پیشینه
ترومبوسیتوپنی ناشی از شیمی‌درمانی (chemotherapy-induced thrombocytopenia; CIT) تعداد پلاکت کمتر از 100×109/L با یا بدون خونریزی در بیماران مبتلا به سرطان است که تحت شیمی‌درمانی قرار دارند. CIT خطر خونریزی و بقای کلی ساب‌اپتیمال را در پی دارد.
آگونیست‌های گیرنده ترومبوپویتین (thrombopoietin receptor agonists; TPO-RAs) ممکن است برای موارد زیر استفاده شوند:
(1) پیشگیری از CIT در بیماران با تعداد پلاکت طبیعی پیش از شیمی‌درمانی، (2) پیشگیری از عود CIT و (3) درمان CIT در بیماران با تعداد پلاکت پایین در طول شیمی‌درمانی.
سوال مطالعه مروری
با این مرور ما قصد داشتیم دریابیم که TPO-RAها (یعنی الترومبوپگ (eltrombopag) و رومیپلوستیم (romiplostim)) می‌توانند از بروز CIT در بیماران مبتلا به تومورهای توپُر پیشگیری کرده یا آن را درمان کنند.
ویژگی‌های مطالعه
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام آنلاین و مجموعه مقالات کنفرانس را جست‌وجو کردیم. شواهد تا سپتامبر 2017 به‌روز است. شش کارآزمایی واجد شرایط را برای ورود یافتیم، که از بین آنها دو مورد هنوز در حال انجام هستند و یکی از آنها در انتظار طبقه‌بندی است. 268 شرکت‌کننده بزرگسال و سالخورده را وارد کردیم (کودکان وارد نشدند).
دو مطالعه الترومبوپگ را با دارونما (placebo) برای بیماران با تعداد پلاکت طبیعی پیش از شیمی‌درمانی (برای پیشگیری از CIT) مقایسه کرد. در یک مطالعه رومیپلوسیتم با دارونما برای بیماران با تعداد پلاکت کم در طول شیمی‌درمانی (برای پیشگیری از عود CIT) مقایسه شد. تمام مطالعات توسط تولید کنندگان دارو تامین هزینه شد.
نتایج کلیدی
برای پیشگیری از CIT، این مرور نشان می‌دهد زمانی که به بیماران (206 شرکت‌کننده) با تعداد پلاکت طبیعی پیش از شیمی‌درمانی، الترومبوپگ داده می‌شود (تجویز خوراکی دوز چند-گانه همراه با شیمی‌درمانی)، در مقایسه با دارونما:
- استفاده از TPO-RAها ممکن است بر مورتالیتی به هر علتی باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت شود (شواهد با کیفیت پائین).
- شواهد کافی برای تعیین اینکه TPO-RAها باعث کاهش تعداد بیماران با حداقل یک اپیزود خونریزی با هر شدتی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) می‌شوند یا خیر، وجود ندارد.
- شواهد کافی برای تعیین اینکه TPO-RAها باعث کاهش تعداد بیماران با حداقل یک اپیزود خونریزی شدید/تهدید کننده زندگی می‌شوند یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، وجود ندارد.
- هیچ مطالعه‌ای مبنی بر وجود بقای کلی، تعداد دوره‌های درمان با حداقل یک اپیزود خونریزی، تعداد روزهایی که خونریزی رخ داده، میزان خونریزی، یا کیفیت زندگی یافت نشد.
برای پیشگیری از عود CIT، این مرور نشان می‌دهد که وقتی به بیماران (62 شرکت‌کننده) با تعداد پلاکت‌های کم طی یک دوره شیمی‌درمانی، رومیپلوستیم داده می‌شود (تزریق زیر-پوستی با دوز واحد همراه با شیمی‌درمانی)، در مقایسه با دارونما:
- شواهد کافی برای تعیین اینکه TPO-RAها باعث کاهش تعداد بیماران با حداقل یک اپیزود خونریزی با هر شدتی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) می‌شوند یا خیر، وجود ندارد.
