این مرور کاکرین با هدف ارزیابی تاثیرات رویکردها بر افزایش تعداد نوجوانانی که واکسینه می‌شوند، انجام شد. محققان کاکرین تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ دادن به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کرده و 16 مطالعه را پیدا کردند.
پیام‌های کلیدی
این مرور نشان داد که استفاده از چندین رویکرد متفاوت ممکن است باعث افزایش تعداد نوجوانانی شود که واکسن‌های توصیه شده خود را دریافت می‌کنند. این رویکردها عبارتند از ارائه آموزش سلامت، هدیه دادن، و تصویب قوانین. با این حال، پژوهش بیشتری برای درک اینکه چه رویکردهایی بهترین تاثیر را دارند، به خصوص در کشورهای با درآمد کم و متوسط، مورد نیاز است.
چه چیزی در این مرور مورد بررسی قرار گرفت؟
سازمان جهانی بهداشت تجویز چندین واکسن را برای کودکان سنین 10 تا 19 سال (نوجوانان) توصیه می‌کند. برخی از این واکسن‌ها عمدتا برای این گروه سنی پیشنهاد شده‌اند، مانند واکسن پاپیلوماویروس انسانی (HPV؛ یک عفونت ویروسی که بین افراد از طریق تماس پوست به پوست منتقل می‌شود و ممکن است باعث زگیل تناسلی و سرطان شود). واکسن‌های دیگر تقویت‌کننده هستند و به کودکان کوچک‌تر نیز داده می‌شوند، مانند واکسن‌های هپاتیت B، واکسن‌های دیفتری، کزاز، و پرتوزیس (سیاه سرفه).
بسیاری از نوجوانان واکسن‌های توصیه شده خود را دریافت نمی‌کنند. دولت‌ها و سازمان‌ها رویکردهای مختلفی را برای تغییر این وضعیت به کار گرفته‌اند. یک رویکرد، هدف قرار دادن نوجوانان و والدین آنها و جوامع است. به عنوان مثال، این کار را می‌توان با دادن اطلاعاتی در مورد واکسن‌ها؛ یادآوری در مورد زمان انجام واکسن‌ها؛ یا هدیه دادن به آنها انجام داد. رویکرد دیگر این است که ارائه دهندگان مراقبت سلامت را، به عنوان مثال از طریق ارائه اطلاعات، یادآورها، یا بازخورد در مورد کارکرد خودشان، مورد هدف قرار داد. رویکرد سوم این است که واکسن را برای افراد قابل دسترس‌تر کنند. این کار را می‌توان برای مثال، با زدن واکسن رایگان یا ارزان، یا با زدن واکسن در محلی نزدیک‌تر به خانه، از جمله در مدارس انجام داد. رویکرد چهارم، تصویب قوانین مربوط به واکسیناسیون است. به عنوان مثال، در برخی از کشورها، دانش‌آموزان باید ثابت کنند که قبل از رفتن به مدرسه واکسینه شده‌اند.
نتایج اصلی مرور چه بودند؟
نویسندگان این مرور 16 مطالعه مرتبط را پیدا کردند. دوازده مورد از این مطالعات در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. مطالعات دیگر در هر یک از کشورهای استرالیا، سوئد، تانزانیا، و انگلستان انجام شدند. این مطالعات اطلاعات زیر را نشان دادند:
ارائه اطلاعات و آموزش در رابطه با واکسیناسیون به نوجوانان (دختر یا پسر، یا هر دو) و والدین آنها باعث شد که نوجوانان بیشتری واکسن HPV را دریافت کنند (شواهد با قطعیت بالا).
ارائه کوپن هدیه به نوجوانان ممکن است باعث شود تا نوجوانان بیشتری واکسن HPV را دریافت کنند (شواهد با کیفیت پایین). با این حال، ما مطمئن نیستیم که ارائه آموزش بهداشت، پول نقد، و بسته‌های هدیه به نوجوانان و والدین آنها منجر می‌شود که نوجوانان بیشتری واکسن هپاتیت B را دریافت کنند یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پایین).
