مدت مصرف و دوزهای مختلف استروئیدهای خوراکی در حملات آسم

پیشینه: افراد مبتلا به آسم، گاهی اوقات دچار حملات آسم می‌شوند، به گونه‌ای که نشانه‌هایشان مانند سرفه، تنگی قفسه سینه و سختی تنفس در آنان بدتر می‌شود. بسیاری از بیماران مبتلا به حملات آسم تحت درمان با استروئید، معمولا در دوره زمانی کوتاه و به صورت قرص یا داروهای مایع، قرار می‌گیرند. عملکرد استروئیدها کاهش التهاب راه‌های هوایی در ریه‌ها است، اما آنها می‌توانند عوارض جانبی نیز داشته باشند (به عنوان ‌مثال، کاهش رشد در کودکان، بیش فعالی، تهوع).

سوال مطالعه مروری: ما به مقایسه مدت مصرف یا دوزهای مختلف استروئیدهای خوراکی تجویز شده به افراد مبتلا به حملات آسم پرداختیم. این امر به دلیل مدت مصرف و دوزهای متفاوت استروئیدهای خوراکی استفاده شده برای حملات آسم در کشورهای مختلف یک موضوع مهم است، و ما نمی‌دانیم کدام رژیم‌ها به احتمال ‌زیاد نشانه‌ها را بهبود می‌بخشند، در حالی ‌که عوارض جانبی ناخوشایند را به حداقل می‌رسانند.

ویژگی‌های مطالعه: ما 18 مطالعه، شامل 2438 بزرگسال و کودک را وارد این مرور کردیم. مطالعات دو نوع استروئید - پردنیزولون (prednisolone) و دگزامتازون (dexamethasone) - یا دو مقدار مختلف، یا مدت مصرف متفاوت از هریک از این دو دارو را مقایسه کردند. کوچک‌ترین مطالعه فقط شامل 15 نفر و بزرگ‌ترین مطالعه شامل 638 نفر بودند. مطالعات افراد را به مدت هفت روز و شش ماه پیگیری کردند تا مشاهده کنند که چه اتفاقی برای آنها رخ می‌دهد. شواهد ارائه شده در اینجا تا اپریل 2016 به‌روز است.

نتایج کلیدی: ترکیب نتایج مطالعات به شیوه‌ای سودمند، سخت بود زیرا محققان از دوزهای متنوع و مدت ‌زمان‌های مختلف مصرف استروئیدها استفاده و نتایج خود را به شیوه‌های متفاوتی اندازه‌گیری کردند. هم‌چنین وقایعی مانند بستری شدن در بیمارستان و عوارض جانبی جدی به ندرت در این مطالعات اتفاق افتاد که این امر را دشوار می‌ساخت که دوره‌های طولانی‌تر یا کوتاه‌-مدت‌تر یا دوزهای پائین‌تر یا بالاتر، بهتر یا ایمن‌تر هستند یا خیر یا اینکه به طور کلی پردنیزولون از دگزامتازون بهتر یا بدتر است. برخی از مطالعات قدیمی بودند و از مقادیر یا مدت زمان مصرف استروئید مورد استفاده توسط پزشکان استفاده نمی‌کردند.

در حال حاضر هرگونه تغییر در شیوه‌ مدیریت و کنترل حملات آسم با استروئیدهای خوراکی، جهت حمایت به مطالعات بزرگ‌تری که تاکنون اجرا شده، نیاز خواهد داشت.

