موضوع چیست؟
مقدار نیاز به انسولین در زنان باردار مبتلا به دیابت نوع 1 یا 2 در طول بارداری تغییر می‌کند. انسولین در اشکال گوناگونی موجود است که تعداد و زمان دریافت انسولین را تحت تاثیر قرار می‌دهند. این اشکال در زمانی که انسولین پیش از اثر کردن نیاز دارد، میزانی که این تاثیر می‌تواند باقی بماند و اینکه از حیوانات یا انسان‌ها ساخته شده که ممکن است از نظر فردی یا فرهنگی اهمیت داشته باشد، وجود دارد. این مرور، ایمن‌ترین و موثرترین انواع و روش‌های دریافت انسولین را طی بارداری بررسی کرد.
چرا این موضوع مهم است؟
زنان مبتلا به دیابت نوع 1 یا 2، در معرض افزایش خطر عوارض طی بارداری و زایمان قرار دارند. احتمال بیشتری وجود دارد که آنها از دست دادن بارداری (مرده‌زایی، سقط جنین)، افزایش فشار خون و پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) (افزایش فشار خون مرتبط با ورم و پروتئین در ادرار) را تجربه کرده و کودکان درشتی داشته باشند (زمانی که کودک در موقع تولد 4 کیلوگرم یا بیشتر داشته باشد، ماکروزومی (macrosomia) خوانده می‌شود) که منجر به آسیب به مادر یا کودک می‌شود. احتمال انجام زایمان سزارین بالا می‌رود. ممکن است مادران و کودکان دچار عوارضی مربوط به مدیریت میزان گلوکز خون شوند. این کودکان با احتمال بیشتری دچار اضافه وزن و ابتلا به دیابت نوع 2 می‌شوند. ما می‌خواستیم بهترین نوع و رژیم انسولین را برای استفاده در طول بارداری بیابیم.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (N = 554 زن و 554 کودک) را در اکتبر 2016 یافتیم. هر کارآزمایی، انواع انسولین و روش‌های دریافت انسولین متفاوتی را بررسی کرده بود. پیامدهای مختلفی در هر کارآزمایی بررسی شده بود. یک کارآزمایی، هیچ یک از پیامدهای اصلی این مرور را انتخاب نکرده بود. هر پنج کارآزمایی، کوچک و دارای خطر سوگیری (bias) بالا یا نامشخص به علت محدودیت‌ها در نحوه اجرای کارآزمایی‌ها بودند. کیفیت شواهد، بسیار پائین بود.
هنگامی که انسولین سریع‌الاثر انسانی (لیسپرو (Lispro)) با انسولین رگولار (regular) مقایسه شد (N = 33)، محققان هیچ تفاوت روشنی را بین این گروه‌ها از لحاظ پره-اکلامپسی، ناهنجاری‌ها در کودک یا نیاز به زایمان سزارین نیافتند. ماکروزومی، مرگ‌ومیر پری‌ناتال، ترومای زایمان شامل دیستوشی شانه، فلج اعصاب و شکستگی، و معیار ترکیبی از موربیدیتی نوزادی گزارش نشده بود.
یک کارآزمایی (N = 43) که انسولین انسانی را با انسولین حیوانی مقایسه کرده بود، هیچ تفاوت مشخصی در تعداد کودکان مبتلا به ماکروزومی نشان نداد. مرگ‌ومیر پری‌ناتال، پره-اکلامپسی، زایمان سزارین، ناهنجاری جنینی، ترومای زایمان شامل دیستوشی شانه، فلج اعصاب و شکستگی، و معیار ترکیبی از موربیدیتی نوزادی گزارش نشده بود.
یک کارآزمایی (N = 93)، تفاوت آشکاری بین گروه‌های انسولین pre-mixed و انسولین self-mixed در تعداد کودکان مبتلا به ماکروزومی و تعداد زنانی که متحمل زایمان سزارین شده بودند، نیافته بود. هم‌چنین این کارآزمایی، انسولین تزریق شده با قلم و سوزن (سرنگ) را مقایسه کرده بود. احتمال انجام زایمان سزارین در زنان در گروه انسولین قلمی کمتر بود، اگرچه تعداد کودکان دچار ماکروزومی تفاوت واضحی نداشت. مرگ‌ومیر پری‌ناتال، پره-اکلامپسی، ناهنجاری جنینی، ترومای زایمان شامل دیستوشی شانه، فلج اعصاب و شکستگی، و معیار ترکیبی از موربیدیتی نوزادی گزارش نشده بودند.
یک کارآزمایی (N = 223) که انسولین آسپارت را با انسولین انسانی مقایسه کرده بود، شامل هیچ یک از پیامدهای اولیه این مرور نبود (ماکروزومی، مرگ‌ومیر پری‌ناتال، پره-اکلامپسی، زایمان سزارین، ناهنجاری جنینی، ترومای زایمان شامل دیستوشی شانه، فلج اعصاب و شکستگی، یا معیار ترکیبی از موربیدیتی نوزادی).