- شواهد کافی برای تعیین اینکه TPO-RAها باعث کاهش تعداد بیماران با حداقل یک اپیزود خونریزی شدید/تهدید کننده زندگی می‌شوند یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، وجود ندارد.
- هیچ مطالعه‌ای مبنی بر وجود بقای کلی، تعداد دوره‌های درمان با حداقل یک اپیزود خونریزی، تعداد روزهایی که خونریزی رخ داده، میزان خونریزی، یا کیفیت زندگی یافت نشد.
یک مطالعه در حال انجام را پیدا کردیم (با تعداد مورد انتظار 74 شرکت‌کننده)، که دادن رومیپلوسیتم را به شرکت‌کنندگان در دستور کار دارد (تزریق زیر-پوستی با شیمی‌درمانی). اما هنوز، پیامدی گزارش نشده است.
برای درمان CIT، یک مطالعه در حال انجام (با پیش‌بینی 83 شرکت‌کننده)، برای دادن الترومبوپگ به شرکت‌کنندگان (هفت روز به صورت خوراکی) زمانی که تعداد پلاکت آنها در طول شیمی‌درمانی کمتر از 75×109/L است، برنامه‌ریزی شده است. تاریخ اتمام آن (مارچ 2017) گذشته است اما هیچ نتیجه‌ای گزارش نشده است.
یک مطالعه در انتظار طبقه‌بندی، بیماران با تعداد پلاکت طبیعی پیش از شیمی‌درمانی (برای پیشگیری از CIT)، بیماران را با تعداد پلاکت کم در طول شیمی‌درمانی (برای پیشگیری از بازگشت CIT) و دیگران (اینکه CIT رخ داده یا خیر، نامطمئن است) وارد کرد. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در تعداد و شدت اپیزودهای خونریزی وجود نداشت. این مطالعه در مورد بقای کلی یا کیفیت زندگی گزارشی نداد.
کیفیت شواهد
شواهد با کیفیت پائین و بسیار پایین برای استفاده از TPO-RAها جهت پیشگیری از CIT یا پیشگیری از عود آن در بیماران مبتلا به تومورهای توپُر وجود دارد.
نتیجه‌گیری
به دلیل عدم شواهد محکم در این مرور، نتیجه‌گیری‌های خاصی نمی‌تواند صورت گیرد. شواهد ضعیف موجود، استفاده از TPO-RAها را برای پیشگیری از CIT یا پیشگیری از بازگشت آن در بیماران مبتلا به تومورهای توپُر تایید نمی‌کند. هیچ یک از مطالعات کامل شده، استفاده از TPO-RAها را برای درمان CIT در بیماران مبتلا به تومورهای توپُر مورد بررسی قرار ندادند.
به دلیل عدم شواهد محکم در این مرور، نتیجه‌گیری‌های خاصی نمی‌تواند صورت گیرد. شواهد ضعیف موجود، استفاده از TPO-RAها را برای پیشگیری از CIT یا پیشگیری از بازگشت آن در بیماران مبتلا به تومورهای توپُر تایید نمی‌کند. هیچ شواهدی برای تایید استفاده از TPO-RAها برای درمان CIT در بیماران مبتلا به تومورهای توپُر وجود نداشت.
ترومبوسیتوپنی ناشی از شیمی‌درمانی (chemotherapy-induced thrombocytopenia; CIT) به صورت تعداد پلاکت محیطی کمتر از 100×109/L تعریف شده، با یا بدون خونریزی در بیماران مبتلا به سرطان که از شیمی‌درمانی میلوساپرسیو (myelosuppressive) استفاده می‌کنند. CIT یک مشکل مهم پزشکی در طول شیمی‌درمانی است و خطر بروز خونریزی و بقای کلی ساب‌اپتیمال را به همراه دارد. مداخلات جایگزین برای ترانسفیوژن پلاکت محدود است. مراحل مختلف مطالعات بالینی و پیش‌بالینی، آگونیست‌های گیرنده ترومبوپویتین (thrombopoietin receptor agonists; TPO-RAs) را برای CIT در بیماران مبتلا به تومورهای توپُر مورد بررسی قرار داده‌اند.