با تصویب قوانینی که نوجوانان باید برای رفتن به مدرسه واکسینه شوند، نوجوانان بسیار بیشتری احتمال دارد که واکسن‌های هپاتیت B را دریافت کنند (شواهد با قطعیت متوسط).
یادآوری زمان واکسینه شدن نوجوانان به ارائه دهندگان مراقبت سلامت هنگام باز کردن نمودار پزشکی الکترونیکی آنها، احتمالا تاثیری اندک یا عدم تفاوت بر تعداد نوجوانانی داشت که واکسن‌های کزاز-دیفتری-سیاه سرفه، مننگوکوک، HPV، یا آنفلوآنزا را دریافت کردند (شواهد با قطعیت متوسط).
ارائه آموزش همراه با بازخورد عملکرد به ارائه دهندگان مراقبت سلامت، نوجوانان بیشتری ممکن است واکسن HPV را دریافت کنند (شواهد با قطعیت پائین).
ارائه آموزش، بازخورد فردی، بازدیدهای مکرر، و مشوق‌ها به ارائه دهندگان مراقبت سلامت، احتمالا نوجوانان بیشتری واکسن HPV را دریافت می‌کنند (شواهد با قطعیت متوسط).
هنگامی که ارائه دهندگان مراقبت سلامت و والدین به روش‌های مختلفی، از جمله از طریق آموزش، تماس‌های تلفنی، و پیام‌های رادیویی مورد هدف قرار گیرند، نوجوانان بیشتری ممکن است واکسن HPV را دریافت کنند (شواهد با قطعیت پائین).
این مطالعات، استفاده از این رویکردها (آموزش بهداشت، هدایا و پاداش‌ها، قوانین، یا یادآورها) را با عدم استفاده از رویکردهای مذکور مقایسه کردند.
علاوه بر این، یک مطالعه از تانزانیا اطلاعات مربوط به واکسیناسیون را به تمام دخترانی ارائه کرد که در مدرسه کلاس ششم بودند، اما لزوما هم سن و سال نبودند. آنها با دخترانی مقایسه شدند که اطلاعات واکسیناسیون به آنها ارائه شد، زیرا همه آنها در یک سال متولد شده بودند، اما لزوما هم‌کلاس نبودند. این مطالعه نشان داد که رویکرد مبتنی بر کلاس احتمالا منجر به این می‌شود که دختران اندک بیشتری واکسن HPV را دریافت کنند (شواهد با قطعیت متوسط).
این مرور تا چه زمانی به‌روز‌رسانی شده است؟
نویسندگان مرور برای یافتن مطالعاتی که تا 31 اکتبر 2018 منتشر شدند، به جست‌وجو پرداختند.
راهبردهای مختلفی برای بهبود واکسیناسیون نوجوانان مورد ارزیابی قرار گرفته، از جمله آموزش سلامت، مشوق‌های مالی، واکسیناسیون اجباری، و ارائه واکسن کلاس-محور در مدرسه. با این حال، قطعیت اکثر شواهد پائین تا متوسط است. این بدان معناست که در حالی که این پژوهش اندیکاسیون‌هایی را از تاثیر احتمالی این مداخلات نشان می‌دهد، احتمال اینکه این تاثیر به‌طور قابل ملاحظه‌ای متفاوت باشد، بالا است. بنابراین، برای تقویت هر چه بیشتر استراتژی‌های ایمن‌سازی نوجوانان، به ویژه در کشورهایی با درآمد کم و متوسط که در آنها برنامه‌های واکسیناسیون محدودی برای نوجوانان وجود دارد، انجام پژوهش بیشتری مورد نیاز است. علاوه بر این، درک عواملی که بر تردید، پذیرش و تقاضا برای واکسیناسیون نوجوانان در شرایط مختلف تاثیر می‌گذارند، بسیار مهم است. این مساله، موضوع انجام یک سنتز در حال انجام از شواهد کیفی کاکرین است، که ممکن است به توضیح اینکه چرا و چگونه برخی از مداخلات در افزایش پوشش واکسیناسیون HPV در نوجوانان موثرتر از دیگر مداخلات بودند، کمک کند.
