نقش انسولین در درمان زنان مبتلا به دیابت بارداری

موضوع چیست؟

هدف از این مرور کاکرین، بررسی اثربخشی و ایمنی انسولین در مقایسه با مداخلات داروهای خوراکی یا غیر-دارویی برای درمان دیابت ملیتوس بارداری بود (gestational diabetes mellitus; GDM، دیابت بارداری). زمان‌بندی‌های مختلف برای مصرف انسولین در طول روز نیز مورد بررسی قرار گرفت. ما تمام مطالعات مربوطه را گردآوری (می 2017) و داده‌ها را تجزیه‌و‌تحلیل کردیم.

چرا این موضوع مهم است؟

GDM می‌تواند منجر به عواقب کوتاه‌مدت و بلند-مدت برای مادر و نوزادش شود.

معمولا، مشاوره در مورد رژیم غذایی و سبک زندگی اولین قدم است، و زنانی که قند خونشان بیش از حد بالا باقی می‌ماند می‌توانند با انسولین درمان شوند، که معمولا هر روز تزریق می‌شود.

پیدا کردن اینکه سایر گزینه‌های درمانی به اندازه انسولین ایمن و موثر هستند یا خیر، مهم است، زیرا درمان‌های دیگر ممکن است توسط زنانی که نمی‌خواهند انسولین به خود تزریق کنند ترجیح داده شود.

ما چه شواهدی را پیدا کردیم؟

ما شواهد را در 1 می 2017 جست‌وجو کرده و 53 مطالعه را یافتیم که داده‌های مربوط به 7381 مادر را گزارش کرده و 46 مطالعه که داده‌های مربوط به 6435 نوزاد را گزارش کردند. به‌طور کلی، کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط رتبه‌بندی شد. مطالعات در کشورهای مختلف انجام شد، از جمله کشورهای با درآمد پائین، متوسط و بالا. سه مطالعه حمایت مالی یا دارویی ارائه شده را توسط یک شرکت داروسازی گزارش کردند و 36 مطالعه هیچ‌گونه اظهاراتی را در مورد منبع بودجه خود ارائه نکردند.

برای مادران مبتلا به GDM، انسولین با افزایش احتمال اختلالات هیپرتانسیون در دوران بارداری همراه بود (فشار خون بالا - تعریف نشده) هر چند زمانی که زنان درمان شده با انسولین با زنان درمان شده با داروی خوراکی ضد-دیابتی مقایسه شدند، شواهدی از تفاوت در پره‌-اکلامپسی (فشار خون بالا، ورم و وجود پروتئین در ادرار)، زایمان از طریق عمل سزارین، ابتلا به دیابت نوع 2، یا وزن پس از زایمان وجود نداشت.

به نظر می‌رسید که انسولین در مقایسه با داروی خوراکی ضد-دیابتی احتمال القای زایمان را افزایش می‎‌دهد، اما این نتایج نامشخص هستند. آسیب به پرینه، بازگشت به وزن قبل از بارداری یا افسردگی پس از زایمان در مطالعات وارد شده گزارش نشدند. برای کودک، هیچ شواهدی از تفاوت واضح بین گروه‌ها از نظر خطر داشتن اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، مرگ یا بیماری‌های جدی پس از زایمان، قند خون پائین، داشتن اضافه وزن به عنوان یک نوزاد یا یک کودک، داشتن یک اختلال شنوایی یا بینایی، یا تاخیر اندک در رشد در 18 ماهگی وجود نداشت. هیچ کدام از مطالعات وارد شده سلامت کودک را در دوران کودکی بررسی نکردند.

ما همچنین مقایسه‌های مربوط به انسولین رگولار انسانی را در مقابل سایر انواع انسولین، انسولین در مقابل توصیه‌های رژیم غذایی همراه با مراقبت استاندارد، انسولین در مقابل ورزش، و همچنین مقایسه‌های مربوط به دوزها و تعداد دفعات مختلف انسولین را بررسی کردیم. با این حال، شواهد کافی برای اینکه بتوانیم از تفاوت‌های بسیاری از پیامدهای کلیدی سلامت مطمئن باشیم، وجود نداشت.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