تعیین تاثیرات TPO-RAها برای پیشگیری و درمان CIT در بیماران مبتلا به تومورهای توپُر:
(1) پیشگیری از CIT در بیماران بدون ترومبوسیتوپنی پیش از شیمی‌درمانی، (2) پیشگیری از عود آن، (3) درمان آن در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی در طول شیمی‌درمانی.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ تا 28 سپتامبر2017)؛ MEDLINE (از 1950 تا 28 سپتامبر2017) و هم‌چنین پایگاه‌های ثبت آنلاین کارآزمایی‌های در حال انجام (کارآزمایی‌های بالینی؛ پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی چینی؛ Australian New Zealand Clinical Trial Registry؛ پورتال جست‌وجوی WHO ICTRP؛ International Standard Randomised Controlled Trial Number registry؛ GlaxoSmithKline Clinical Study Register؛ و Amgen Clinical Trials) و مجموعه مقالات کنفرانس (American Society of Hematology؛ American Society of Clinical Oncology؛ European Hematology Association؛ European Society of Medical Oncology و نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌های علمی، از 2002 تا سپتامبر 2017) را برای یافتن مطالعات جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه TPO-RA به تنهایی، یا در ترکیب با سایر داروها نسبت به دارونما (placebo)، عدم درمان، دیگر داروها یا سایر TPO-RAها برای CIT در بیماران مبتلا به تومورهای توپُر پرداخته بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج استراتژی‌های جست‌وجو را غربالگری کردند، داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند و داده‌ها را با توجه به روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین مورد تجزیه‌وتحلیل قرار دادند.
شش کارآزمایی واجد شرایط را برای ورود، که از بین آنها دو مورد در حال انجام است، و یک مورد مطالعه در انتظار طبقه‌بندی، شناسایی کردیم. این سه کارآزمایی وارد شده در مکان‌های متفاوتی در اروپا، امریکا و آسیا انجام شدند. در تمامی این سه مطالعه، شرکت‌کنندگان، بزرگسال و افراد سالخورده (کودکان وارد نشدند) مبتلا به تومورهای توپُر بودند و TPO-RA را با دارونما مقایسه کردند. هیچ مطالعه‌ای TPO-RA را به تنهایی، یا در ترکیب با سایر داروها، عدم درمان، یا با سایر داروها یا با TPO-RAهای دیگر مورد مقایسه قرار نداد.
خطر سوگیری کلی را به همان میزان خطر سوگیری تشخیص (detection bias) بالا قضاوت کردیم. خطر سوگیری ناشی از ناکافی بودن کورسازی ارزیاب‌های پیامد را برای تعداد و شدت اپیزودهای خونریزی (یکی از پیامدهای اولیه) بالا ارزیابی کردیم.
پیشگیری از CIT: دو کارآزمایی (206 شرکت‌کننده) را برای مقایسه TPO-RAها (الترومبوپگ (eltrombopag) با دوز چند-گانه به صورت خوراکی همراه با شیمی‌درمانی) با دارونما وارد کردیم. استفاده از TPO-RAها ممکن است در مدت 33 هفته پیگیری باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی شود (RR: 1.35؛ 95% CI؛ 0.53 تا 3.45؛ یک کارآزمایی؛ 26 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهد کافی برای تعیین اینکه TPO-RAها باعث کاهش تعداد بیماران با حداقل یک اپیزود خونریزی با هر شدتی می‌شوند یا خیر، وجود ندارد (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.78؛ دو کارآزمایی؛ 206 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). شواهد کافی برای تعیین اینکه TPO-RAها تعداد بیماران را با حداقل یک اپیزود خونریزی شدید/تهدید کننده حیات کاهش می‌دهند یا خیر، وجود ندارد (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.06 تا 2.06؛ دو کارآزمایی؛ 206 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای مبنی بر وجود بقای کلی (یکی از پیامدهای اولیه)، تعداد دوره‌های درمان با حداقل یک اپیزود خونریزی، تعداد روزهایی که خونریزی رخ داده است، میزان خونریزی، یا کیفیت زندگی یافت نشد.