واکسیناسیون نوجوانان از زمان فراخوان «برنامه اقدام جهانی واکسن» برای گسترش استفاده از مزایای ایمن‌سازی عادلانه‌تر در دوران کودکی، توجه بیشتری را به خود معطوف کرده است. در سال‌های اخیر، برنامه‌های زیادی برای افزایش دریافت واکسن‌های مختلف در جمعیت نوجوانان آغاز شده است؛ با این حال، پوشش واکسیناسیون در میان نوجوانان همچنان کمتر از حد مطلوب است. بنابراین، درک و ارزیابی مداخلات مختلفی که می‌توان برای بهبود واکسیناسیون نوجوانان مورد استفاده قرار داد، بسیار حیاتی است.
بررسی تاثیر مداخلات برای بهبود دریافت واکسن در نوجوانان.
در اکتبر 2018، ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ و هشت بانک اطلاعاتی دیگر. علاوه بر این، ما دو پلت‌فرم کارآزمایی‌های بالینی، بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی از منابع علمی خاکستری، و فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم. برای یافتن مرورهای سیستماتیک مرتبط، ما چهار بانک اطلاعاتی را جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، در ماه می 2019، ما یک جست‌وجوی استنادی از پنج وب‌سایت دیگر را انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های غیرتصادفی‌سازی شده، مطالعات کنترل‌شده قبل و بعد، و مطالعات سری زمانی منقطع، در مورد نوجوانانی (دختران یا پسران 10 تا 19 ساله) که برای دریافت واکسن توصیه شده توسط سازمان جهانی بهداشت واجد شرایط بودند و والدین آنها یا ارائه دهندگان مراقبت‌های سلامت.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم رکوردها را از نظر گذراندند، مقالات متن کامل را برای شناسایی مطالعات بالقوه واجد شرایط مرور کردند، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند، اختلاف‌نظرات از طریق اجماع‌نظر حل‌وفصل شد. هر جا که اقتضا می‌کرد، برای هر مطالعه وارد شده، ما خطر نسبی (RR) یا تفاوت‌های میانگین (MD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم. ما نتایج مطالعه را با استفاده از متاآنالیزهای اثرات تصادفی تجمیع کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 16 مطالعه را وارد کردیم (هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی شده مجزا، چهار کارآزمایی خوشه‌ای تصادفی‌سازی شده، سه کارآزمایی غیرتصادفی‌سازی شده، و یک مطالعه کنترل شده قبل و بعد). دوازده مطالعه در ایالات متحده آمریکا انجام شدند، در حالی که یک مطالعه در هر یک از کشورهای زیر انجام شد: استرالیا، سوئد، تانزانیا، و انگلستان. ده مطالعه در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری بودند. ما مداخلات را به صورت دریافت کننده-محور (recipient-oriented)، ارائه دهنده-محور (provider-oriented)، یا مبتنی بر سیستم‌های سلامت طبقه‌بندی کردیم.
مداخلات، پسران و دختران نوجوان یا هر دو (هفت مطالعه)، والدین (چهار مطالعه)، و ارائه دهندگان (دو مطالعه) را هدف قرار دادند. پنج مطالعه شرکت‌کنندگان مختلطی داشتند که شامل نوجوانان و والدین، نوجوانان و ارائه دهندگان مراقبت‌های سلامت، و والدین و ارائه دهندگان مراقبت‌های سلامت بودند. پیامدها عبارت بودند از دریافت واکسن‌های ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) (11 مطالعه)؛ هپاتیت B (سه مطالعه)؛ و کزاز – دیفتری – آسلولار (بدون سلول) – پرتوزیس (سیاه سرفه) (Tdap)، مننگوکوک، HPV، و آنفلوآنزا (سه مطالعه) در میان نوجوانان.
