سوال مطالعه مروری
اگر فرد مبتلا به اسکیزوفرنی به درمان اولیه پاسخ درمانی ندهد، آیا افزایش دوز همان آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با تغییر دارو به یک آنتی‌سایکوتیک دیگر موثرتر و ایمن‌تر است یا خیر؟
پیشینه
بسیاری از افراد مبتلا به اسکیزوفرنی که یک بیماری روانی جدی است، به دوز درمان استاندارد داروی اولیه تجویز شده به طور کامل پاسخ نمی‌دهند (یعنی نشانه‌هایی مانند توهم و هذیان هم‌چنان باقی است). در چنین مواردی متخصصان بالینی برای افزایش اثرات آنتی‌سایکوتیک می‌توانند دوز دارو را بیش از آستانه معمول افزایش دهند یا اینکه دارو را با آنتی‌سایکوتیک دیگری برای تقویت اثربخشی آن عوض کنند. شواهد پیرامون استراتژی بهینه درمان در این زمینه بسیار تنک و کم است.
جست‌وجو برای شواهد
متخصص اطلاعات گروه اسکیزوفرنی کاکرین یک جست‌وجوی الکترونیکی (تا 30 مارچ 2017) را برای یافتن کارآزمایی‌هایی با این ویژگی انجام داد: کارآزمایی‌هایی درباره افراد مبتلا به اسکیزوفرنی که به درمان با آنتی‌سایکوتیک اولیه پاسخ نداده‌اند و به‌طور تصادفی به دو گروه تقسیم شده‌اند. در یک گروه دوز همان دارو افزایش داده شده بود و در گروه دیگر دارو با یک آنتی‌سایکوتیک دیگر تعویض شده بود. نهصدودو رکورد پیدا و توسط نویسندگان مرور بررسی شدند.
شواهد یافته شده
فقط یک کارآزمایی داده‌های قابل استفاده داشت و شرایط ورود را به این مرور برآورده می‌ساخت. داده‌ها به این موارد مربوط بودند: تعداد شرکت‌کنندگانی که به درمان پاسخ داده‌اند، وضعیت روانی عمومی شرکت‌کنندگان در نقطه پایانی کارآزمایی و وجود نشانه‌های منفی در نقطه پایان کارآزمایی. داده‌هایی درباره پیامدهای دیگر موجود نبود. هیچ تفاوت آشکاری بین افزایش دوز داروی آنتی‌سایکوتیک و تغییر آن وجود نداشت. شواهد موجود کاملا محدود بودند و کیفیت خیلی پائینی داشتند.
نتیجه‌گیری‌ها
نتایج مرور حاضر نشان می‌دهد شواهدی با کیفیت مطلوب وجود ندارد تا پزشکان را در تصمیم‌گیری درباره افزایش دوز دارو یا تغییر دارو به یک آنتی‌سایکوتیک دیگر در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی که به درمان اولیه پاسخ درمانی نداده‌اند، یاری رساند. بنابراین نمی‌توان نتیجه‌گیری‌های آشکاری انجام داد. انجام کارآزمایی‌های بزرگ‌تر و با طراحی خوب مورد نیاز هستند.
شواهد کاملا محدود است و هیچ نتیجه‌گیری آشکاری را نمی‌توان انجام داد. یک نیاز فوری برای انجام کارآزمایی‌های بیش‌تر وجود دارد تا استراتژی بهینه درمان در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی که به درمان اولیه با آنتی‌سایکوتیک پاسخ نداده‌اند، تعیین شود.
بسیاری از افراد مبتلا به بیماری اسکیزوفرنی به آنتی‌سایکوتیک تجویز شده اولیه پاسخ نمی‌دهند. در چنین مواردی یک استراتژی درمانی افزایش دوز آنتی‌سایکوتیک است؛ استراتژی دیگر تغییر آنتی‌سایکوتیک و استفاده از یک آنتی‌سایکوتیک دیگر است.
ارزیابی اثربخشی افزایش دوز آنتی‌سایکوتیک در برابر تغییر آنتی‌سایکوتیک در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی که به درمان اولیه پاسخ درمانی نمی‌دهند.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (10 جون 2014؛ 6 اکتبر 2015؛ و 30 مارچ 2017) را جست‌وجو کردیم. منابع مطالعات وارد شده را برای یافتن کارآزمایی‌های بیش‌تر بررسی کردیم.
معیار انتخاب ما تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبطی بود که در آنها این مقایسه بررسی شده بود: افزایش دوز آنتی‌سایکوتیک در برابر تغییر دارو به یک آنتی‌سایکوتیک دیگر در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی که به درمان اولیه پاسخ درمانی نداده بودند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. داده‌های دو-حالتی را با استفاده از نسبت خطر (relative risk) و 95% فواصل اطمینان (CIs) آنها تجزیهوتحلیل کردیم. هم‌چنین داده‌های پیوسته را با استفاده از تفاوت میانگین (MD) و 95% CIهای آنها تجزیهوتحلیل کردیم. خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده ارزیابی کردیم و با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) جدول «خلاصه یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
یک RCT را با داده‌های مربوطه بر اساس 29 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. این کارآزمایی یک طراحی موازی داشت (parallel design) و دوسو-کور بود، اما چگونگی کورسازی پروسیجرها توصیف نشده بود. این کارآزمایی افرادی را وارد کرده بود که به درمان با فلوفنازین (fluphenazine) 20 میلی‌گرم/روز برای حدود 4 هفته پاسخ نداده بودند. شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به درمان مداوم با فلوفنازین 20 میلی‌گرم/روز اختصاص داده شدند، دوز فلوفنازین به 80 میلی‌گرم/روز افزایش یافت یا به فلوفنازین 20 میلی‌گرم/روز به مدت چهار هفته دیگر تغییر یافت. داده‌ها مربوط به 47 بیمار از 58 شرکت‌کننده بود که به طور اولیه تصادفی‌سازی شده بودند. این کارآزمایی در سال 1993 منتشر شده بود. واقعیت این است که فقط یک RCT با حجم نمونه کوچک (29 = N) در تجزیهوتحلیل ما قرار گرفت و این نکته کیفیت شواهد را محدود می‌ساخت. به‌طور کلی هیچ تفاوت آشکاری بین گروه‌ها از نظر سه پیامد موجود دیده نشد: این سه پیامد عبارت بودند از: وضعیت کلی (global state) (تعداد شرکت‌کنندگان با پاسخ بالینی مرتبط (RR: 1.63؛ 95% CI؛ 0.17 تا 15.99؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، وضعیت روانی عمومی (general mental state) (نمره نقطه پایانی (endpoint score, BPRS total) (MD: 2.00؛ 95% CI؛ 4.20- تا 8.20؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و نشانه‌های منفی (نمره نقطه پایانی - endpoint score, SANS) (MD: 3.40؛ 95% CI؛ 12.56- تا 19.36). هیچ داده‌ای درباره خروج از مطالعه، عوارض جانبی، زمان بستری در بیمارستان، کیفیت زندگی، رضایت از مراقبت و عملکرد گزارش نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.