پیشگیری از عود CIT: یک کارآزمایی (62 شرکت‌کننده) را برای مقایسه TPO-RAها (رومیپلوستیم (romiplostim)، تزریق دوز واحد زیر-پوستی با شیمی‌درمانی) با دارونما وارد کردیم. شواهد کافی برای تعیین اینکه TPO-RAها باعث کاهش تعداد بیماران با حداقل یک اپیزود خونریزی با هر شدتی می‌شوند یا خیر، وجود ندارد (RR: 2.80؛ 95% CI؛ 0.17 تا 47.53؛ یک کارآزمایی؛ 62 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). شواهد کافی برای تعیین اینکه TPO-RAها تعداد بیماران را با حداقل یک اپیزود خونریزی شدید/تهدید کننده زندگی کاهش می‌دهند یا خیر، وجود ندارد (بدون اپیزودهای خونریزی شدید/تهدید کننده حیات؛ یک کارآزمایی؛ 62 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای مبنی بر وجود بقای کلی (یکی از پیامدهای اولیه)، تعداد دوره‌های درمان با حداقل یک اپیزود خونریزی، تعداد روزهایی که خونریزی رخ داده است، میزان خونریزی، یا کیفیت زندگی یافت نشد. یک مطالعه در حال انجام را پیدا کردیم (با تعداد مورد انتظار 74 شرکت‌کننده)، که برای دادن TPO-RAها (رومیپلوستیم، تزریق زیر-پوستی با شیمی‌درمانی) به شرکت‌کنندگان برنامه‌ریزی شده اما تا به امروز این کارآزمایی هیچ پیامدی را گزارش نکرده است.
درمان CIT: یک مطالعه در حال انجام (با تعداد مورد انتظار 83 شرکت‌کننده) را پیدا کردیم، که برای دادن TPO-RAها (الترومبوپگ، هفت روز به صورت خوراکی)، به شرکت‌کنندگان برنامه‌ریزی شده است، زمانی که تعداد پلاکت آنها در طی شیمی‌درمانی کمتر از 75×109/L باشد. در ابتدا این کارآزمایی برنامه‌ریزی شده بود که در مارچ 2017 کامل شود، هرچند، تاریخ اتمام گذشت و هیچ نتیجه‌ای گزارش نشد.
یک مطالعه در انتظار طبقه‌بندی، بیماران بدون ترومبوسیتوپنی را پیش از شیمی‌درمانی (برای پیشگیری از CIT)، بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی را در طول شیمی‌درمانی (برای پیشگیری از عود CIT) و سایر بیماران را طی شیمی‌درمانی (اینکه CIT اتفاق افتاده یا خیر، نامطمئن است) وارد کرد. شواهدی مبنی بر تفاوت در تعداد بیماران با حداقل یک اپیزود خونریزی با هر شدتی وجود نداشت (RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.02؛ یک کارآزمایی؛ 75 شرکت‌کننده). هیچ شواهدی حاکی از تفاوت در تعداد بیماران با حداقل یک اپیزود خونریزی شدید/تهدیدکننده زندگی وجود نداشت (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.03 تا 6.77؛ یک کارآزمایی؛ 75 شرکت‌کننده). این مطالعه در مورد بقای کلی یا کیفیت زندگی گزارشی نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.