده از مرطوب‌کننده‌ها همراه با درمان فعال، در مقایسه با درمان فعال به‌تنهایی، نتایج بهتری داشتند. شواهد قابل اعتمادی را برای بهتر بودن یک مرطوب‌کننده نسبت به مرطوب‌کننده دیگر پیدا نکردیم.
اگزما (eczema)، یک وضعیت مزمن پوستی است که با خشکی پوست، خارش شدید، و ضایعات التهابی پوستی مشخص شده، و تاثیر قابل توجهی بر کیفیت زندگی دارد. مرطوب‌سازی، بخشی جدایی‌ناپذیر از درمان است، اما مشخص نیست که مرطوب‌کننده‌ها هم در این زمینه تاثیرگذار هستند یا خیر.
ارزیابی تاثیرات مرطوب‌کننده‌ها بر درمان اگزما.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا دسامبر 2015 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS، و GREAT. پنج پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات وارد و خارج شده را برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط بیشتر، بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در افراد مبتلا به اگزما.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم.
ما 77 مطالعه را وارد کردیم (میانگین طول مدت انجام مطالعه: 6.7 هفته؛ 6603 شرکت‌کننده، میانگین سنی بیماران: 18.6 سال). سی‌وشش مطالعه در معرض خطر سوگیری (bias) بالا، 34 مورد در معرض خطر نامشخص سوگیری، و هفت مورد در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. بیست‌وچهار مطالعه، پیامد اولیه، یعنی ارزیابی شدت بیماری توسط شرکت‌کننده، 13 مطالعه رضایت درمانی، و 41 مطالعه حوادث جانبی را ارزیابی کردند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از شدت بیماری که توسط محقق ارزیابی شود (در 65 مطالعه مورد بررسی قرار گرفت)، عملکرد سد پوستی (29 مطالعه)، پیشگیری از شعله‌ور شدن اگزما (16 مطالعه)، کیفیت زندگی (10 مطالعه)، و استفاده از کورتیکواستروئید (هشت مطالعه). گزارش‌دهی از حوادث جانبی محدود بود (تیر کشیدن (smarting)، سوزش، خارش، اریتم، فولیکولیت).
شش مطالعه استفاده از مرطوب‌کننده را در برابر عدم استفاده از آن ارزیابی کردند. شدت بیماری و رضایت درمانی که توسط خود بیمار ارزیابی شده باشد، بررسی نشدند. استفاده از مرطوب‌کننده در مقایسه با عدم استفاده از آن، نمرات SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) را کاهش داد (3 مطالعه، 276 شرکت کننده؛ تفاوت میانگین (MD): 2.42-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.55- تا 0.28-)؛ اما حداقل تفاوت بالینی مهم (minimal important difference; MID) به دست نیامد. استفاده از مرطوب‌کننده منجر به کمتر شعله‌ور شدن اگزما شد (2 مطالعه، 87 شرکت‌کننده؛ RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.70)، زمان سپری شده را تا شعله‌ور شدن اگزما طولانی کرد (میانه: 180 در برابر 30 روز)، و مصرف کورتیکواستروئیدهای موضعی را کاهش داد (2 مطالعه؛ 222 شرکت‌کننده؛ MD؛ 9.30- گرم؛ 95% CI؛ 15.3- تا 3.27-). تفاوت واضحی در میزان بروز حوادث جانبی دیده نشد (1 مطالعه، 173 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): 15.34؛ 95% CI؛ 0.90 تا 261.64). شواهدی با کیفیت پائین برای این دو پیامد به دست آمد.
174/232 شرکت‌کننده با استفاده از آتوپیکلر (Atopiclair) در برابر 27/158 شرکت‌کننده که با حامل درمان شدند، بهبودی را در شدت بیماری گزارش کردند (3 مطالعه؛ RR: 4.51؛ 95% CI؛ 2.19 تا 9.29). آتوپیکلر موجب کاهش خارش شد (4 مطالعه؛ 396 شرکت‌کننده؛ MD: -2.65؛ 95% CI؛ 4.21- تا 1.09-) و رضایت بیشتری از درمان با آن به دست آمد (2 مطالعه؛ 248 شرکت‌کننده؛ RR: 2.14؛ 95% CI؛ 1.58 تا 2.89)، موارد کمتری از شعله‌ور شدن اگزما گزارش شد (3 مطالعه؛ 397 شرکت‌کننده؛ RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.31)، و نمرات Eczema Area and Severity Index (EASI) پائین‌تر بودند (4 مطالعه؛ 426 شرکت‌کننده؛ MD: -4.0؛ 95% CI؛ 5.42- تا 2.57-)، اما MID به دست نیامد. تعداد شرکتکنندگانی که حوادث جانبی را گزارش کردند، از نظر آماری متفاوت نبودند (4 مطالعه؛ 430 شرکت‌کننده؛ RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.33). شواهدی با کیفیت متوسط برای این دو پیامد وجود داشت.
شرکتکنندگانی که از کرم حاوی اوره استفاده کردند، بهبودی پوستی بیشتری را در مقایسه با دارونما گزارش کردند (1 مطالعه؛ 129 شرکت‌کننده؛ RR: 1.28؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.53؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما میزان رضایت از درمان میان دو گروه برابر بود (1 مطالعه؛ 38 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). کرم حاوی اوره خشکی پوست را بهبود بخشید (ارزیابی شده توسط محقق) (1 مطالعه؛ 128 شرکت‌کننده؛ RR: 1.40؛ 95% CI؛ 1.14 تا 1.71؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و موارد کمتری را از شعله‌ور شدن اگزما ایجاد کرد (1 مطالعه؛ 44 شرکت‌کننده؛ RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.92؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما موجب بروز حوادث جانبی بیشتری شد (1 مطالعه؛ 129 شرکت‌کننده؛ RR: 1.65؛ 95% CI؛ 1.16 تا 2.34؛ شواهد با کیفیت متوسط).
