سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به مزایا و آسیب‌های یک دوره کوتاه (به طور معمول تا 21 روز) کورتیکواستروئید را که از طریق دهان به افراد مبتلا به رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن داده می‌شود، در مقایسه با دادن دارونما (placebo) یا عدم درمان یا نوع دیگری از درمان مرور کردیم.
پیشینه
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن التهاب بینی و سینوس‌های پارانازال (گروهی از فضاهای پر از هوا در پشت بینی، چشم‌ها و گونه‌ها) است. بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن دست‌کم دو یا بیش از دو نشانه زیر را به مدت حداقل 12 هفته از خود بروز می‌دهند: گرفتگی بینی، ترشح از بینی یا آبریزش بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت و/یا کاهش حس بویایی (hyposmia). برخی از افراد نیز پولیپ بینی دارند که مشخصه آن بروز تورم‌های انگور مانند در دیواره بینی نرمال در داخل مسیر بینی و سینوس‌ها است.
از دوره‌های کوتاه-مدت مصرف کورتیکواستروییدهای خوراکی به طور گسترده برای درمان رینوسینوزیت مزمن استفاده می‌شود. کارآیی این دوره‌های درمانی کنترل واکنش التهابی است و زمانی که پولیپ وجود داشته باشد، این روش‌های درمانی به سرعت موجب کاهش اندازه پولیپ و در نتیجه بهبود نشانه‌های بیماری می‌شوند. عوارض جانبی کورتیکواستروئیدها ممکن است این موارد را در بر بگیرند: بی‌خوابی، تغییرات خلق‌وخو و ناخوشی‌های دستگاه گوارش (مانند درد معده، سوزش سر دل، اسهال، یبوست، تهوع و استفراغ). هنگامی که از کورتیکواستروئیدها در طولانی-مدت یا به صورت دوره‌های کوتاه-مدت متناوب استفاده شود، بروز استئوپروز امکان‌پذیر است.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور، شواهد به دست آمده تا تاریخ 11 آگوست 2015 را در بر می‌گیرد. ما تعداد هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را در کل با حضور 474 شرکت‌کننده وارد کردیم. همه بیماران، بزرگسالان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی بودند. در تمام مطالعات، تا پایان دوره درمان (دو تا سه هفته) و در سه مطالعه (210 شرکت‌کننده) برای سه تا شش ماه پس از اتمام درمان اولیه، وضعیت افراد پیگیری شده بود. در پنج مورد از هشت گزارش به چگونگی تامین مالی کارآزمایی‌ها اشاره شد. هیچ کدام از منابع مالی، شرکت داروسازی نبود.
نتایج کلیدی
در پایان دوره درمان دو یا سه هفته‌ای، افرادی که استروئیدهای خوراکی دریافت کرده بودند، در مقایسه با افرادی که دارونما مصرف کرده یا تحت هیچ درمان دیگری قرار نگرفته بودند، کیفیت بهتر زندگی، نشانه‌های بیماری با شدت کمتر و پولیپ بینی با اندازه کوچک‌تر داشتند. پس از سه تا شش ماه، در کیفیت زندگی، شدت نشانه‌های بیماری یا پولیپ بینی میان افرادی که استروئید خوراکی دریافت کرده و افرادی که تحت دارونما یا عدم مداخله قرار گرفته بودند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت مشاهده شد.
افرادی که استروئیدهای خوراکی دریافت کرده بودند، احتمالا نسبت به افرادی که تحت دارونما یا عدم مداخله قرار داشتند، از اختلالات گوارشی و بی‌خوابی بیشتری رنج بردند. معلوم نیست افرادی که استروئید خوراکی دریافت کرده بودند، در مقایسه با افراد دریافت کننده دارونما یا عدم مداخله، به اختلالات خلقی بیشتری دچار شدند یا خیر.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد مربوط به استروئیدهای خوراکی و استروئیدهای داخل بینی را برای بزرگسالان مبتلا به پولیپ بینی پائین ارزیابی کردیم (به احتمال بسیار، پژوهش‌های بیشتر در این زمینه بر میزان اعتماد ما به تخمین اثرگذاری این روش‌های درمانی تاثیر مهم خواهد گذاشت و احتمالا این تخمین را تغییر خواهند داد)، زیرا برخی از نتایج موجود از یک یا دو مطالعه به دست آمده که شمار شرکت‌کنندگان در آنها چندان درخور توجه نیست. خطر سوگیری (bias) در بیشتر کارآزمایی‌ها بالا نیست، اما تنها افراد دچار پولیپ بینی در این مرور حضور داشتند.
