سوال مطالعه مروری
شواهد موجود را در مورد اینکه افرادی با شمارش پائین پلاکت پیش از تعبیه سوزن پونکسیون کمری یا کاتتر اپیدورال نیاز به ترانسفیوژن پلاکت دارند یا خیر، و اگر چنین است، سطح شمارش پلاکت را که در آن ترانسفیوژن پلاکت مورد نیاز است، چیست، ارزیابی کردیم.
پیشینه
پلاکت‌ها در خون یافت شده و بخش اساسی تشکیل لخته خونی را تشکیل می‌دهند. تعداد کم پلاکت‌های خون، خطر خونریزی را افزایش می‌دهند. افرادی با تعداد کم پلاکت، اغلب نیاز به انجام پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال برای انجام درمان یا برای کمک به تشخیص وضعیت خود دارند.
پونکسیون کمری معمولا با قرار دادن یک سوزن بین استخوان‌های (مهره) ستون فقرات کمری به داخل مایع اطراف طناب نخاعی (بسته‌ای از اعصاب که در ستون فقرات قرار دارد و مغز را با بدن مرتبط می‌کند) انجام می‌شود. پونکسیون کمری برای به دست آوردن یک نمونه از این مایع یا به منظور تزریق درمان به داخل آن (شیمی‌درمانی یا داروی بی‌حسی) انجام می‌شود. سوزن پونکسیون کمری بلافاصله پس از گرفتن هر نمونه مایع یا انجام درمان، خارج می‌شود.
کاتتر اپیدورال شامل قرار دادن یک سوزن با قطر بزرگتر از سوزن پونکسیون کمری است. سوزن اپیدورال از طریق بافت‌های مشابه با سوزن پونکسیون کمری عبور داده می‌شود، اما پیش از نفوذ به کیسه‌های مایع اطراف طناب نخاعی متوقف می‌شود. در عوض، هر نوع درمانی به فضایی درست خارج از کیسه مایع (به نام فضای اپیدورال) تزریق می‌شود. یک لوله کوچک (کاتتر اپیدورال) اغلب از طریق سوزن اپیدورال عبور داده شده و در موقعیت قرار داده می‌شود، به طوری که می‌توان داروهای بی‌حس‌کننده موضعی بیشتری را از این طریق وارد کرد.
روش فعلی در بسیاری از کشورها این است که برای پیشگیری از بروز خونریزی شدید ناشی از پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال، با استفاده از ترانسفیوژن پلاکت (پلاکت‌ها به داخل ورید وارد می‌شوند) تعداد پلاکت‌ها به بالاتر از یک سطح از پیش تعیین‌شده برسند. اگر چه به نظر می‌رسد خطر خونریزی کم باشد، اگر خونریزی رخ دهد، می‌تواند بسیار جدی باشد. با توجه به فقدان شواهد، سطح پلاکت توصیه‌شده پیش از انجام پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال از کشوری به کشور دیگر به‌طور قابل‌توجهی متفاوت است. این بدان معنی است که پزشکان در مورد اینکه سطح پلاکت درست چیست و اینکه ترانسفیوژن پلاکت مورد نیاز است یا خیر، مطمئن نیستند. بنابراین، افراد ممکن است در معرض خطرات ناشی از ترانسفیوژن پلاکت بدون هیچگونه نفع بالینی آشکاری قرار گیرند.
ویژگی‌های مطالعه
پایگاه‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی از افراد در هر سنی با تعداد پائین پلاکت جست‌وجو کردیم که نیاز به پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال داشتند. شواهد موجود تا 13 فوریه 2018 به‌روز است. در این مرور، فقط سه مطالعه کوهورت را پیدا کردیم. فقط دو مورد از این مطالعات، پیامدهای مرتبط را با این مرور گزارش کردند. هر دو مطالعه شامل افرادی با تعداد پلاکت پائین و سرطان خون بودند، یکی شامل 21 بزرگسال و دیگری دربرگیرنده 129 کودک بود. هر دو مطالعه افراد دریافت‌کننده و عدم-دریافت ترانسفیوژن پلاکت را پیش از قرار دادن سوزن پونکسیون کمری مقایسه کردند. هیچ مطالعه‌ای استفاده از ترانسفیوژن‌های پلاکت را پیش از قرار دادن کاتتر اپیدورال یا حد آستانههای مختلف تعداد پلاکت را برای تجویز ترانسفیوژن پلاکت پیش از پروسیجر ارزیابی نکرد.
