نکته مهم
شواهد با کیفیت بسیار پائین وجود دارد که نشان می‌دهد مصرف مورفین از راه دهان تاثیر مهمی بر درد در افراد مبتلا به درد نوروپاتیک متوسط یا شدید دارد.
پیشینه
درد نوروپاتیک ناشی از اعصاب آسیب دیده است. این درد متفاوت از پیام‌های دردی است که از بافت آسیب دیده مجاور اعصاب سالم فرستاده می‌شود (به عنوان مثال، زانوی آرتریتی، یا ضرب دیده در اثر افتادن یا زخمی شدن). درد نوروپاتیک اغلب توسط داروهای مختلفی (داروها) درمان می‌شوند که توسط افراد برای درد بافت آسیب دیده استفاده می‌شوند، و ما اغلب آنها را به نام داروهای مسکّن می‌شناسیم. داروهایی که گاهی اوقات برای درمان افسردگی یا صرع استفاده می‌شوند ممکن است در برخی از افراد مبتلا به درد نوروپاتیک موثر باشند. داروهای مسکّن اوپیوئیدی گاهی اوقات برای درمان درد نوروپاتیک استفاده می‌شوند.
آنها داروهایی شبیه مورفین هستند. مورفین از گیاهان مشتق شده یا توسط شیمی‌دان‌ها ساخته شده است. مورفین به طور گسترده‌ای به عنوان یک داروی مسکّن، که معمولا از راه دهان مصرف می‌شود، برای استفاده قابل دسترس است.
تعریف ما از یک نتیجه خوب، فردی با سطح بالای تسکین درد بود، به طوری که بتواند مصرف دارو را ادامه دهد، بدون اینکه عوارض جانبی بتواند مصرف آنها را متوقف کند.
ویژگی‌های مطالعه
در فوریه 2017، در جست‌وجوی کارآزمایی‌های بالینی بودیم که در آنها از مورفین برای درمان درد نوروپاتیک در بزرگسالان استفاده شده بود. پنج مطالعه معیارهای ورود به مطالعه را داشتند، 236 شرکت‌کننده برای درمان با مورفین، دارونما، یا داروهای دیگر تصادفی‌سازی شدند. مطالعات چهار تا هفت هفته طول کشیدند. مطالعات اندکی پیامدهای مفیدی را گزارش کردند که به لحاظ بالینی مرتبط بودند.
نتایج کلیدی
چهار مطالعه کوچک گزارش کردند که درد در برخی از افراد به میزان یک‌چهارم تا یک‌سوم کاهش یافت. این میزان کاهش درد توسط 6 نفر از 10 شرکت‌کننده مصرف کننده مورفین و 4 نفر از 10 شرکت‌کننده با دارونما تجربه شد. بین 1 تا 2 نفر از 10 شرکت‌کننده از درمان با مورفین و دارونما صرف‌نظر کردند، اما دلایل آنها اعلام نشد. عوارض جانبی ضعیف گزارش شد، اما با مورفین شایع‌تر از دارونما بود، و شامل خواب‌آلودگی، سرگیجه، یبوست، احساس درد، خشکی دهان، و کاهش اشتها بود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بسیار پائین بود. این بدان معنی است که این پژوهش اندیکاسیون قابل اطمینانی از تاثیر احتمالی را نشان نداده، و این احتمال وجود دارد که این تاثیر به طور قابل ملاحظه‌ای بسیار متفاوت باشد. مطالعات کوچک مانند مطالعات این مرور، اغلب نتایج درمان را نسبت به تاثیرات موجود در مطالعات بزرگ‌تر و بهتر طراحی شده بیش از حد تخمین می‌زنند. مشکلات دیگری وجود دارد که ممکن است منجر به نتایج بیش از حد خوش‌بینانه شود. شواهد با کیفیت بسیار پائین و فقدان مزیت مهم به این معنی است پیش از آنکه ما بدانیم مورفین برای درمان درد نوروپاتیک مفید است یا خیر، به کارآزمایی‌های جدید، طولانی‌مدت و بزرگ‌تری نیاز داریم.
شواهد کافی برای حمایت یا رد این گفته که مورفین در هر شرایط درد نوروپاتیک اثربخشی دارد، وجود نداشت.
درد نوروپاتیک، ناشی از یک ضایعه یا یک بیماری است که بر سیستم سوماتوسنسوری (somatosensory system) اثر می‌گذارد، ممکن است این درد در اندام مرکزی یا محیطی باشد. درد نوروپاتیک اغلب شامل نشانه‌هایی مانند احساس سوزش یا تیر کشیدن، حساسیت غیر-طبیعی به محرک‌های بدون درد و افزایش حساسیت به محرک‌های دردناک معمول است. درد نوروپاتیک علامت شایع در بسیاری از بیماری‌های سیستم عصبی است. داروهای مخدر (اپیوئید)، از جمله مورفین (morphine)، معمولا برای درمان درد نوروپاتیک استفاده می‌شوند. اکثر مرورها تمام اوپیوئیدها را با هم بررسی کردند. این مرور به دنبال شواهد به ویژه مربوط به مورفین بود، سایر اوپیوئیدها در مرورهای جداگانه در نظر گرفته شدند.