در پایان دوره درمان (دو تا سه هفته) در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و شدت نشانه‌های بیماری در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی که کورتیکواستروئیدهای خوراکی مصرف کرده بودند، در مقایسه با بیماران تحت دارونما یا عدم درمان قرار گرفته بودند، بهبودی مشاهده شد. شواهد حمایت کننده این ادعا کیفیت پائین بودند. در سه تا شش ماه پس از پایان دوره درمان با استروئید خوراکی، در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا شدت نشانه‌های بیماری در بیمارانی که دوره اولیه درمان با استروئیدهای خوراکی را در مقایسه با دارونما یا عدم درمان گذرانده بودند، میزان بهبود ناچیز بود یا اینکه اصلا هیچ گونه بهبودی مشاهده نشد.
داده‌های مربوط به عوارض جانبی همراه با دوره‌های کوتاه-مدت استفاده از کورتیکواستروئیدهای خوراکی از افزایش احتمالی میزان بی‌خوابی و اختلالات گوارشی حکایت دارند، اما در عین حال مشخص نیست که این امر افزایش اختلالات خلق‌وخو را نیز به همراه دارد یا خیر. تمام نتایج مربوط به حوادث جانبی بر اساس شواهد با کیفیت پائین به دست آمده‌اند.
در این زمینه، به پژوهش بیشتری نیاز است، به ویژه ارزیابی بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ بینی، پیامدهای طولانی-مدت و عوارض جانبی آن.
هیچ شواهدی برای استروئیدهای خوراکی در مقایسه با سایر درمان‌ها وجود ندارد.
این مرور یکی از مرورهای شش-گانه کاکرین درباره گزینه‌های اولیه مدیریت طبی برای درمان بیماران مبتلا به رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن است.
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن، التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارانازال است. که به گرفتگی بینی، ترشحات بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی منجر می‌شود. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ بینی یا بدون آن رخ دهد. از استروئیدهای خوراکی برای کنترل واکنشهای التهابی و بهبود نشانه‌های بیماری استفاده می‌شود.
بررسی تاثیرات کورتیکواستروئیدهای خوراکی در مقایسه با دارونما (placebo)/عدم مداخله یا دیگر مداخلات دارویی (کورتیکواستروئیدهای داخل بینی، آنتی‌بیوتیک‌ها، ضد-قارچ‌ها) برای درمان رینوسینوزیت مزمن.
متخصص اطلاعات پایگاه ثبت تخصصی گروه گوش و حلق و بینی در کاکرین (ENT) به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ENT؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL؛ 2015، شماره 7)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و سایر منابع برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده پرداخت. تاریخ جست‌وجو: 11 آگوست 2015 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که در آنها یک دوره درمان با کورتیکواستروئیدهای خوراکی به صورت کوتاه-مدت (تا 21 روز) با دارونما یا عدم درمان یا با سایر مداخلات دارویی مقایسه شده بود.
روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین را به کار بردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQL) مختص یک بیماری، شدت بیماری طبق گزارش بیمار و حوادث جانبی مانند اختلالات در خلق‌وخو و اختلالات رفتاری. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: HRQL عمومی، درجه و نمره آندوسکوپیک پولیپ بینی، درجه و نمره اسکن توموگرافی کامپیوتری (computerised tomography; CT) و حوادث جانبی مانند بی‌خوابی، اختلالات گوارشی و استئوپوروز. برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم؛ این موارد به صورت ایتالیک نشان داده شده است.
ما هشت RCT (با 474 شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم که در همه آنها کورتیکواستروئیدهای خوراکی با دارونما یا عدم مداخله مقایسه شده بود. تمام کارآزمایی‌ها صرفا شامل بزرگسالان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی بودند. در همه کارآزمایی‌ها پیامدهای حاصل طی دو تا سه هفته، در پایان دوره کوتاه-مدت درمان با استروئید خوراکی گزارش شده بود. در سه کارآزمایی دیگر علاوه بر این، پیامدهای حاصل طی سه تا شش ماه نیز گزارش شده بود. در دو مورد از این مطالعات به بیماران حاضر در هر دو گروه کارآزمایی در پایان دوره درمان با استروئید خوراکی، استفاده از استروئید داخل بینی تجویز شد.