سه مطالعه مرطوب‌کننده حاوی گلیسرول را در برابر حامل یا دارونما مقایسه کردند. شرکت‌کنندگان بیشتری در گروه گلیسرول به بهبودی پوست خود اشاره داشتند (1 مطالعه، 134 شرکت‌کننده؛ RR: 1.22؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.48؛ شواهد با کیفیت متوسط)، همچنین موجب رسیدن به نمرات بهتر در شاخص SCORAD در ارزیابی توسط محقق شد (1 مطالعه؛ 249 شرکت‌کننده؛ MD: -2.20؛ 95% CI؛ 3.44- تا 0.96-؛ شواهد با کیفیت بالا)، اما MID به دست نیامد. میزان رضایت شرکت‌کنندگان از درمان مورد توجه قرار نگرفت. تعداد حوادث جانبی گزارش شده، اهمیت آماری معنی‌داری نداشت (2 مطالعه؛ 385 شرکت‌کننده؛ RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.19؛ شواهد با کیفیت متوسط).
چهار مطالعه مرطوب‌کننده‌های حاوی جوی دو سر را در برابر عدم درمان یا گروه دریافت کننده حامل بررسی کردند. اختلاف معنی‌داری بین گروه‌ها از نظر شدت بیماری ارزیابی شده توسط شرکت‌کنندگان (1 مطالعه، 50 شرکت‌کننده؛ RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.46؛ شواهد با کیفیت پائین)، میزان رضایت از درمان (1 مطالعه؛ 50 شرکت‌کننده؛RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.52؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا شدت بیماری ارزیابی شده توسط محقق (3 مطالعه؛ 272 شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.23-؛ 95% CI؛ 0.66- تا 0.21؛ شواهد با کیفیت پائین) گزارش نشد. در گروه جوی دو سر، موارد شعله‌ور شدن اگزما کمتر رخ داد (1 مطالعه، 43 شرکت‌کننده؛ RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.7؛ شواهد با کیفیت پائین) و میزان استفاده از کورتیکواستروئیدهای موضعی کاهش یافت (2 مطالعه؛ 222 شرکت‌کننده؛ MD؛ 9.30- گرم؛ 95% CI؛ 15.3- تا 3.27-؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما موارد بروز حوادث جانبی بیشتر بود (1 مطالعه؛ 173 شرکت‌کننده؛ نسبت شانس پتو (Peto odds ratio)؛ 7.26؛ 95% CI؛ 1.76 تا 29.92؛ شواهد با کیفیت پائین).
ما تمام مرطوب‌کننده‌ها را با دارونما، حامل، یا عدم استفاده از مرطوب‌کننده مقایسه کردیم. شرکت‌کنندگان، مرطوب‌کننده‌ها را موثرتر از گروه کنترل در کاهش اگزما (5 مطالعه، 572 شرکت‌کننده؛ RR: 2.46؛ 95% CI؛ 1.16 تا 5.23؛ شواهد با کیفیت پائین) و خارش (7 مطالعه؛ 749 شرکت‌کننده؛ SMD: -1.10؛ 95% CI؛ 1.83- تا 0.38-) دانستند. شرکت‌کنندگان در هر دو بازوی درمانی، میزان رضایت قابل مقایسه‌ای را گزارش کردند (3 مطالعه؛ 296 شرکت‌کننده؛ RR: 1.35؛ 95% CI؛ 0.77 تا 2.26؛ شواهد با کیفیت پائین). استفاده از مرطوب‌کننده‌ها به نمرات کمتر ارزیابی محقق از شدت بیماری (12 مطالعه؛ 1281 شرکت‌کننده؛ SMD: -1.04؛ 95% CI؛ 1.57- تا 0.51-؛ شواهد با کیفیت بالا) و موارد کمتر شعله‌ور شدن اگزما انجامید (6 مطالعه؛ 607 شرکت‌کننده؛ RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.62؛ شواهد با کیفیت متوسط) اما تفاوتی را در میزان بروز حوادث جانبی بر جای نگذاشت (10 مطالعه؛ 1275 شرکت‌کننده؛ RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.30؛ شواهد با کیفیت متوسط).
تجویز درمان فعال موضعی همراه با مرطوب‌کننده در مقایسه با استفاده از درمان فعال به‌تنهایی، در کاهش نمرات ارزیابی محقق از شدت بیماری (3 مطالعه؛ 192 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.87؛ 95% CI؛ 1.17- تا 0.57-؛ شواهد با کیفیت متوسط) و کاهش موارد شعله‌ور شدن اگزما تاثیرگذارتر بود (1 مطالعه؛ 105 شرکت‌کننده؛ RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.93)، و توسط شرکت‌کنندگان ترجیح داده شد (هر دو شواهد با کیفیت پائین). تفاوت واضحی در تعداد حوادث جانبی رخ داده دیده نشد (1 مطالعه، 125 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): 0.39؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.19؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). شدت بیماری ارزیابی شده توسط شرکت‌کنندگان مورد بررسی قرار نگرفت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.