سوال مطالعه مروری
خلاصه‌سازی شواهد حاصل از مرورهای کاکرین در مورد اثربخشی و ایمنی ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون (red blood cell; RBC) برای درمان یا پیشگیری از عوارض تجربه شده توسط افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل (sickle cell disease; SCD).
پیشینه
SCD یک اختلال جدی ارثی خون است که در آن RBCها، که اکسیژن را به قسمت‌های مختلف بدن حمل می‌کنند، به‌طور غیر-طبیعی توسعه می‌یابند. RBCهای معمولی انعطاف‌پذیر و به شکل دیسک هستند، اما در SCD می‌توانند سفت و هلالی‌شکل شوند. سلول‌های داسی‌شکل نه تنها کمتر از RBCهای سالم انعطاف‌پذیر هستند، بلکه چسبنده نیز هستند. این امر می‌تواند منجر به انسداد رگ‌های خونی شود، که خود موجب آسیب به بافت و اندام‌ها و اپیزودهایی از درد شدید می‌شود. RBCهای غیر-طبیعی شکننده‌تر هستند و تخریب می‌شوند، که منجر به کم شدن تعداد آنها می‌شود که آنمی (کم‌خونی) نامیده می‌شود.
ویژگی‌های بررسی اجمالی
ما به جست‌وجوی مرورهای کاکرین پرداختیم که داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs؛ کارآزمایی‌هایی که به صورت تصادفی شرکت‌کنندگان را به یکی از دو یا چند گروه درمان اختصاص می‌دهند) را تجزیه‌و‌تحلیل کردند که به بررسی اثربخشی ترانسفیوژن RBC برای پیشگیری یا درمان عوارض SCD پرداختند. این بررسی اجمالی نتایج این مرورها را خلاصه می‌کند.
نتایج کلیدی
15 مرور معیار ورود را به این بررسی اجمالی داشتند. با این حال، فقط چهار مرور (که شامل نه RCT و 1052 شرکت‌کننده بودند) به بررسی تاثیرات ترانسفیوژن RBC پرداختند و نتایجی را ارائه کردند که می‌توان گزارش کرد. در چهار مرور هیچ تفاوتی از نظر خطر مرگومیر در هر مقایسه وجود نداشت. ما دریافتیم که ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت RBC در مقایسه با مراقبت استاندارد، ممکن است خطر استروک را در کودکان و نوجوانانی که در معرض خطر بالای استروک قرار دارند، کاهش دهد (اولتراسوند داپلر ترانس‌کرانیال (transcranial doppler; TCD) غیر-طبیعی (جریان بالای خون در مغز) یا سابقه استروک خاموش (استروک بدون نشانه‌های بیرونی و جایی که یک فرد معمولا نمی‌داند دچار استروک شده است)) و هم‌چنین ممکن است خطر بحران‌های دردناک و سندرم قفسه سینه حاد را کاهش دهد. ترانسفیوژن‌های گلبول قرمز خون ممکن است خطر استروک خاموش را در کودکان با اولتراسوند غیر-طبیعی TCD در مقایسه با مراقبت استاندارد کاهش دهد.
ما متوجه فقدان شواهد مربوط به درمان بزرگسالان با عوارض مرتبط با SCD و پیامدهای مهم آن، از جمله کیفیت زندگی شدیم که اغلب اندازه‌گیری یا گزارش نشدند.
کیفیت مرورها و شواهد درون مرورها
تمام مرورهای وارد شده در این مرور دارای کیفیت بالا بوده و استانداردهای کاکرین را برای مرورهای سیستماتیک داشتند.
با این حال، کیفیت کارآزمایی‌های وارد شده در این مرورها میان کارآزمایی‌ها و در رابطه با پیامدها متغیر بود. کیفیت شواهد حاصل از کارآزمایی‌ها کاهش یافت زیرا کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند، پیامدها اندازه‌گیری‌های غیر-دقیق داشتند و بسیاری از شواهد فقط برای کودکان مبتلا به بیماری HbSS اعمال شدند.
افراد مبتلا به SCD طول عمر بیشتری دارند و ما به شواهدی با کیفیت بالاتر در رابطه با درمان بزرگسالان مبتلا به SCD؛ هم‌چنین در رابطه با بهترین گزینه‌های درمانی، از جمله نقش ترانسفیوژن‌های RBC، برای درمان عوارض SCD، نیاز داریم. هم‌چنین نیاز به بهبود و استانداردسازی گزارش‌دهی پیامدها میان کارآزمایی‌ها داریم.