ارزیابی اثربخشی ضد-درد و حوادث جانبی مورفین برای درد نوروپاتیک مزمن در بزرگسالان.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE، و Embase را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده از آغاز تا فوریه 2017 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات بازیابی شده و مرورها و پایگاه‌های ثبت آنلاین کارآزمایی بالینی را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور را با طول مدت دو هفته یا بیشتر، برای مقایسه مورفین (با هر روش تجویز) با دارونما (placebo) یا درمان فعال دیگر برای درد نوروپاتیک، با ارزیابی درد گزارش شده توسط شرکت‌کننده، وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و کیفیت کارآزمایی و سوگیری (bias) بالقوه را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه شرکت‌کنندگانی با تسکین قابل ملاحظه درد (حداقل 50% تسکین درد بیشتر از خط پایه یا بهبود بسیار زیاد در مقیاس درک کلی بیمار از تغییر (Patient Global Impression of Change; PGIC)، یا تسکین درد متوسط بودند (حداقل 30% تسکین درد بیشتر از خط پایه یا بهبود زیاد یا بسیار زیاد در مقیاس PGIC). در جایی که تجزیه‌وتحلیل تجمعی امکان‌پذیر بود، از داده‌های دو-حالتی برای محاسبه خطر نسبی (RR) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مفید (NNT) یا یک پیامد مضر (NNH) بیشتر استفاده کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جداول «خلاصه یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
پنج مطالعه تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور، متقاطع را با دوره‌های درمان چهارتا هفت هفته شناسایی کردیم، شامل 236 شرکت‌کننده بودند که به طور مناسب دارای درد نوروپاتیک تشخیص داده شدند؛ 152 شرکت‌کننده (64%) تمام دوره‌های درمان را کامل کردند. مورفین خوراکی با حداکثر دوز روزانه از 90 میلی‌گرم تا 180 میلی‌گرم یا با حداکثر دوز قابل تحمل عیارسنجی شد، و سپس این دوز برای بقیه مطالعه ادامه یافت. شرکت‌کنندگان به مدت حداقل سه ماه درد نوروپاتیک متوسط یا شدید را تجربه کردند. مطالعات وارد شده شامل افراد مبتلا به نوروپاتی دیابتی دردناک، نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی، معیارهای نورالژی پس از هرپس، درد در اندام فانتوم (phantom limb) یا درد پس از آمپوتاسیون (postamputation)، و رادیکولوپاتی کمر (lumbar radiculopathy) بود. موارد حذف شده به طور معمول افرادی با سایر اختلالات قابل توجه یا درد ناشی از علل دیگر بودند.
به طور کلی، مطالعات را در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم، اما نگرانی در مورد حجم نمونه بسیار کوچک مطالعه و روش محاسبه استفاده شده برای شرکت‌کنندگانی که از مطالعه خارج شدند، هر دو می‌توانستند منجر به تخمین بیش از حد مزایای درمان و دست کم گرفتن آسیب آن شوند.
برای پیامدهای اولیه مورد نظر برای اثربخشی یا آسیب شواهد ناکافی وجود داشت یا شواهدی وجود نداشت. چهار مطالعه، بهبود تقریبی متوسط درد (هر پیامد مرتبط با درد نشان دهنده بخشی از بهبود)، را در مقایسه مورفین با دارونما در انواع مختلف درد نوروپاتیک گزارش کردند. این داده‌ها را در یک تجزیه‌وتحلیل اکتشافی تجمیع کردیم. بهبودی متوسط در 63% (87/138) از شرکت‌کنندگان با مورفین و 36% (45/125) با دارونما تجربه شد؛ تفاوت خطر (RD): 0.27؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 0.38، تجزیه‌وتحلیل اثر-ثابت) و NNT برابر 3.7 بود (2.6 تا 6.5). کیفیت شواهد را به دلیل تعداد کم عوارض بسیار پائین ارزیابی کردیم؛ اطلاعات موجود اندیکاسیون قابل اطمینانی از تاثیر احتمالی را ارائه نکرد و این احتمال وجود دارد که تفاوت این تاثیر به طور قابل ملاحظه‌ای بسیار زیاد باشد. یک تجزیه‌وتحلیل اکتشافی مشابه برای تسکین درد پایدار در سه مطالعه (177 شرکت‌کننده)، تفاوتی بین مورفین و دارونما نشان نداد.
خروج به هر دلیلی در چهار مطالعه در 16% (24/152) از شرکت‌کنندگان با مورفین و 12% (16/137) با دارونما اتفاق افتاد. RD برابر با 0.04 بود (0.04- تا 0.12؛ تجزیه‌وتحلیل اثرات-تصادفی). حوادث جانبی که متناقض گزارش شده بودند، با مورفین شایع‌تر از دارونما، و اوپیوئیدهای عمومی بود. دو حادثه جانبی جدی وجود داشت: یک حادثه با مورفین و یک حادثه با ترکیبی از مورفین و نورتریپتیلین (nortriptyline). مرگ‌ومیرها گزارش نشده بود. کیفیت این پیامدها به دلیل تعداد محدود شرکت‌کنندگان و عوارض، بسیار پائین ارزیابی شده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.