نقش پانسمان‌ها و عوامل دارویی موضعی در درمان زخم‌های فشاری
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اثرات پانسمان‌ها یا عوامل دارویی موضعی (مانند پمادها، کرم‌ها و ژل‌ها) را بر بهبود زخم فشاری مورد بررسی قرار دادیم. پانسمان‌ها یا عوامل دارویی موضعی بسیار مختلفی در دسترس هستند، و ما می‌خواستیم بدانیم که کدام یک از آنها نسبت به بقیه موثرتر است.
پیشینه
زخم‌های فشاری، که تحت عنوان زخم بستر، زخم‌های دکوبیتوس (decubitus) و صدمات فشاری نیز شناخته می‌شوند، زخم‌هایی هستند که پوست و گاهی اوقات بافتی را که در زیر آن قرار دارد، در برمی‌گیرند. زخم‌های فشاری ممکن است دردناک باشند، عفونی شده و بر کیفیت زندگی افراد تاثیر بگذارند. افراد در معرض ابتلا به زخم‌های فشاری شامل افرادی هستند که تحرک محدودی دارند - مانند افراد مسن و افراد دارای شرایط کوتاه‌مدت یا بلند‌مدت پزشکی - و افراد مبتلا به آسیب‌های نخاعی. در سال 2004، هزینه کل سالانه درمان زخم‌های فشاری در انگلستان 1.4 تا 2.1 پوند بریتانیا برآورد شد، که برابر بود با 4% کل مخارج خدمات ملی سلامت ارائه شده.
عوامل دارویی موضعی مانند پمادها، کرم‌ها یا ژل‌ها برای زخم‌های بهبود نیافته استعمال می‌شوند و برای درمان زخم روی محل باقی می‌مانند؛ آنها ممکن است با یک پانسمان پوشانده شوند. بعضی از این درمان‌ها در کارآزمایی‌هایی با یکدیگر مقایسه شده‌اند، که معمولا دو روش درمان را در یک زمان مقایسه کردند. از روشی به نام متاآنالیز شبکه‌ای استفاده کردیم تا تمام نتایج کارآزمایی‌های مربوط به درمان‌های مختلف را با روشی قابل اعتماد ترکیب کنیم. ما امیدوار بودیم که این روش، که تمام گزینه‌های درمانی را مقایسه می‌کند، به ما کمک خواهد کرد تا بدانیم بهترین درمان برای بهبود زخم‌های فشاری کدام است.
ویژگی‌های مطالعه
در جولای 2016، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را جست‌وجو کردیم که به بررسی پانسمان‌ها و عوامل دارویی موضعی برای درمان زخم‌های فشاری پرداختند و نتایج مربوط به بهبود کامل زخم را ارائه دادیم. در مجموع 51 مطالعه را شامل 2947 فرد پیدا کردیم. سی‌ونه مطالعه از این مطالعات که شامل 2127 فرد بودند، نتایجی را که می‌توانستیم در یک متاآنالیز شبکه‌ای برای مقایسه 21 درمان مختلف به دست آوریم، ارائه کردند. اکثر شرکت‌کنندگان در کارآزمایی، افراد مسن بودند؛ سه کارآزمایی از 39 کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به آسیب‌های نخاعی بودند.
نتایج اصلی
به‌طور کلی، مطالعاتی را که یافتیم شرکت‌کنندگان زیادی نداشتند و نتایج اغلب قاطع نبودند. این مشکل به متاآنالیز شبکه‌ای منتقل شد و یافته‌ها را نامطمئن کرد. در نتیجه، اینکه یک داروی موضعی یا پانسمان بهتر از دیگری باشد، نامشخص بود. برخی از یافته‌ها برای مقایسه‌های فردی ممکن است کمی قابل اعتمادتر باشند. پانسمان‌های تعدیل کننده پروتئاز، پانسمان‌های فوم یا پماد کلاژناز (collagenase) ممکن است در بهبودی زخم‌ها بهتر از گاز (gauze) باشند؛ اما حتی این شواهد به اندازه کافی مطمئن نیستند که راهنمای مناسبی برای انتخاب درمان باشند.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد را در سطح بسیار پائین یا پائین قضاوت کردیم. گام بعدی ممکن است انجام تحقیقات بیشتر و با کیفیت بهتر برای آگاهی از این موضوع باشد که کدام پانسمان یا داروی موضعی می‌تواند زخم‌های فشاری را بهتر بهبود ببخشد.