نتایج کلیدی
در هیچ مطالعه‌ای، عوارض خونریزی شدید مرتبط با پروسیجر رخ نداد. هیچ موردی از عوارض جانبی در یک مطالعه با 21 شرکت‌کننده رخ نداد که این پیامد را گزارش کرد.
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد عوارض خونریزی خفیف در بزرگسالان یا کودکانی دیده شد که ترانسفیوژن‌های پلاکتی را دریافت کردند یا نکردند.
هیچ یک از مطالعات، موارد مرگ‌ومیر، تعداد ترانسفیوژن‌های پلاکتی را پس از پروسیجر، طول مدت بستری در بیمارستان و کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد حاصل از مطالعات وارد شده بسیار پائین بود.
هیچ شواهدی را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای پاسخ به سوال مرور نیافتیم.
نیاز است یک مطالعه با حداقل 47,030 شرکت‌کننده طراحی شود تا بتوان افزایش تعداد افرادی را که پس از پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال دچار خونریزی شدند، از 1 در 1000 به 2 در 1000 تشخیص داد. انجام مطالعه‌ای که از سوابق پزشکی الکترونیکی (big data) جمع‌آوری‌شده استفاده کند، احتمالا تنها مطالعه‌ای خواهد بود که می‌تواند به سوال مرور ما پاسخ دهد.
هیچ شواهدی را از RCT یا مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده نیافتیم که بر اساس آن بتوان حد آستانه صحیح انتقال پلاکت را پیش از وارد کردن سوزن پونکسیون کمری یا کاتتر اپیدورال ارزیابی کرد. هیچ RCT در حال انجام ثبت‌شده‌ای وجود ندارد که به ارزیابی تاثیرات حد آستانههای مختلف انتقال پلاکت پیش از جایگذاری پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی پرداخته باشد. هر RCT جدیدی در آینده باید در مقیاسی بسیار بزرگ انجام شود تا وجود تفاوت را در خطر خونریزی تشخیص دهد. نیاز به طراحی یک مطالعه با حداقل 47,030 شرکت‌کننده داریم تا قادر به تشخیص افزایش در تعداد افراد مبتلا به خونریزی شدید مرتبط با پروسیجر از 1 در 1000 به 2 در 1000 باشیم. استفاده از یک پایگاه ثبت مرکزی جمع‌آوری داده‌ها یا سوابق الکترونیکی جمع‌آوری شده به‌طور روتین (داده‌های بزرگ) احتمالا تنها روش جمع‌آوری سیستماتیک داده‌های مربوط به این جمعیت است.
افراد مبتلا به شمارش پائین پلاکت (ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia)) اغلب نیاز به پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال (epidural anaesthetic) پیدا می‌کنند. پونکسیون کمری می‌تواند تشخیصی (سرطان‌های خونی، هماتوم ساب‌آراکنوئید، مننژیت) یا درمانی (بی‌حسی نخاعی، انجام شیمی‌درمانی) باشد. برای انجام بی‌حسی اپیدورال کاتترهای اپیدورال قرار داده می‌شوند. روش فعلی در بسیاری از کشورها اصلاح ترومبوسیتوپنی با ترانسفیوژن پلاکت پیش از انجام پونکسیون کمری و بی‌حسی اپیدورال است، تا خطر خونریزی جدی مربوط به پروسیجر کاهش یابد. با این حال، حد آستانه تعداد پلاکت توصیه شده پیش از انجام این روش به‌طور قابل‌توجهی از کشوری به کشور دیگر متفاوت است. این امر نشان‌دهنده عدم-قطعیت قابل‌توجه میان پزشکان در مدیریت صحیح این بیماران است. به نظر می‌رسد خطر خونریزی اندک است، اما اگر خونریزی رخ دهد، می‌تواند بسیار جدی (هماتوم نخاعی) باشد. بنابراین، افراد ممکن است در معرض خطرات ناشی از ترانسفیوژن پلاکت بدون هیچ نفع بالینی آشکار از آن قرار گیرند.
این مرور، به‌روزرسانی مرور کاکرین است که نخستین‌بار در 2016 منتشر شد.
بررسی تاثیرات حد آستانههای مختلف ترانسفیوژن پلاکت پیش از انجام پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی.