شواهد موجود نشان می‌دهد که در پیامدهای کوتاه‌مدت برای مادر و نوزاد بین درمان با تزریق انسولین و درمان با داروهای خوراکی تفاوت بسیار کمی وجود دارد. هنوز شواهد کافی برای پیامدهای بلندمدت وجود ندارد. تصمیم‌گیری در مورد اینکه کدام درمان می‌تواند استفاده شود، باید بر اساس بحث و تبادل نظر بین پزشک و مادر صورت گیرد. برای بررسی رژیم‌های مناسب انسولین برای زنان مبتلا به GDM، انجام تحقیقات بیشتری لازم است. مطالعات آینده می‌توانند به منظور ارائه گزارش در مورد پیامدهای بلندمدت و همچنین کوتاه‌مدت مادران و نوزادان آن‌ها انجام گیرند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مقایسه اصلی در این مطالعه مروری، انسولین در مقابل درمان‌های دارویی خوراکی ضد-دیابتی است. انسولین و درمان‌های دارویی خوراکی ضد-دیابتی اثرات مشابهی بر پیامدهای کلیدی سلامت دارند. به دلیل وجود عدم دقت، خطر سوگیری و ناهمگونی، سطح کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط رتبه‌بندی شد.

برای مقایسه‌های دیگر این مرور (انسولین در مقایسه با مداخلات غیر-دارویی، آنالوگ‌های مختلف انسولین یا رژیم‌های مختلف انسولین)، حجم کافی از شواهد با کیفیت بالا برای تعیین تفاوت‌ها در پیامدهای کلیدی سلامت وجود ندارد.

پیامدهای طولانی‌مدت مادر و نوزاد برای همه مقایسه‌ها ضعیف گزارش شد.

شواهد نشان می‌دهد که اثرات درمان با انسولین یا درمان‌های دارویی خوراکی ضد-دیابتی با حداقل آسیب همراه هستند. انتخاب استفاده از یک درمان یا درمان دیگر ممکن است بر اساس اولویت پزشک یا مادر، قابلیت دسترسی یا شدت GDM باشد. برای بررسی رژیم‌های مناسب انسولین، انجام تحقیقات بیشتری لازم است. هدف تحقیقات بیشتر می‌تواند گزارش داده‌ها برای پیامدهای GDM استاندارد شده باشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) با عوارض کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت برای مادر و نوزادش همراه است. زنانی که قادر به حفظ غلظت قند خون خود با اهداف درمانی از پیش تعیین ‌شده با استفاده از مداخلات رژیم غذایی و سبک زندگی نیستند، نیاز به درمان‌های دارویی ضد-دیابتی خواهند داشت. این مطالعه مروری به بررسی ایمنی و اثربخشی انسولین در مقایسه با درمان‌های دارویی خوراکی ضد-دیابتی، مداخلات غیر-دارویی و رژیم‌های انسولین می‌پردازد.

اهداف: 

بررسی اثرات انسولین در درمان زنان مبتلا به دیابت بارداری.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (1 می 2017)، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (1 می 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (شامل کارآزمایی‌هایی که به‌صورت خلاصه منتشر شدند) را وارد کردیم که به مقایسه موارد زیر پرداختند:

الف) انسولین با درمان دارویی خوراکی ضد-دیابتی،

ب) با یک مداخله غیر-دارویی،

ج) آنالوگ‌های مختلف انسولین؛

د) رژیم‌های مختلف انسولین برای درمان زنان مبتلا به GDM.

ما کارآزمایی‌های شبه‌-تصادفی‌شده و کارآزمایی‌هایی را که زنان مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2 پیش از بارداری را انتخاب کردند، از مطالعه حذف کردیم. کارآزمایی‏‌های متقاطع (cross-over) برای ورود مناسب نبودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی واجد شرایط بودن مطالعه، خطر سوگیری (bias)، و استخراج داده‌ها پرداختند. دقت داده‌ها کنترل شد.

نتایج اصلی: 

ما 53 مطالعه مرتبط (103 مقاله) را انتخاب کردیم، که داده‌های مربوط به 7381 زن را گزارش کردند. چهل‌وشش مطالعه از آنها داده‌های مربوط به 6435 نوزاد را گزارش کردند اما تجزیه‌و‌تحلیل‌های ما بر اساس تعداد کمتری از مطالعات/شرکت‌کنندگان انجام شد.

در مجموع، خطر سوگیری نامشخص بود؛ 40 کارآزمایی از 53 مورد انتخاب شده کورسازی نشده بودند. به‌طور کلی، کیفیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد. دلایل اولیه برای تنزل (downgrading) درجه شواهد عبارت بودند از عدم دقت، خطر سوگیری و ناهمگونی. نتایج را برای پیامدهای سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) مادری و نوزادی برای مقایسه اصلی گزارش می‌کنیم.