یک کارآزمایی (N = 162) که انسولین طولانی-اثر دتمیر (Detemir) را با انسولین متوسط-الاثر پروتامین هاگدورن خنثی (neutral protamine Hagedorn) مقایسه کرده بود، بیانگر تفاوت روشنی در تعداد ناهنجاری‌های جنینی بین گروه‌ها نبود. این کارآزمایی، ماکروزومی، مرگ‌ومیر پری‌ناتال، پره-اکلامپسی، زایمان سزارین، ترومای زایمان شامل دیستوشی شانه، فلج اعصاب و شکستگی، یا معیار پیامد ترکیبی از موربیدیتی نوزادی را اندازه‌گیری نکرده بود.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
این کارآزمایی‌ها، شواهد کافی را برای شناسایی تفاوت‌های آشکار میان انواع و رژیم‌های مختلف انسولین ارائه نکرده بودند. هر مطالعه، نوع گوناگونی از انسولین یا رژیم را بررسی کرده بود، بنابراین ما نتوانستیم نتایج را ترکیب کنیم. این مطالعات کوچک و دارای خطر سوگیری بالا بودند. بنابراین ما نتوانستیم نتیجه‌گیری کنیم که کدام نوع یا رژیم انسولین برای زنان بارداری که از قبل مبتلا به دیابت هستند، بهترین است. انجام پژوهش‌های بیشتر با گروه‌های بزرگ‌تری از زنان، گزارش‌دهی بهتر نحوه انجام کارآزمایی‌ها و پیامدهای گزارش شده بیشتر لازم است.
با شواهد محدود و بدون متاآنالیز (meta-analyses)، به خاطر آنکه هر کارآزمایی، مقایسه متفاوتی را بررسی کرده بود، هیچ نتیجه‌گیری قاطعی درباره انواع و رژیم‌های مختلف انسولین در زنان بارداری که از قبل مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2 هستند، قابل انجام نبود. برای تعیین اینکه کدام یک خطر پیامد بارداری نامطلوب را افزایش می‌دهد، پژوهش‌های بیشتری لازم است. این امر مستلزم کارآزمایی‌های بزرگ‌تر، آمیختن تصادفی‌سازی و کورسازی کافی و پیامدهای کلیدی که شامل ماکروزومی، از دست دادن بارداری، پره-اکلامپسی، زایمان سزارین، ناهنجاری‌های جنینی و ترومای زایمان می‌شود، خواهد بود.
میزان نیاز به انسولین می‌تواند در طول بارداری تغییر کند و درمان بهینه برای دیابت از پیش موجود (pre-existing) نامشخص است. رژیم‌های انسولین (برای مثال از طریق سرنگ، قلم) و انواع انسولین (مانند انسولین سریع‌الاثر، انسولین انسانی) مختلفی وجود دارند.
ارزیابی تاثیرات انواع مختلف انسولین و رژیم‌های متفاوت انسولین در زنان بارداری که از قبل مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2 هستند.
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (30 اکتبر 2016)؛ ClinicalTrials.gov (17 اکتبر 2016)، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP؛ 17 اکتبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که انواع و رژیم‌های مختلف انسولین را در زنان بارداری که از قبل مبتلا به دیابت هستند، مقایسه کرده بودند.
برای وارد کردن RCTهای خوشه‌ای برنامه‌ریزی کرده بودیم، اما هیچ موردی شناسایی نشد. کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) را از مرور خارج کردیم. مطالعات منتشر شده به شکل چکیده را وارد کردیم و در صورت امکان با نویسندگان برای دریافت جزئیات بیشتر تماس گرفتیم. چکیده‌های کنفرانس‌ها با انتشارات کامل جایگزین شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود ارزیابی کردند، استخراج داده‌ها را انجام دادند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و دقت آنها را بررسی کردند. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
یافته‌های این مرور، مبتنی بر شواهد با کیفیت بسیار پائین از تخمین‌های یک کارآزمایی واحد با حجم نمونه کوچک و فواصل اطمینان (CI) وسیع بود که برخی از آنها خط عدم تاثیر را قطع کردند؛ بسیاری از پیامدهای از پیش تعیین شده گزارش نشده بودند. بنابراین، باید با احتیاط تفسیر می‌شدند. ما پنج کارآزمایی را وارد کردیم که شامل 554 زن و کودک بودند (چهار کارآزمایی برچسب-باز (open-label)؛ چند-مرکزی و دو بازویی؛ یک RCT تک‌مرکزی و چهار بازویی). هر پنج کارآزمایی به دلیل فقدان کورسازی، روش‌های نامشخص تصادفی‌سازی و گزارش‌دهی انتخابی پیامدها، دارای خطر سوگیری (bias) بالا یا نامشخص بودند. تجمیع داده‌های حاصل از این کارآزمایی‌ها امکان‌پذیر نبود، چراکه هر کارآزمایی، مقایسه متفاوتی را بررسی کرده بود.