این بررسی اجمالی از سوی دو مرور کاکرین با کیفیت بالا در مورد استفاده از ترانسفیوژن‌های RBC در پیشگیری از استروک در کودکان و نوجوانان در معرض خطر بالای استروک (TCDهای غیر-طبیعی یا SCI) حمایت می‌شود و شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد ترانسفیوژن ممکن است خطر SCI را در کودکان با سرعت‌های غیر-طبیعی TCD کاهش دهد. علاوه بر این، ترانسفیوژن‌های RBC ممکن است خطر ACS و بحران‌های دردناک را در این جمعیت کاهش دهد.
این بررسی اجمالی فقدان شواهد با کیفیت بالا را در بزرگسالان مبتلا به SCD و تعداد مرورهایی را که هیچ شواهدی برای استفاده از ترانسفیوژن‌های RBC میان طیفی از عوارض SCD ندارند، برجسته‌تر می‌کند. هم‌چنین نگرانی در مورد گزارش‌دهی متغیر و اغلب ناقص پیامدهای مرتبط با بیمار در کارآزمایی‌های وارد شده مانند حوادث جانبی جدی مرتبط با SCD و کیفیت زندگی وجود دارد.
در کل دنیا، بیماری سلول داسی‌شکل (sickle cell disease; SCD) یکی از شایع‌ترین اختلالات شدید مونوژنیک است که ناشی از به ارث بردن دو ژن هموگلوبین غیر-طبیعی (بتا گلوبین) است. SCD می‌تواند منجر به درد شدید، آسیب قابل توجه اندام‌های انتهایی، عوارض ریوی و مرگومیر زودرس شود. از ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون (red blood cell; RBC) برای درمان عوارض SCD از جمله سندرم حاد قفسه سینه (acute chest syndrome; ACS) (که اغلب شامل یک اپیزود ترانسفیوژن واحد است) استفاده می‌شود، یا می‌تواند بخشی از یک برنامه منظم ترانسفیوژن طولانی‌مدت برای پیشگیری از عوارض SCD باشد.
خلاصه‌سازی شواهد حاصل از مرورهای کاکرین در رابطه با اثربخشی و ایمنی ترانسفیوژن‌های RBC در برابر عدم استفاده از ترانسفیوژن، یا ترانسفیوژن محدود (برای افزایش هموگلوبین کلی) در برابر ترانسفیوژن آزاد (برای کاهش سطح هموگلوبین S به کمتر از یک درصد مشخص شده)، برای درمان یا پیشگیری از عوارض تجربه شده توسط افراد مبتلا به SCD.
مرورهای کاکرین را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده در بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین وارد کردیم، که به عوارض مختلف SCD پرداخته و ترانسفیوژن RBC را به عنوان مداخله یا مقایسه کننده در نظر گرفتند. کیفیت روش‌شناسی مرورهای وارد شده را براساس ارزیابی کیفیت AMSTAR ارزیابی کردیم.
15 مرور کاکرین را وارد کردیم، 10 مورد از آنها شامل مطالعات مربوط به مداخله ترانسفیوژن RBC نبودند (پنج مورد RCTهایی را با مداخلات دیگر گزارش کردند؛ و پنج مورد شامل هیچ مطالعه‌ای نبودند). پنج مورد از 15 مرور شامل شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده برای دریافت ترانسفیوژن RBC بودند، اما در یکی از این مرورها فقط 10 شرکت‌کننده بدون هیچ داده قابل استفاده‌ای تصادفی‌سازی شدند. چهار مرور (نه کارآزمایی با 1502 شرکت‌کننده) داده‌های مربوط به مقایسه ترانسفیوژن کوتاه‌مدت یا بلند‌مدت RBC را در برابر مراقبت استاندارد، عوامل تعدیل کننده بیماری، استراتژی ترانسفیوژن محدود در برابر ترانسفیوژن آزاد و ترانسفیوژن طولانی‌مدت RBC در برابر ترانسفیوژن‌ها برای درمان عوارض گزارش کردند. تمام مرورها بر اساس ارزیابی کیفیت AMSTAR کیفیت بالایی داشتند، با این حال، کیفیت کارآزمایی‌های وارد شده میان پیامدها بسیار متغیر بود. کارآزمایی‌ها براساس روش‌شناسی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) به دلیل خطر سوگیری (bias)، غیر-مستقیم بودن (بیشتر کارآزمایی‌ها روی کودکان مبتلا به HbSS انجام شدند) و عدم دقت (پیامدها دارای فواصل اطمینان گسترده بودند)، تنزل درجه پیدا کردند.
در همه چهار مرور و تمام مقایسه‌ها، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر مرگومیر وجود داشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). مرگومیر یا وجود نداشت یا جزو حوادث نادر بود.
ترانسفیوژن کوتاه‌مدت RBC در برابر مراقبت استاندارد (یک مرور: دو کارآزمایی؛ 434 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین تا پائین GRADE)
در افرادی که تحت جراحی با خطر پائین تا متوسط قرار گرفتند، ترانسفیوژن‌های RBC ممکن است خطر ابتلا به سندرم قفسه سینه حاد (ACS) را در افراد مبتلا به هاپلوتیپ‌های آفریقایی (African haplotypes) در مقایسه با مراقبت استاندارد کاهش دهد (شواهد با کیفیت پائین)، اما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در افراد مبتلا به هاپلوتیپ عربی وجود داشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هم‌چنین تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر سایر عوارض مرتبط با SCD یا مرتبط با ترانسفیوژن وجود داشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ترانسفیوژن طولانی‌مدت RBC در برابر مراقبت استاندارد (دو مرور: سه کارآزمایی؛ 405 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین تا متوسط)
در کودکان و نوجوانانی که در معرض خطر بالای استروک قرار دارند (سرعت‌های غیر-طبیعی داپلر ترانس‌کرانیال (transcranial doppler; TCD) یا سکته خاموش مغزی (silent cerebral infarct; SCI))، ترانسفیوژن طولانی‌مدت RBC احتمالا خطر استروک را کاهش می‌دهد (شواهد با کیفیت متوسط) و ممکن است خطر ACS و بحران‌های دردناک را در مقایسه با مراقبت استاندارد کاهش دهد (شواهد با کیفیت پائین). ترانسفیوژن طولانی‌مدت RBC هم‌چنین ممکن است خطر SCI را در کودکان با سرعت‌های غیر-طبیعی TCD کاهش دهد (شواهد با کیفیت پائین)، اما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر SCI در کودکان با سرعت‌های طبیعی TCD و سابقه قبلی SCI وجود داشت (شواهد با کیفیت پائین).
در کودکان و نوجوانانی که در حال حاضر برای پیشگیری از استروک، ترانسفیوژن طولانی‌مدت RBC دریافت می‌کنند، در مقایسه با مراقبت استاندارد، ادامه ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت RBC ممکن است خطر SCI را کاهش دهد (شواهد با کیفیت پائین) اما نمی‌دانیم تفاوتی در خطر استروک وجود دارد یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین). در کودکان با سرعت‌های طبیعی TCD و SCI، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از لحاظ خطر واکنش‌های آلوایمونیزاسیون (alloimmunisation) یا ترانسفیوژن وجود دارد، اما ترانسفیوژن‌های RBC ممکن است خطر بار اضافی آهن را افزایش دهد (شواهد با کیفیت پائین).
ترانسفیوژن طولانی‌مدت RBC در برابر ترانسفیوژن RBC برای درمان عوارض (یک مرور: یک کارآزمایی؛ 72 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین تا پائین)
در زنان باردار، ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت RBC ممکن است خطر بحران‌های دردناک را در مقایسه با ترانسفیوژن به دلیل عوارض کاهش دهد (شواهد با کیفیت پائین)؛ اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر سایر عوارض مرتبط با SCD یا واکنش‌های ترانسفیوژن وجود داشته باشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ترانسفیوژن RBC در برابر عوامل تعدیل کننده بیماری (هیدروکسی‌اوره (hydroxyurea)) (دو مرور: دو کارآزمایی؛ 254 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین تا پائین).
برای پیشگیری اولیه از استروک در کودکان، با TCD غیر-طبیعی و بدون واسکولوپاتی (vasculopathy) شدید در تصویربرداری رزونانس مغناطیسی/آنژیوگرافی رزونانس مغناطیسی (MRI/MRA)، که حداقل یک سال ترانسفیوژن RBC دریافت کرده‌اند، ما نمی‌دانیم که تفاوتی بین ترانسفیوژن RBC و عوامل تعدیل کننده بیماری از نظر خطر استروک؛ SCI؛ ACS؛ یا بحران‌های دردناک وجود دارد یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بار اضافی آهن وجود داشته باشد (شواهد با کیفیت پائین).
به‌طور مشابه، برای پیشگیری ثانویه از استروک در کودکان و نوجوانان، ما نمی‌دانیم تفاوتی بین این مداخلات در خطر استروک؛ SCI یا ACS وجود دارد یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ اما هیدروکسی‌اوره با فلبوتومی ممکن است خطر بحران‌های دردناک و حوادث جانبی جدی کلی SCD را در مقایسه با ترانسفیوژن RBC افزایش دهد (شواهد با کیفیت پائین). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بار اضافی آهن وجود داشته باشد (شواهد با کیفیت پائین).
استراتژی ترانسفیوژن محدود در برابر ترانسفیوژن آزاد RBC (یک مرور: یک کارآزمایی؛ 230 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)
در افراد تحت کوله‌سیستکتومی (cholecystectomy)، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین استراتژی‌ها در خطر عوارض مرتبط با SCD یا عوارض مرتبط با ترانسفیوژن وجود داشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.