انسولین در مقابل درمان دارویی خوراکی ضد-دیابت

برای مادر، انسولین در مقایسه با درمان دارویی خوراکی ضد-دیابتی با افزایش خطر اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری (تعریف نشده) مرتبط بود (خطر نسبی (RR): 1.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.14 تا 3.12؛ چهار مطالعه؛ 1214 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد واضحی در مورد تفاوت بین زنانی که با انسولین درمان شده و زنانی که با درمان دارویی خوراکی ضد-دیابتی درمان شدند، از نظر خطر ابتلا به پره‌اکلامپسی (pre-eclampsia) (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.52؛ 10 مطالعه؛ 2060 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ خطر زایمان با عمل سزارین (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.14؛ 17 مطالعه؛ 1988 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ یا خطر ابتلا به دیابت نوع 2 (فقط متفورمین (metformin)) (RR: 1.39؛ 95% CI؛ 0.80 تا 2.44؛ دو مطالعه؛ 754 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت. خطر القای زایمان در افرادی که تحت درمان با انسولین قرار گرفتند در مقایسه با درمان دارویی خوراکی ضد-دیابتی ممکن است افزایش یابد، هر چند شواهد شفاف نیست (میانگین RR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.75؛ سه مطالعه؛ 348 زن؛ I² = 32%؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ شواهد واضحی درباره تفاوت در احتباس وزن پس از زایمان بین زنان تحت درمان با انسولین و زنانی که درمان دارویی خوراکی ضد-دیابتی (متفورمین) را در هفته‌های شش تا هشت پس از زایمان (MD؛ 1.60- کیلوگرم؛ 95% CI؛ 6.34- تا 3.14؛ یک مطالعه؛ 167 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) یا یک سال پس از زایمان (MD؛ 3.70-؛ 95% CI؛ 8.50- تا 1.10؛ یک مطالعه؛ 176 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) دریافت کردند، وجود نداشت. پیامدهای مربوط به تروما/پارگی پرینه یا افسردگی پس از زایمان در مطالعات وارد شده گزارش نشدند.

برای نوزاد، شواهدی وجود نداشت که تفاوت واضحی را بین مادرانی که با انسولین درمان شدند و مادرانی که با درمان دارویی خوراکی ضد-دیابتی تحت درمان قرار گرفتند از نظر خطر داشتن نوزاد با اندازه بزرگ برای سن بارداری (میانگین RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.35؛ 13 مطالعه؛ 2352 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ خطر مرگ‌ومیر پری‌ناتال (مرگ نوزاد یا جنین) (میانگین RR؛ 0.85؛ 95% CI؛ 0.29 تا 2.49؛ 10 مطالعه؛ 1463 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ برای خطر ترکیبی از مرگ یا موربیدیتی جدی (میانگین RR؛ 1.03؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.26؛ دو مطالعه؛ 760 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ خطر هیپوگلیسمی نوزادی (neonatal hypoglycaemia) (میانگین RR؛ 1.14؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.52؛ 24 مطالعه؛ 3892 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائینچاقی نوزاد هنگام زایمان (درصد توده چربی) (MD؛ 1.6%؛ 95% CI؛ 3.77- تا 0.57؛ یک مطالعه؛ 82 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسطچاقی نوزاد هنگام زایمان (مجموع چین‌های پوستی/میلی‌متر) (MD؛ 0.8 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 2.33- تا 0.73؛ اثرات تصادفی؛ یک مطالعه؛ 82 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ یا چاقی دوران کودکی (درصد کلی توده چربی)) (MD؛ 0.5%؛ 95% CI؛ 0.49- تا 1.49؛ یک مطالعه؛ 318 کودک؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان دهد. همچنین شواهدی با کیفیت پائین تفاوت بارزی را بین گروه‌ها از نظر نرخ ناتوانی عصبی‌-حسی در دوران کودکی نشان نداد: اختلالات شنوایی (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.49؛ یک مطالعه؛ 93 کودک)، اختلال بینایی (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.90؛ یک مطالعه؛ 93 کودک)، یا هر نوع تأخیر خفیف در تکامل (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.33 تا 3.44؛ یک مطالعه؛ 93 کودک). مرگ‌ومیر نوزاد در آینده، و دیابت‌های دوران کودکی به‌ عنوان پیامدها در مطالعات وارد شده گزارش نشدند.

ما همچنین مقایسه‌های مربوط به انسولین رگولار انسانی را در مقابل سایر آنالوگ‌های انسولین‌‌، انسولین در مقابل رژیم غذایی/مراقبت استاندارد، انسولین در مقابل ورزش و مقایسه رژیم‌های انسولین را بررسی کردیم، اما شواهد کافی برای تعیین تفاوت‌ها میان بسیاری از پیامدهای کلیدی سلامت وجود نداشت. لطفا برای اطلاعات بیشتر در مورد این مقایسه‌ها به نتایج اصلی مراجعه کنید.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری