سوال مطالعه مروری
این مرور بر اساس پژوهش‌های قبلی و برای ارزیابی تاثیرات توقف یا کاهش دوز مهار کننده‌های پمپ پروتون ((proton pump inhibitors; PPIs)؛ داروهای کاهش‌دهنده اسید) در بزرگسالان، در مقایسه با آنچه که معمولا در عمل صورت می‌گیرد (یعنی ادامه طولانی‌مدت (بیش از چهار هفته) و استفاده روزانه از PPI)، انجام شد. تاثیرات دارو شامل مزایا و آسیب‌ها بود (برای مثال مصرف قرص، کنترل نشانه، و هزینه).
پیشینه
PPIها برای بسیاری از شرایط مختلف (مانند سوزش سر دل، ریفلاکس اسید، زخم معده) استفاده می‌شوند. مطالعات برای اکثر این شرایط فقط از استفاده کوتاه‌‌مدت (دو تا 12 هفته) داروها پشتیبانی می‌کنند، اما آنها معمولا برای دوره‌های طولانی یا حتی به‌صورت نامحدود ادامه می‌یابند. مصرف طولانی‌مدت PPI به سوء مصرف دارو منجر شده و افراد را در معرض خطر تداخلات دارویی (interaction) ناخواسته و عوارض جانبی (مانند اسهال، سردرد، شکستگی استخوان) قرار می‌دهد. هم‌چنین منجر به بار (burden) سنگین هزینه برای سیستم مراقبت سلامت می‌شود. «کاهش دوز دارو» شامل کاهش دوز و توقف آهسته مصرف داروها است. شایع‌ترین رویکرد، درمان «بر حسب نیاز» (on-demand) است که به افراد اجازه می‌دهد فقط در صورت بروز نشانه‌ها (یعنی زمانی که سوزش سر دل شروع می‌شود) از داروها استفاده کنند. هدف کلی از توقف مصرف دارو، به حداقل رساندن تعداد داروهایی است که فرد مصرف می‌کند، در نتیجه مصرف نامناسب دارو را کاهش داده و از بروز عوارض جانبی جلوگیری می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد شش کارآزمایی را با 1758 شرکت‌کننده یافتیم. از این میان، پنج مطالعه به توقف مصرف دارو بر حسب نیاز و یک کارآزمایی به توقف ناگهانی مصرف PPIها پرداختند. سن شرکت‌کنندگان 48 تا 57 سال بود، به جز در یک کارآزمایی (که میانگین سنی بیماران در آن 73 سال گزارش شد). اکثر شرکت‌کنندگان مبتلا به سوزش سر دل در حد متوسط و ریفلاکس اسید همراه با اشکال خفیف‌تر ازوفاژیت (التهاب لوله غذایی که ممکن است منجر به آسیب شود) بودند.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که روش‌های کاهش دوز دارو منجر به کنترل بدتر نشانه‌ها شد، در حالی که مصرف قرص را به میزان قابل‌توجهی کاهش می‌دهد. توقف مصرف PPIها ممکن است منجر به عوارض جانبی مانند التهاب مری شود. داده‌های بسیار کمی برای نتیجه‌گیری در مورد مزایا و آسیب‌های طولانی‌مدت کاهش یا توقف PPI در دسترس بودند.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد برای این مرور از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. نحوه گزارش‌دهی پیرامون کنترل نشانه‌های بیماری در کارآزمایی‌ها، متناقض بود. هم‌چنین محدودیت‌هایی در نحوه انجام مطالعات وجود داشت (برای مثال شرکت‌کنندگان و محققین احتمالا می‌دانستند که چه دارویی دریافت کرده‌اند)، و این امر کیفیت شواهد را کاهش می‌داد. دیگر عوامل، شامل حجم نمونه کوچک برای اکثر کارآزمایی‌ها و نتایج متناقض میان مطالعات بودند.
در افراد مبتلا به GERD خفیف، کاهش دوز دارو برحسب نیاز ممکن است منجر به افزایش نشانه‌های GI (مانند سوء هاضمه، رگورژیتاسیون (regurgitation)) و احتمالا کاهش بار مصرف قرص شود. میزان رضایت شرکت‌کنندگان کاهش یافت، اگرچه ناهمگونی بالا بود. داده‌های کافی برای نتیجه‌گیری در مورد مزایا و آسیب‌های طولانی‌مدت قطع PPI وجود نداشت، هر چند دو کارآزمایی (یک کارآزمایی بر حسب نیاز و یک کارآزمایی قطع ناگهانی) یافته‌های آندوسکوپیک بیماران را در گروه‌های مداخله خود در پایان مطالعه گزارش کردند.