استروئیدهای خوراکی در برابر دارونما یا عدم مداخله
کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مختص بیماری توسط یک مطالعه گزارش شد. در این مطالعه، بهبود کیفیت زندگی پس از درمان (دو تا سه هفته) در گروه دریافت کننده استروئید خوراکی در مقایسه با گروه دریافت کننده دارونما گزارش شد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 1.24-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.92- تا 0.56-؛ 40 شرکت‌کننده؛ RSOM-31 اصلاح شده)، این امر با اندازه تاثیرگذاری زیاد متناظر است. ما شواهد را دارای کیفیت پائین ارزیابی کردیم (درباره تخمین اثرگذاری نامطمئن هستیم؛ ممکن است تاثیر حقیقی اساسا متفاوت از تخمین ما از تاثیر باشد).
شدت بیماری در دو مطالعه، شدت بیماری اندازه‌گیری شده با نمرات نشانه‌های بیماری طبق گزارش بیمار بیان شده بود، به همین سبب، چهار نشانه کلیدی (گرفتگی بینی، ترشحات بینی، فشار صورت، از بین رفتن حس بویایی) که برای تعریف رینوسینوزیت مزمن به کار می‌رفتند، در یک نمره ادغام شدند. نتایج به دست آمده در پایان دوره درمان (دو تا سه هفته) از بهبود بیمارانی حکایت داشت که در مقایسه با گروه دارونما، از استروئیدهای خوراکی استفاده کرده بودند، هم به عنوان میانگین مقدار نهایی (SMD: -2.84؛ 95% CI؛ 4.09- تا 1.59-؛ 22 شرکت‌کننده) و هم به مثابه یک تغییر از خط پایه (SMD: -2.28؛ 95% CI؛ 2.76- تا 1.80-؛ 114 شرکت‌کننده). این امر با اندازه تاثیرگذاری زیاد متناظر است، با این حال، ما شواهد را دارای کیفیت پائین ارزیابی کردیم.
در یک مطالعه (114 شرکت‌کننده) وضعیت بیماران به مدت 10 هفته پس از دوره دو هفته‌ای درمان پیگیری شد. همه بیماران در هر دو گروه، در پایان دوره درمان با استروئید خوراکی، استروئید داخل بینی نیز دریافت کردند. این نتایج نشان داد که نتایج اولیه پس از درمان پایدار نماند (SMD: -0.22؛ 95% CI؛ 0.59- تا 0.15؛ 114 شرکت‌کننده، درصد بهبود از خط پایه). این امر با اندازه تاثیرگذاری کم متناظر است، شواهد را دارای کیفیت پائین ارزیابی کردیم.
بروز حوادث جانبی در افرادی که استروئید خوراکی دریافت کرده بودند، در مقایسه با افرادی که دارونما دریافت کرده بودند، در موارد زیر بالاتر بود: اختلالات گوارشی (خطر نسبی (RR): 3.45؛ 95% CI؛ 1.11 تا 10.78؛ 187 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه) و بی‌خوابی (HR: 3.63؛ 95% CI؛ 1.10 تا 11.95؛ 187 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه). استروئیدهای خوراکی هیچ تاثیر قابل توجهی بر اختلالات خلق‌وخو در دوز مورد استفاده در مطالعه وارد شده نداشتند (خطر نسبی (RR): 2.50؛ 95% CI؛ 0.55 تا 11.41؛ 40 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه). شواهد را دارای کیفیت پائین ارزیابی کردیم، زیرا حوادث جانبی تعریف نشده بودند و تعداد رویدادها و حجم نمونه یا هر دو اندک بود.
سایر مقایسه‌ها
هیچ مطالعه‌ای یافت نشد که در آن استروئیدهای خوراکی در دوره کوتاه-مدت با دیگر روش‌های درمانی برای درمان رینوسینوزیت طبق معیارهای ورود مقایسه شده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.