آموزش بهداشت در مقایسه با روش معمول منجر به بهبود در دریافت واکسن HPV می‌شود (RR: 1.43؛ 95% CI؛ 1.16 تا 1.76؛ 0% = I2؛ 3 مطالعه، 1054 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). علاوه بر این، یک مطالعه بزرگ شواهدی ارائه کرد که نشان می‌داد یک مداخله پیچیده چند جزئی آموزش سلامت در مقایسه با جزوه‌های اطلاعاتی ساده درباره واکسن، احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در دریافت واکسن هپاتیت B می‌شود (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.97 تا 0.99؛ 17411 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
مشوق‌های مالی در مقایسه با روش معمول ممکن است دریافت واکسن HPV را بهبود بخشد (RR: 1.45؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.99؛ 1 مطالعه، 500 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). با این حال، ما مطمئن نیستیم که ترکیب آموزش سلامت و مشوق‌های مالی در مقایسه با روش معمول، تاثیری بر دریافت واکسن هپاتیت B داشته باشد (RR: 1.38؛ 95% CI؛ 0.96 تا 2.00؛ 1 مطالعه، 104 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
واکسیناسیون اجباری در مقایسه با روش معمول، منجر به افزایش بزرگی در دریافت واکسن هپاتیت B می‌شود (RR: 3.92؛ 95% CI؛ 3.65 تا 4.20؛ 1 مطالعه، 6462 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
تشویق ارائه دهنده خدمات در مقایسه با روش معمول، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تکمیل برنامه‌های واکسیناسیون Tdap (OR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.59 تا 2.80؛ 2 مطالعه، 3296 شرکت‌کننده)، مننگوکوک (OR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.79؛ 2 مطالعه، 3219 شرکت‌کننده)، HPV (OR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.81؛ 2 مطالعه، 859 شرکت‌کننده)، و آنفلوآنزا (OR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.34؛ 2 مطالعه، 1439 شرکت‌کننده) ایجاد کند (شواهد با قطعیت متوسط).
ارائه آموزش به ارائه دهنده خدمات با بازخورد عملکرد به آنها در مقایسه با روش معمول، ممکن است نسبت نوجوانانی را افزایش دهد که واکسیناسیون HPV توسط پزشکان به آنها پیشنهاد شده و آن را قبول می‌کنند. در مقایسه با نوجوانان مراجعه کننده به پزشکان غیرشرکت‌کننده در مطالعه (در گروه روش معمول)، نوجوانان مراجعه کننده به پزشکان در گروه مداخله، بیشتر احتمال داشت که اولین دوز HPV را در طول ویزیت‌های پیشگیرانه (5.7 درصد امتیاز افزایش می‌یابد) و طی ویزیت‌های حاد (0.7 درصد امتیاز برای اولین دوز و 5.6 درصد امتیاز برای دوزهای دوم HPV) دریافت کنند (227 پزشک و بیش از 200000 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین).
استراتژی واکسیناسیون در مدارس مبتنی بر کلاس نسبت به استراتژی واکسیناسیون در مدارس مبتنی بر سن، ممکن است منجر به دریافت اندکی بالاتر از واکسن HPV شود (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.13؛ 1 مطالعه، 5537 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
یک مداخله چندجزئی مبتنی بر ارائه دهنده خدمات (از جمله جلسه آموزشی، تماس‌های مکرر، بازخورد شخصی، و انگیزه‌ها) ممکن است دریافت واکسن HPV را در مقایسه با روش معمول بهبود ببخشد (شواهد با قطعیت متوسط).
یک مداخله چندجزئی که ارائه‌دهندگان خدمات و والدین را هدف قرار می‌دهد شامل بازاریابی اجتماعی و آموزش سلامت، ممکن است دریافت واکسن HPV را در مقایسه با روش معمول بهبود ببخشد (RR: 1.41؛ 95% CI؛ 1.25 تا 1.59؛ 1 مطالعه، 25869 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.