کیفیت شواهد: شواهد ارائه شده در این مرور به طور کلی با کیفیت پائین یا بسیار پائین در نظر گرفته شد، به این معنا که ما نتوانستیم مطمئن باشیم نتایج صحیح هستند یا خیر، عمدتا به این دلیل که ما نتوانستیم بسیاری از مطالعات را ترکیب کنیم. برخی از مطالعات به وضوح توضیح ندادند که چگونه مجریان کارآزمایی تصمیم می‌گیرند چه افرادی، چه مقدار استروئید دریافت خواهند کرد و در برخی مطالعات، هم شرکت‌کنندگان و هم برگزار کنندگان کارآزمایی می‌دانستند که چه دوزی از دارو را می‌گیرند. این امر ممکن است روی نتایج مطالعه اثر بگذارد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد، به منظور اینکه رژیم‌های با دوز پائین یا کوتاه‌-مدت، در کل نسبت به رژیم‌های با دوز بالا یا طولانی‌مدت اثربخشی کمتری دارند یا در واقع رژیم دومی با حوادث جانبی بیشتری همراه است یا خیر، به اندازه کافی قوی نیست. هرگونه تغییری که برای عمل فعلی توصیه می‌شود بایستی توسط داده‌های بیشتر و کارآزمایی‌های با طراحی خوب حمایت شود. معیارهای پیامد و طرح‌های متنوع مطالعه، تعداد متاآنالیزهایی را که می‌توانستیم اجرا کنیم محدود کرد. تاکید بیشتر روی مطلوب بودن و اینکه پایبندی به برخی رژیم‌ها نسبت به رژیم‌های دیگر می‌تواند راحت باشد یا خیر، توانست تصمیمات بالینی را برای بیماران فردی آگاهانه سازد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آسم یک وضعیت تنفسی طولانی‌مدت و شایع است که حدود 300 میلیون نفر را، در سرتاسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد. افراد مبتلا به آسم ممکن است در کوتاه‌-مدت، با بدتر شدن نشانه‌های آسم خود مواجه شوند، این اپیزودها اغلب تحت عنوان «تشدید»، «شعله‌ور شدن»، «حملات» یا «آسم حاد» شناخته شده است. استروئیدهای خوراکی، که تاثیر ضد-التهابی قوی دارند، در همه موارد به جز تشدید آسم خفیف توصیه می‌شوند؛ مصرف آنها بایستی به سرعت آغاز شوند. اکثر استروئیدهای خوراکی تجویز شده، پردنیزولون (prednisolone) و دگزامتازون (dexamethasone) هستند؛ اما دستورالعمل‌های جاری در مورد دوز این داروها بین کشورها متفاوت و اغلب میان دستورالعمل‌های مختلف درون یک کشور نیز متفاوت هستند. علیرغم اثربخشی اثبات شده آنها، استفاده از استروئیدها نیاز به تعدیل در برابر عوامل بالقوه ایجاد حوادث جانبی مهم آنها دارد. شواهد تا حدودی با توجه به مقادیر بهینه استروئیدهای خوراکی برای تشدید آسم تا حداکثر بهبودی، زمانی که عوارض جانبی بالقوه به حداقل برسند، محدود است که این مطلب، موضوع این مرور را تشکیل می‌دهد.

اهداف: 

ارزیابی ایمنی و اثربخشی هرگونه دوز یا مدت مصرف استروئیدهای خوراکی در برابر سایر دوزها یا مدت‌های مصرف استروئیدهای خوراکی در بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم تشدید یافته.

روش‌های جست‌وجو: 

ما کارآزمایی‌هایی را از پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین (CAGR)؛ ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov)؛ پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) (www.who.int/ictrp/en/) و فهرست منابع همه مطالعات اولیه و مقالات مروری را شناسایی کردیم. این جست‌وجو تا اپریل 2016 به‌روز شد.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با طرح موازی، صرف‌نظر از کورسازی یا مدت زمان که یک دوز یا مدت زمان مصرف معینی از استروئید خوراکی را در برابر سایر دوزها یا مدت زمان‌های مصرف در کنترل تشدید آسم ارزیابی می‌کرد، وارد مرور کردیم. مطالعاتی را در مرور گنجاندیم که شامل بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم با هر درجه شدتی بود، به صورتی که محققان، کودکان و بزرگسالان را به طور جداگانه‌ای تجزیه‌وتحلیل کردند. هرگونه مداخله دیگری را که در کنترل تشدید آسم کمک کننده بود، به کار بردیم که قسمتی از درمان تصادفی‌سازی شده نبود. مطالعات گزارش شده به صورت متن کامل، منتشر شده فقط به صورت چکیده و داده‌های منتشر نشده را وارد مرور کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را برای کارآزمایی‌های وارد شده غربالگری کردند، داده‌های عددی را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند؛ دقت همه داده‌ها به صورت کراس-چک بررسی شد. ما اختلافات را به وسیله بحث با نویسنده سوم مرور یا یک مشاور خارجی برطرف کردیم.

داده‌های دو-حالتی را به صورت نسبت‌های شانس (ORs) یا تفاوت‌های خطر (RDs) تجزیه‌وتحلیل کردیم که از شرکت‌کنندگان مطالعه به عنوان واحد تجزیه‌وتحلیل استفاده می‌کرد و داده‌های پیوسته را نیز به صورت تفاوت‌های میانگین (MD) تجزیه‌وتحلیل کردیم. از مدل اثرات-تصادفی استفاده کردیم و تجزیه‌وتحلیل اثر-ثابت را در صورت شناسایی ناهمگونی آماری، اجرا کردیم. همه پیامدها را با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی و نتایج را در جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» ارائه کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 18 مطالعه را وارد مرور کردیم که در کل 2438 شرکت‌کننده - هم کودکان و هم بزرگسالان - را تصادفی‌سازی کرده و مقایسه‌های مورد نظر را انجام داده بودند. مطالعات وارد شده به این مرور دوزهای بالاتر پردنیزولون را در برابر دوزهای پائین‌تر (n = 4)، دوره‌های درمانی کوتاه‌تر پردنیزولون (n = 3) یا دگزامتازون (n = 1) را در برابر دوره‌های طولانی‌تر؛ دوره‌های کوتاه و محدود در برابر دوره‌های نامحدود پردنیزولون (n = 4) و پردنیزولون را در برابر دگزامتازون (n = 6) ارزیابی کردند. مدت زمان پیگیری از هفت روز تا شش ماه متغیر بود. کوچک‌ترین مطالعه فقط 15 شرکت‌کننده و بزرگ‌ترین مطالعه 638 نفر را تصادفی‌سازی کردند (میانه = 93). پیامدها و مداخلات متنوعی گزارش شدند که تعداد متاآنالیزهای (meta-analysis) معناداری را که می‌توانستیم اجرا کنیم، محدود ساختند.

برای دو پیامد اولیه ما - پذیرش در بیمارستان و حوادث جانبی جدی - برای نتیجه‌گیری در مورد برتری یک درمان نسبت به درمان‌های دیگر یا برابری آنها، رویدادها بسیار نادر بودند. پژوهشگران در مطالعات وارد شده نشانه‌های آسم را به شیوه‌های مختلفی گزارش کردند و به ندرت از مقیاس‌های معتبر استفاده نمودند، که دوباره نتیجه‌گیری ما را محدود می‌کند. متاآنالیز پیامد ثانویه به طور مشابهی به وسیله ناهمگونی میان مداخلات و معیارهای پیامد مورد استفاده مختل شد. در کل، ما شواهد متقاعد کننده‌ای از تفاوت در پیامدها، بین دوز بالاتر و دوره درمانی طولانی‌تر یا دوز پائین‌تر یا دوره درمان کوتاه‌تر پردنیزولون یا دگزامتازون، یا بین پردنیزولون و دگزامتازون پیدا نکردیم.

مطالعات وارد شده عموما از کیفیت روش‌شناسی منطقی و مناسبی برخوردار بودند. نویسندگان این مرور کیفیت اکثر پیامدهای این مرور را پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردند، بدان معنا که ما در تخمین اثرگذاری آنها مطمئن نیستیم. دلیل اصلی تنزل رتبه عدم-دقت بود، اما غیر-مستقیم بودن و خطر سوگیری نیز اعتماد ما را به برخی از تخمین‌ها کاهش داد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری