موضوع چیست؟
تعداد زنان مبتلا به دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) در دنیا در حال افزایش است. GDM یک نوع عدم تحمل نسبت به گلوکز است که منجر به بالا رفتن سطح قند خون شده و برای اولین بار در طول دوران بارداری تشخیص داده می‌شود و معمولا پس از تولد نوزاد برطرف می‌شود. مراقبت استاندارد توصیه‌هایی را برای اصلاح سبک زندگی در خصوص رژیم غذایی و فعالیت فیزیکی دربرمی‌گیرد. روش درمانی برای برخی زنان داروهای خوراکی ضد-دیابت از جمله متفورمین (metformin) و گلی‌بن‌کلامید (glibenclamide) را که به عنوان جایگزین یا به موازات تزریق انسولین برای کنترل قند خون می‌توانند استفاده شوند، در بر می‌گیرد. این مرور با هدف بررسی موشکافانه مزایای استفاده از داروی خوراکی ضد-دیابت برای درمان GDM در زنان باردار به اجرا درآمد. مرور دیگری از گروه کاکرین به مقایسه تاثیرات انسولین با درمان‌های فارماکولوژیک خوراکی ضد-دیابت می‌پردازد (Brown 2016).
چرا این موضوع مهم است؟
زنانی که GDM در آنها تشخیص داده می‌شود در معرض خطر بالاتری از تجربه عوارض از جمله فشار خون بالا در دوران بارداری و در زمان زایمان قرار دارند. این دسته از زنان دارای خطر بالایی از نظر ابتلا به دیابت در مراحل بعدی از زندگیشان هستند. نوزادان زنان مبتلا به GDM می‌توانند به لحاظ جثه، بزرگ‌تر از نوزادان معمولی باشند و این می‌تواند منجر به بروز آسیب‌هایی برای مادر و کودک حین زایمان شود. احتمال اینکه زایمان به صورت القایی انجام شده یا نوزاد از طریق زایمان سزارین متولد شود، بیشتر است. نوزادان این دسته از مادران در معرض خطر ابتلا به دیابت در دوران کودکی یا بزرگسالی قرار دارند. بنابراین یافتن بهترین داروها برای درمان زنان و پیشگیری از بروز عوارض منتسب به GDM مهم است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
در 14 می 2016 برای یافتن مطالعات مرتبط به جست‌وجو پرداختیم. 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 1487 مادر و نوزادانشان وارد مرور کردیم (اما تنها داده‌های مربوط به هشت کارآزمایی قابلیت ورود به متاآنالیز را داشتند). شواهد به واسطه کیفیت و تعداد مطالعات محدود بودند و ما به رعایت احتیاط در تفسیر نتایج توصیه می‌کنیم.
معیارهای مربوط به تشخیص GDM و اهداف درمانی بین مطالعات متفاوت بودند و هر یک از پیامدها بر مبنای مطالعات محدودی شامل تعداد کمی از زنان قرار دارند. سه مطالعه به مقایسه داروی خوراکی با دارونما (placebo)/مراقبت استاندارد پرداخته بودند اما یافته‌های گزارش شده از یک مطالعه مجزا به دست آمدند (375 زن). کیفیت شواهد بسیار پائین یا پائین بود. ما هیچ تفاوتی بین گروه تحت درمان با داروی خوراکی و دارونما از نظر خطر ابتلا به فشار خون بالا، تولد از طریق زایمان سزارین، القای زایمان (induction of labour) یا ترومای پرینه (perineal trauma) به دست نیاوردیم. بین گروه‌ها از نظر تعداد نوزادانی که در بدو تولد نسبت به سن بارداری‌شان بزرگ‌تر بودند، سطح قند خون در آنها پائین بوده یا در بدو تولد می‌میرند، تفاوت آشکاری وجود نداشت. دو مطالعه (434 زن) هیچ تفاوتی بین گروه تحت درمان با داروی خوراکی و دارونما از نظر نیاز به انسولین (insulin) گزارش نکردند.