مهار کننده‌های پمپ پروتون (proton pump inhibitors; PPIs) دسته‌ای از داروهایی هستند که ترشح اسید را کاهش داده و برای درمان بسیاری از بیماری‌ها مانند بیماری ریفلاکس گاستروازوفاژیال (gastroesophageal reflux disease; GERD)، سوء هاضمه (dyspepsia)، ریفلاکس ازوفاژیت، بیماری زخم پپتیک (peptic ulcer)، و بیماری‌های ترشح بیش از حد اسید معده (مانند سندرم زولینگر-الیسون (Zollinger-Ellison))، و به عنوان بخشی از درمان ریشه‌کنی باکتری هلیکوباکتر پیلوری (Helicobacter pylori) ، تجویز می‌شوند. با این حال، برای تقریبا 25% تا 70% از افراد یک PPI نامناسب تجویز می‌شود. مصرف مزمن PPI بدون ارزیابی مجدد آن، به ایجاد وضعیت چند دارویی (polypharmacy) کمک کرده و افراد را در معرض خطر تداخلات دارویی (interaction) و عوارض جانبی (مانند عفونت کلستریدیوم دیفیسیل (Clostridium difficile) ، پنومونی، هیپومنیزیمی (hypomagnesaemia)، و شکستگی‌های استخوانی) قرار می‌دهد.
تعیین تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) مرتبط با کاهش دوز مصرف طولانی‌مدت داروهای PPI در بزرگسالان، در مقایسه با استفاده مزمن روزانه آنها (28 روز یا بیشتر).
بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 10)؛ MEDLINE؛ Embase؛ clinicaltrials.gov؛ و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) را جست‌وجو کردیم. تاریخ انجام آخرین جست‌وجو نوامبر 2016 بود. فهرست منابع مطالعات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. تعداد 2357 مقاله را غربالگری کردیم (2317 مقاله از طریق راهبرد جست‌وجو، 40 مقاله از طریق منابع دیگر شناسایی شدند). از این تعداد، 89 مقاله را از لحاظ واجد شرایط بودن ارزیابی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که حداقل یک روش کاهش دوز مصرف دارو (مانند کاهش دوز PPI یا کاهش PPI) را با یک کنترل کننده از جمله عدم تغییر در استفاده مداوم روزانه از PPI در بزرگسالانی که به صورت مزمن از آن استفاده می‌کردند، مقایسه کردند. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از: تغییر در نشانه‌های گوارشی (gastrointestinal; GI)، بار (burden) دارو/مصرف PPI، هزینه/استفاده از منابع خدمات سلامت، رویدادهای منفی و مثبت قطع دارو، و رضایت شرکت‌کنندگان.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را مرور و استخراج کرده و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را تکمیل کردند. نویسنده سوم مرور مستقلا ارزیابی‌های خطر سوگیری را تایید کرد. از نرم‌افزار Review Manager 5 برای آنالیز داده‌ها استفاده کردیم. برای کسب اطلاعات ازدست‌رفته با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
این مرور شش کارآزمایی را وارد کرد (n = 1758). شرکت‌کنندگان کارآزمایی 48 تا 57 سال سن داشتند، به جز یک کارآزمایی که میانگین سنی بیماران در آن 73 سال بود. همه شرکت‌کنندگان از بخش سرپایی بوده و مبتلا به بیماری ریفلاکس بدون آسیب مخاطی یا درجات خفیف‌تر ازوفاژیت (LA درجه A یا B) بودند. پنج کارآزمایی به کاهش دوز دارو بر حسب نیاز (on-demand) و یک کارآزمایی به قطع ناگهانی آن پرداختند. شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت مبنی بر اینکه مصرف PPI بر حسب نیاز ممکن است خطر «عدم کنترل نشانه بیماری» را در مقایسه با استفاده مداوم از PPI افزایش دهد (خطر نسبی (RR): 1.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.31 تا 2.21)، در نتیجه به نفع مصرف مداوم PPI بود (پنج کارآزمایی، 1653 = n). کاهش بالینی قابل‌توجهی در «بار دارویی» وجود داشت که به صورت تعداد قرص مصرف شده از PPI در هفته با درمان بر حسب نیاز اندازه‌گیری شد (تفاوت میانگین (MD): 3.79-؛ 95% CI؛ 4.73- تا 2.84-)، که بر اساس شواهدی با کیفیت متوسط، به نفع کاهش دوز دارو است (چهار کارآزمایی، 1152 = n). هم‌چنین شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت که استفاده از PPI بر حسب نیاز در مقایسه با استفاده مداوم از آنها ممکن است با کاهش رضایت شرکت‌کنندگان همراه باشد. هیچ یک از مطالعات وارد شده، هزینه/کاربرد منابع خدمات سلامت یا تاثیرات مثبت قطع مصرف دارو را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.