این خلاصه به زبان ساده تا جولای 2016 به‌روز است.
یک متاآنالیز شبکه‌ای از داده‌های به دست آمده از 39 مطالعه (که به ارزیابی 21 نوع پانسمان و عوامل موضعی برای ارزیابی زخم‌های فشاری پرداختند) پراکنده بوده و شواهد (عمدتا به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت) دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین هستند. در نتیجه ما نمی‌توانیم تعیین کنیم که کدام پانسمان یا عوامل دارویی موضعی بیشتر احتمال دارد که زخم‌های فشاری را بهبود ببخشند، و عموما مشخص نیست که درمان‌های ارزیابی شده موثرتر از گاز سالین باشند.
انجام تحقیقات بیشتری برای تعیین اینکه پانسمان‌های خاص یا عوامل دارویی موضعی احتمالا التیام زخم‌های فشاری را بهبود می‌بخشند، مورد نیاز است. NMA درباره اینکه کدام یک از مداخلات برای انتخاب و استفاده در یک کارآزمایی بزرگ بهترین هستند، اطلاعات کافی ارائه نمی‌دهد و ممکن است این تحقیق به سمت پیشگیری هدایت شود، و پزشکان براساس نشانه‌های زخم، تجربه بالینی، اولویت/ترجیح بیمار و هزینه درمان تصمیم بگیرند که از کدام یک استفاده کنند.
زخم‌های فشاری، که به نام زخم بستر، زخم‌های دکوبیتوس (decubitus) و صدمات فشاری نیز شناخته می‌شوند، در نواحی پوست آسیب دیده یا بافت زیرین آن، یا هر دو، جای می‌گیرند. پانسمان‌ها برای درمان زخم‌های فشاری و ارتقا بهبودی آنها به‌طور گسترده‌ای استفاده می‌شوند، و گزینه‌های بسیاری برای انتخاب وجود دارد که عبارت هستند از پانسمان‌های آلژینات (alginate)، هیدروکلوئید (hydrocolloid) و تعدیل کننده پروتئاز (protease-modulating). عوامل دارویی موضعی نیز به‌عنوان جایگزینی برای پانسمان‌ها در جهت ارتقای بهبودی استفاده می‌شوند.
یک بررسی اجمالی کلی و دقیق از تمام شواهد برای تسهیل تصمیم‌گیری در مورد استفاده از پانسمان‌ها یا عوامل دارویی موضعی برای درمان زخم‌های فشاری مورد نیاز است. این نوع از مطالعات مروری به‌طور ایده‌آلی به افراد مبتلا به زخم‌های فشاری و متخصصان مراقبت‌های سلامت برای ارزیابی و انتخاب بهترین گزینه‌های درمانی کمک خواهد کرد. این مطالعه مروری یک متاآنالیز شبکه‌ای (network meta-analysis; NMA) است که احتمالا التیام زخم را در ارتباط با پانسمان‌های جایگزین و عوامل دارویی موضعی کامل می‌کند.
ارزیابی اثرات پانسمان‌ها و عوامل دارویی موضعی بر التیام زخم‌های فشاری در هر محیط مراقبتی. به‌طور کلی، هدف ما بررسی شواهد پایه برای تعیین احتمالاتی است که نشان دهد هر درمانی، با ارزیابی کامل عدم قطعیت و کیفیت شواهد، بهترین است.
در جولای 2016 پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کردیم، و فهرست منابع مطالعات انتخاب شده مرتبط و همچنین مطالعات مروری، متاآنالیزها، دستورالعمل‌ها و گزارش‌های تکنولوژی سلامت را غربال‌گری کردیم. هیچ محدودیتی در رابطه با زبان، تاریخ انتشار یا شرایط مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده یا منتشر نشده که به مقایسه اثرات حداقل یکی از مداخلات زیر با هر مداخله دیگری در درمان زخم‌های فشاری (درجه 2 یا بالاتر) پرداخته باشند: هر پانسمان یا هر عامل دارویی موضعی که مستقیما روی زخم فشاری باز استفاده شده و در آنجا باقی بماند. ما از این مطالعه مروری پانسمان‌هایی را که به دستگاه‌های خارجی متصل هستند مانند درمان فشار منفی زخم، گرافت‌های پوستی، درمان با فاکتورهای رشد، ژل‌های پلاکتی و لارو-درمانی (larval therapy)، حذف کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها را انجام دادند. متاآنالیز شبکه‌ای را با استفاده از روش‌های متا-رگرسیون فراگیر (frequentist mega-regression) برای اثربخشی پیامد، احتمال بهبودی کامل، انجام دادیم. اثربخشی نسبی هر دو نوع درمان را به صورت بررسی عملکرد آن نسبت به درمان مرجع (گاز سالین) مدل‌سازی کردیم. ما فرض کردیم که اثرات درمان درون کلاس‌های درمانی پانسمان (مانند هیدروکلوئید، فوم) مشابه بودند. برآوردهای اثر را با 95% فواصل اطمینان (CI) برای درمان‌های تکی در مقایسه با هر یک از درمان‌های دیگر ارائه کرده، و رتبه‌بندی احتمالات را برای هر مداخله (احتمال بهترین بودن، بهترین گزینه بعدی، و سایر درمان‌ها) گزارش می‌کنیم. قطعیت (کیفیت) مجموعه شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای هر مقایسه شبکه‌ای و برای همه مقایسه‌های شبکه‌ای در کل، ارزیابی کردیم.