شش مطالعه به مقایسه متفورمین (metformin) با گلی‌بن‌کلامید (glibenclamide) پرداخته بودند. سطح کیفیت شواهد بسیار پائین تا متوسط بود. هیچ تفاوتی بین متفورمین و گلی‌بن‌کلامید از نظر خطر فشار خون بالا (سه مطالعه، 508 زن، شواهد با کیفیت متوسط)، تولد از طریق زایمان سزارین (چهار مطالعه، 554 زن، شواهد با کیفیت پائین)، ترومای پرینه (دو مطالعه، 308 زن، شواهد با کیفیت پائین) یا القای زایمان (یک مطالعه، 159 زن، شواهد با کیفیت پائین) نیافتیم. هیچ تفاوتی بین متفورمین و گلی‌بن‌کلامید از نظر تولد نوزاد با سطح قند خون پائین (چهار مطالعه، 554 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین)، تولد نوزاد با وزن بالا نسبت به سن حاملگی (دو مطالعه، 246 نوزاد) یا مرگ در بدو تولد (همگی دارای شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین) نیافتیم. در یک مطالعه، نوزادان متعلق به مادرانی که متفورمین دریافت کرده بودند در معرض خطر کمتری از نظر ابتلا به هر نوع پیامد جدی (قند خون پائین، زردی (jaundice)، وزن بالا در بدو تولد، مشکلات تنفسی، ترکیبی از صدمه در بدو تولد یا مرگ‌ومیر) قرار داشتند (شواهد با کیفیت پائین). یک مطالعه کوچک (43 زن) که به مقایسه گلی‌بن کلامید با آکاربوز (acarbose) پرداخته بود، هیچ تفاوتی بین دو گروه از نظر پیامدهای مربوط به مادر یا نوزاد گزارش نکرده بود.
هیچ یک از مطالعات وارد شده هیچ نوع داده‌ای در خصوص پیامدهای از پیش مشخص شده در این مرور شامل پیامدهای بلندمدت مربوط به مادر یا نوزاد در دوران کودکی یا بزرگسالی گزارش نکرده بودند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد در دسترس با کیفیت بالا برای هدایت ما درباره اینکه داروی خوراکی برای زنان مبتلا به دیابت بارداری و نوزادانشان در مقایسه با دارونما پیامدهای بهتری دارد یا خیر، یا اینکه یک داروی خوراکی نسبت به سایر داروهای خوراکی پیامدهای مرتبط با سلامت بهتری دارد یا خیر، کافی نیست. از آنجایی که ما هنوز در این خصوص ابهام داریم، پژوهش بیشتری لازم است. مطالعات آتی بهتر است برای گزارش پیامدهای پیشنهاد شده در این مرور به ویژه پیامدهای بلندمدت مربوط به مادر و نوزادانی که تاکنون به خوبی گزارش نشده‌اند، تشویق شوند.
داده‌های کافی برای مقایسه درمان‌های فارماکولوژیک خوراکی ضد-دیابت با دارونما/مراقبت استاندارد (توصیه‌های مبتنی بر سبک زندگی) با هدف تاثیرگذاری روی فعالیت‌های بالینی وجود نداشت. برای هرگونه نتیجه‌گیری معنی‌دار مبنی بر مزایای یک درمان فارماکولوژیک خوراکی ضد-دیابت نسبت به سایر درمان‌های فارماکولوژیک خوراکی، شواهد ناکافی با کیفیت بالا وجود داشت و علت آن هم گزارش‌دهی محدود داده‌های مربوط به پیامدهای اولیه و ثانویه مربوط به این مرور بود. پیامدهای بالینی کوتاه‌مدت و بلندمدت برای این مرور یا اصلا گزارش نشده بودند یا به صورت ناکافی گزارش شده بودند. به نظر می‌رسد انتخاب فعلی درمان فارماکولوژیک خوراکی ضد-دیابت بر مبنای اولویت‌های بالینی (clinical preference)، در دسترس بودن و دستورالعمل‌های فعالیت‌های بالینی ملی صورت می‌پذیرد.
مزایا و مضرات بالقوه یک درمان فارماکولوژیک خوراکی ضد-دیابت در مقایسه با سایر روش‌های درمان یا در مقایسه با دارونما/مراقبت استاندارد نامشخص باقی می‌ماند و نیازمند پژوهش بیشتری است. کارآزمایی‌های آتی بهتر است تلاش کنند تا پیامدهای کلیدی پیشنهاد شده در این مرور به ویژه پیامدهای بلندمدت مربوط به مادر و نوزاد را که داده‌های مربوط به آنها در سطح ضعیفی گزارش شده‌اند، تجارب زنان و هزینه مزیت را گزارش کنند.
دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) یک مسئله جدی در حیطه بهداشت عمومی است که نرخ آن در سطح جهان در حال افزایش است. دیابت بارداری به معنای عدم تحمل گلوکز است که برای اولین بار در طول دوران بارداری تشخیص داده می‌شود، معمولا پس از تولد نوزاد برطرف شده و با بروز عوارض بلندمدت و کوتاه‌مدت برای مادر و نوزاد او رابطه دارد. گزینه‌های درمانی می‌تواند شامل درمان فارماکولوژیک خوراکی ضد-دیابت باشد.
ارزیابی تاثیرات درمان فارماکولوژیک ضد-دیابت برای درمان زنان مبتلا به GDM.
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register)؛ (14 می 2016)؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP ؛ (14 می 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده به جست‌وجو پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده و منتشر نشده‌ای را وارد مرور کردیم که به ارزیابی تاثیرات درمان‌های فارماکولوژیک خوراکی ضد-دیابت برای درمان زنان باردار مبتلا به GDM پرداخته بودند. مطالعاتی را وارد مرور کردیم که به مقایسه درمان‌های فارماکولوژیک خوراکی ضد-دیابت با (1) دارونما (placebo)/مراقبت استاندارد، (2) سایر درمان‌های فارماکولوژیک خوراکی ضد-دیابت و (3) درمان‌های فارماکولوژیک ترکیبی خوراکی ضد-دیابت پرداخته بودند. کارآزمایی‌هایی که از انسولین (insulin) به عنوان بازوی مقایسه کننده (comparator) استفاده کرده بودند، از آنجایی که این دسته از مطالعات موضوع مرور سیستماتیک جداگانه‌ای از کاکرین بودند، از این مرور خارج شدند.
مرورهای انجام شده بر روی زنانی که پیش از بارداری مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2 بودند، خارج شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود و نیز کیفیت آنها پرداختند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و دقت آنها را کنترل کردند.
ما 11 مطالعه (19 انتشارات) (1487 زن و نوزادانشان) را وارد مرور کردیم. هشت مطالعه داده‌هایی داشتند که می‌توانست وارد متاآنالیز (meta-analysis) شوند. مطالعات در برزیل، هند، اسرائیل، انگلستان، آفریقای جنوبی و آمریکا به اجرا درآمده بودند. مطالعات از نظر معیارهای تشخیصی و اهداف درمانی برای کنترل سطح قند خون (glycaemic control) در موارد مبتلا به GDM متفاوت بودند. خطر سوگیری (bias) کلی به دلیل عدم کفایت گزارش‌دهی متدولوژی مطالعه، «نامشخص» بود. کیفیت شواهد بر اساس رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. شواهد به دلیل وجود خطر سوگیری (سوگیری گزارش‌دهی، عدم کورسازی)، ناهمگونی (inconsistency)، غیر-مستقیم بودن (indirectness) و عدم-دقت برای درمان خوراکی ضد-دیابت در برابر دارونما به منظور تعمیم‌پذیری (generalisability) در سطح پائین ارزیابی شدند.
درمان‌های فارماکولوژیک خوراکی ضد-دیابت در برابر دارونما/مراقبت استاندارد
هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت بین گروه دریافت کننده گلی‌بن‌کلامید (glibenclamide) و دارونما از نظر اختلالات ناشی از فشار خون بالا (hypertensive) در زنان باردار (خطر نسبی (RR): 1.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.90 تا 0.81؛ یک مطالعه، 375 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، به دنیا آوردن نوزاد از طریق زایمان سزارین (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 1.34 تا 0.79؛ یک مطالعه، 375 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، ترومای پرینه (perineal trauma)؛ (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 15.62 تا 0.06؛ یک مطالعه، 375 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا القای زایمان (induction of labour)؛ (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 1.76 تا 0.79؛ یک مطالعه، 375 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. هیچ داده‌ای مبنی بر ابتلا به دیابت نوع 2 یا سایر پیامدهای وابسته به زایمان (maternal outcomes) از پیش مشخص شده مبتنی بر رویکرد GRADE (بازگشت به وزن پیش از بارداری، افسردگی پس از زایمان) گزارش نشده بودند. در رابطه با نوزادان، هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت از نظر خطر تولد با وزن بالا نسبت به سن حاملگی (large-for-gestational age; LGA) میان نوزادانی که مادرانشان تحت درمان با گلی‌بن‌کلامید در مقایسه با نوزادانی که مادرانشان تحت درمان با دارونما قرار گرفته بودند، وجود نداشت (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 1.58 تا 0.51؛ یک مطالعه، 375 زن، شواهد با کیفیت پائین). هیچ داده‌ای در رابطه با سایر پیامدهای اولیه یا پیامدهای مبتنی بر رویکرد GRADE (مورتالیتی پری‌ناتال، ترکیبی از مرگ‌ومیر یا موربیدیتی جدی، ناتوانی حسی‌عصبی (neurosensory disability) در اواخر دوران کودکی، هیپوگلیسمی نوزادان (neonatal hypoglycaemia)، چاقی (adiposity) و دیابت) گزارش نشده بودند.