1. یک کارآزمایی (N = 33 زن)، انسولین لیسپرو (Lispro) را با انسولین رگولار (regular) مقایسه و شواهد با کیفیت بسیار پائین برای این پیامدها ارائه کرده بود. هفت اپیزود از پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) در گروه لیسپرو و نه مورد در گروه رگولار، بدون تفاوت آشکار بین این دو گروه، وجود داشت (خطر نسبی (RR): 0.68؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.30). پنج مورد زایمان سزارین در گروه لیسپرو و نه مورد در گروه انسولین رگولار بدون تفاوت آشکار بین این دو گروه گزارش شد (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.39). موردی از ناهنجاری‌های جنینی در گروه لیسپرو نبود و یک مورد در گروه انسولین رگولار وجود داشت، بدون تفاوت واضح بین این گروه‌ها (RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.02 تا 8.08). ماکروزومی (macrosomia)، مرگ‌ومیرهای پری‌ناتال (perinatal)، اپیزودهایی از ترومای زایمان شامل دیستوشی شانه (shoulder dystocia)، فلج اعصاب (nerve palsy) و شکستگی، و معیارهای پیامد ترکیبی از موربیدیتی نوزادی گزارش نشده بود.
2. یک کارآزمایی (N = 42 زن)، انسولین انسانی را با انسولین حیوانی مقایسه و شواهد با کیفیت بسیار پائین برای این پیامدها ارائه کرده بود. موردی از ماکروزومی در گروه انسولین انسانی نبود و دو مورد در گروه انسولین حیوانی وجود داشت، بدون تفاوت مشخص میان این گروه‌ها (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.30). مرگ‌ومیر پری‌ناتال، پره-اکلامپسی، زایمان سزارین، ناهنجاری جنینی، ترومای زایمان شامل دیستوشی شانه، فلج اعصاب و شکستگی و معیارهای پیامد ترکیبی از موربیدیتی نوزادی گزارش نشده بود.
3. یک کارآزمایی (N = 93 زن)، انسولین pre-mixed؛ (70 NPH/30 REG) را با انسولین self-mixed با دوز اسپلیت (split-dose) مقایسه و شواهد با کیفیت بسیار پائین برای تایید این پیامدها ارائه کرده بود. دو مورد از ماکروزومی در گروه انسولین pre-mixed و چهار مورد در گروه انسولین self-mixed، بدون تفاوت واضح بین این دو گروه، وجود داشت (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.54). هفت مورد زایمان سزارین (برای عدم تناسب سر جنین با لگن مادر (cephalo-pelvic disproportion)) در گروه انسولین pre-mixed و 12 مورد در گروه انسولین self-mixed، بدون تفاوت آشکار میان گروه‌ها، وجود داشت (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.32). مرگ‌ومیر پری‌ناتال، پره-اکلامپسی، ناهنجاری جنینی، ترومای زایمان شامل دیستوشی شانه، فلج اعصاب یا شکستگی و معیارهای پیامد ترکیبی از موربیدیتی نوزادی گزارش نشده بود.
4. در یک کارآزمایی یکسان (N = 93 زن)، انسولین تزریق شده با قلم نوولین (Novolin) با انسولین تزریق شده با یک سوزن مرسوم (سرنگ) مقایسه و شواهد با کیفیت بسیار پائین برای تایید این پیامدها ارائه شده بود. یک مورد از ماکروزومی در گروه قلم و پنج مورد در گروه سوزن، بدون تفاوت واضح بین رژیم‌های مختلف انسولین، وجود داشت (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.03 تا 1.76). پنج زایمان از طریق زایمان سزارین در گروه قلم در مقایسه با 14 مورد در گروه سوزن وجود داشت؛ احتمال زایمان از طریق زایمان سزارین در هنگام تزریق انسولین با قلم در مقایسه با سوزن مرسوم کمتر بود (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.97). مرگ‌ومیر پری‌ناتال، پره-اکلامپسی، ناهنجاری جنینی، ترومای زایمان شامل دیستوشی شانه، فلج اعصاب یا شکستگی و معیارهای پیامد ترکیبی از موربیدیتی نوزادی گزارش نشده بود.
5. یک کارآزمایی (N = 223 زن) که انسولین آسپارت (Aspart) را با انسولین انسانی مقایسه کرده بود، هیچ کدام از پیامدهای اولیه این مرور را گزارش نکرده بود: ماکروزومی، مرگ‌ومیر پری‌ناتال، پره-اکلامپسی، زایمان سزارین، ناهنجاری جنینی، ترومای زایمان شامل دیستوشی شانه، فلج اعصاب یا شکستگی، یا معیارهای پیامد ترکیبی از موربیدیتی نوزادی.
6. یک کارآزمایی (N = 162 زن)، انسولین دتمیر (Detemir) را با انسولین NPH مقایسه کرد و این پیامدها را با شواهد با کیفیت بسیار پائین تایید کرد. سه مورد از ناهنجاری جنینی عمده در گروه انسولین دتمیر و یکی در گروه انسولین NPH، بدون تفاوت مشخص میان این گروه‌ها وجود داشت (RR: 3.15؛ 95% CI؛ 0.33 تا 29.67). ماکروزومی، مرگ‌ومیر پری‌ناتال، پره-اکلامپسی، زایمان سزارین، ترومای زایمان شامل دیستوشی شانه، فلج اعصاب یا شکستگی و پیامد ترکیبی از موربیدیتی نوزادی گزارش نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.