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های غیر-تصادفی‌سازی و کنترل شده (nRCT)، مطالعات کنترل‌شده قبل-بعد (CBA)، مطالعات سری‌های زمانی منقطع‌شده (interrupted time series; ITS)، و مطالعات کوهورت در CENTRAL (کتابخانه کاکرین 2018، شماره 1)، MEDLINE (از 1946)، Embase (از 1974)، Transfusion Evidence Library (از 1950)، و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی در حال انجام تا 13 فوریه 2018، جست‌وجو کردیم.
ما RCTها؛ nRCTها؛ CBAها؛ ITSها، و مطالعات کوهورت را وارد کردیم که شامل ترانسفیوژن کنسانتره‌های پلاکتی، محصولات آماده از واحدهای مجزای خون کامل یا توسط آفرزیس (apheresis) بوده، و برای پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی از هر سنی که نیاز به وارد کردن یک سوزن پونکسیون کمری یا کاتتر اپیدورال داشتند، تجویز شدند.
مرور اصلی فقط شامل RCTها بود.
برای وارد کردن RCTها، nRCTها، CBAها، و ITSها از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای واجد شرایط بودن بررسی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. نتایج فقط به صورت نقل قول (narrative) بیان شدند.
هیچ RCT؛ nRCT؛ CBA؛ یا ITS تکمیل شده یا در حال انجام را شناسایی نکردیم. هیچ مطالعه‌ای افراد تحت یک پروسیجر اپیدورال را وارد نکرد. هیچ مطالعه‌ای حد آستانههای مختلف شمارش پلاکت را پیش از انجام پروسیجر مقایسه نکرد.
در این به‌روزرسانی، سه مطالعه کوهورت گذشته‌نگر را شناسایی کردیم که شامل شرکت‌کنندگانی بودند که پیش از اقدامات پونکسیون کمر، ترانسفیوژن پلاکت را دریافت کرده و دریافت نکرده بودند. هر سه مطالعه در افراد مبتلا به سرطان انجام شده، و اغلب آن‌ها مبتلا به بدخیمی خونی بودند. دو مطالعه در کودکان، و یک مطالعه در بزرگسالان انجام شدند.
تعداد شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده ترانسفیوژن پلاکت پیش از انجام پروسیجرهای پونکسیون کمری در یک مطالعه ذکر نشد. بنابراین، پیامدهای مرتبط را از دو مطالعه دیگر در قالب نقل قول خلاصه کردیم (150 شرکت‌کننده، 129 کودک و 21 بزرگسال)، که تعداد شرکت‌کنندگان دریافت کننده ترانسفیوژن را ذکر کردند.
وجود خطر کلی سوگیری (bias) را برای همه پیامدهای گزارش‌شده در هر دو مطالعه، براساس ابزار ROBINS‐I، در سطح «جدی» قضاوت کردیم.
در دو مطالعه‌ای که این نتیجه را گزارش کردند، هیچ موردی از خونریزی شدید ناشی از جراحی رخ نداد (2 مطالعه، 150 شرکت‌کننده، بدون مورد، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ شواهدی از تفاوت در خطر خونریزی خفیف در شرکت‌کنندگانی که پیش از پونکسیون کمر ترانسفیوژن پلاکت دریافت کرده و کسانی که آن را دریافت نکردند، وجود ندارد (2 مطالعه، 150 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین). یکی از 14 بزرگسال دریافت‌کننده ترانسفیوژن‌های پلاکت دچار خونریزی خفیف (traumatic tap؛ حداقل 500 ضرب در 106/لیتر سلول قرمز خونی در مایع مغزی‌نخاعی) شد؛ هیچ یک از هفت بزرگسالی که این پروسیجر را دریافت نکردند، دچار این عارضه نشدند. ده کودک دچار خونریزی خفیف (traumatic tap؛ حداقل 100 ضرب در 106/لیتر سلول قرمز خونی در مایع مغزی‌نخاعی) شدند؛ شش مورد از 57 کودک دریافت‌کننده ترانسفیوژن پلاکت و چهار مورد از 72 کودکی که این پروسیجر را دریافت نکردند.
وقوع عارضه جانبی جدی در مطالعه‌ای که این پیامد را گزارش کرد، دیده نشد (1 مطالعه؛ 21 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که مورتالیتی به هر علتی را طی 30 روز از انجام پروسیجر پونکسیون کمری، طول مدت بستری در بیمارستان، نسبتی از شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده ترانسفیوژن‌های پلاکتی یا کیفیت زندگی را ذکر کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.