متفورمین (metformin) در برابر گلی‌بن‌کلامید
هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت بین گروه‌های تحت درمان با متفورمین و گلی‌بن‌کلامید از نظر خطر اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 1.30 تا 0.38؛ سه مطالعه، 508 زن، شواهد با کیفیت متوسط)، به دنیا آوردن نوزاد از طریق زایمان سزارین (میانگین RR: 1.20؛ 95% CI؛ 1.20؛ 95% CI؛ 1.72 تا 0.83؛ چهار مطالعه، 554 زن، I2 = 61%؛ Tau2 = 0.07؛ شواهد با کیفیت پائین)، القای زایمان (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 1.07 تا 0.61؛ یک مطالعه، 159 زن، شواهد با کیفیت پائین) یا ترومای پرینه (RR: 1.67؛ 95% CI؛ 12.52 تا 0.22؛ دو مطالعه، 158 زن، شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. هیچ داده‌ای مبنی بر ابتلا به دیابت نوع 2 یا سایر پیامدهای وابسته به زایمان (maternal outcomes) از پیش مشخص شده مبتنی بر رویکرد GRADE (بازگشت به وزن پیش از بارداری، افسردگی پس از زایمان) گزارش نشده بودند. در رابطه با نوزادان، هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت از نظر خطر تولد با LGA میان نوزادانی که مادرانشان تحت درمان با متفورمین بودند در مقایسه با نوزادانی که مادرانشان تحت درمان با گلی‌بن کلامید قرار گرفته بودند، وجود نداشت (میانگین RR: 0.67؛ 95% CI؛ 1.83 تا 0.24؛ دو مطالعه، 246 نوزاد؛ I2 = 54%؛ Tau2 = 0.30؛ شواهد با کیفیت پائین). بین استفاده از متفورمین و کاهش ترکیبی از مرگ‌ومیر یا موربیدیتی جدی ترکیبی رابطه وجود داشت (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.94 تا 0.31؛ یک مطالعه، 159 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ تفاوت آشکاری بین گروه‌ها از نظر هیپوگلیسمی نوزادان (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 1.77 تا 0.42؛ چهار مطالعه، 554 نوزاد، شواهد با کیفیت پائین) یا مورتالیتی پری‌ناتال (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 14.55 تا 0.06؛ دو مطالعه، 359 نوزاد) وجود نداشت. هیچ داده‌ای درباره ناتوانی حسی‌عصبی در اواخر دوران کودکی یا چاقی یا دیابت گزارش نشده بودند.
گلی‌بن‌کلامید در مقایسه با آکاربوز (acarbose)
در یک مطالعه (شامل 43 زن)، هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت بین گروه دریافت کننده گلی‌بن‌کلامید و آکاربوز از نظر هیچ یک از پیامدهای اولیه مربوط به مادر و نوزاد وجود نداشت (زایمان سزارین، RR: 0.95؛ 95% CI؛ 1.70 تا 0.53؛ شواهد با کیفیت پائین؛ مورتالیتی پری‌ناتال - بدون هیچ رویدادی؛ شواهد با کیفیت پائین؛ LGA؛ (RR: 2.38؛ 95% CI؛ 10.46 تا 0.54؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت بین گروه دریافت کننده گلی‌بن‌کلامید و آکاربوز از نظر هیپوگلیسمی نوزادان وجود نداشت (RR: 6.33؛ 95% CI؛ 46.32 تا 0.87؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ داده‌ای درباره پیامدهای اولیه وابسته به زایمان یا پیامدهای از پیش مشخص شده مبتنی بر رویکرد GRADE (اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری، ابتلا به دیابت نوع 2، ترومای پرینه، بازگشت به وزن پیش از بارداری، ابتلا به افسردگی پس از زایمان، القای زایمان) یا پیامدهای نوزادی (مرگ‌ومیر یا موربیدیتی جدی ترکیبی، چاقی یا دیابت) گزارش نشده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.