ما 51 مطالعه (2947 شرکت‌کننده) را در این مطالعه مروری وارد کرده و NMA را در یک شبکه از مداخلات مرتبط، برای تنها پیامد احتمالی بهبود کامل انجام دادیم. این شبکه شامل 21 مداخله متفاوت (13 پانسمان؛ 6 عامل دارویی موضعی؛ 2 مداخله مکمل مرتبط با مداخلات) می‌شد و در 39 مطالعه با 2127 شرکت کننده، 783 نفر از آن ها زخم را به طور کامل التیام بخشیدند.
ما این شبکه را پراکنده (sparse) قضاوت کردیم: به‌طور کلی، هم برای تعداد مداخلات و هم برای تعداد کنتراست‌های درمان ترکیبی، تعداد نسبتا کمی شرکت‌کننده و تعداد کمی عوارض وجود داشت؛ بیشتر مطالعات کوچک یا بسیار کوچک بودند. نتیجه این پراکنده بودن، عدم دقت بالا در شواهد است، و این موضوع، همراه با خطر بالای سوگیری (bias) (عمدتا) در مطالعاتی که در شبکه حضور دارند، بدین معنی که ما اکثریت قریب به اتفاق شواهد را دارای اطمینان پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم. ما به یافته‌های مربوط به رتبه‌بندی مداخلات در این مطالعه مروری اطمینان نداریم (شواهد با اطمینان بسیار پائین)، اما در اینجا خلاصه‌ای را از نتایج برخی از مقایسه‌های مربوط به مقایسه مداخلات با گاز سالین گزارش کردیم. در اینجا فقط یافته‌های حاصل از شواهدی را ارائه می‌کنیم که اطمینان آنها را بسیار پائین در نظر نگرفتیم، اما به‌طور کلی، این نتایج گزارش شده باید هم‌چنان در چارچوب قطعیت بسیار پائین شبکه‌ای تفسیر شوند.
مشخص نیست که رژیم‌های حاوی پانسمان‌های تعدیل کننده پروتئاز در مقایسه با گاز سالین، احتمال التیام زخم فشاری را افزایش می‌دهند یا خیر (خطر نسبی (RR): 1.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 2.94؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ خطر پائین سوگیری، به دلیل عدم دقت کاهش یافت). این خطر نسبی 1.65 مربوط می‌شود به تفاوت مطلق بیش از 102 فرد بهبود یافته با پانسمان‌های تعدیل کننده پروتئاز در هر 1000 فرد درمان شده با گاز سالین به‌تنهایی (95% CI؛ کمتر از 13 تا بیشتر از 302). مشخص نیست که مداخلات زیر در مقایسه با گاز سالین احتمال بهبودی را افزایش دهند (شواهد با قطعیت پائین): پماد کلاژناز (collagenase) (RR: 2.12؛ 95% CI؛ 1.06 تا 4.22)؛ پانسمان‌های فومی (RR: 1.52؛ 95% CI؛ 1.03 تا 2.26)؛ پانسمان‌های تماسی اولیه زخم (RR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.58) و پلی‌وینیل پیرولیدون (polyvinylpyrrolidone) به همراه زینک اکساید (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.37 تا 4.62)؛ دو مداخله بعدی هر دو دارای فواصل اطمینان مطابق با هر دو منفعت بالینی مهم و یک آسیب بالینی مهم بودند، و دو مداخله اولیه هر کدام در معرض خطر بالای سوگیری و همچنین عدم دقت قرار داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.