مکمل‌یاری ویتامین D برای بیماری‌های مزمن کبدی

این ترجمه منقضی شده است. برای دیدن آخرین نسخه انگلیسی این مرور این‌جا کلیک کنید.

سوال مطالعه مروری

آیا مکمل‌یاری ویتامین D برای افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی سودمند هستند یا مضر؟

پیشینه

شواهد موجود در مورد ویتامین D و بیماری‌های مزمن کبدی غیر-قطعی است. بسیاری از مطالعات مشاهده‌ای (یک مطالعه در مورد گروهی از افرادی که محقق به علت نگرانی‌های اخلاقی یا محدودیت‌های لجستیکی قادر به کنترل درمان‌ها و بیماری‌ها نیست) نشان می‌دهند که بیماری‌های مزمن کبدی با سطح پائین ویتامین D خون مرتبط هستند. بنابراین، بهبود سطح ویتامین D می‌تواند تاثیرات مفیدی بر بیماری‌های مزمن کبدی داشته باشد. نتایج به دست آمده از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (کارآزمایی‌هایی که در آن افراد به صورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمان اختصاص داده می‌شوند) در مورد تست کردن تاثیر مکمل‌یاری ویتامین D برای بیماری‌های مزمن کبدی، متناقض هستند. هدف از این مرور سیستماتیک (خلاصه‌ای از نتایج کارآزمایی‌های مربوط به مراقبت سلامت موجود)، تجزیه‌و‌تحلیل مزایا و آسیب‌های اشکال مختلف ویتامین D در افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کبدی بود.

ویژگی‌های مطالعه

پانزده کارآزمایی داده‌هایی را برای این مرور ارائه کردند؛ 1034 شرکت‌کننده بزرگسال به صورت تصادفی به گروه دریافت کننده ویتامین D برای مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان اختصاص داده شدند. نه کارآزمایی در کشورهای با سطح درآمد بالا و شش کارآزمایی در کشورهای با سطح درآمد متوسط انجام شد. تمام کارآزمایی‌ها در معرض خطر سوگیری (bias) بالا قرار گرفتند (که در آنها مزایا بیش از حد انتظار برآورد شد و آسیب‌ها کم‌تر از حد انتظار برآورد شدند). سن شرکت‌کنندگان بین 18 تا 84 سال بود و به‌طور میانگین 42% از شرکت‌کنندگان زن بودند. شش کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به هپاتیت مزمن C، چهار کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به سیروز کبدی، چهار کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری کبد چرب غیر-الکلی و یک کارآزمایی شامل دریافت‌کنندگان پیوند کبد بودند. بسیاری از کارآزمایی‌های وارد شده وضعیت اولیه ویتامین D شرکت‌کنندگان را گزارش کردند. تجویز ویتامین D به‌طور میانگین شش ماه طول کشید و اکثر کارآزمایی‌ها از شکل کله‌کلسیفرول (cholecalciferol) (ویتامین D3) استفاده کردند.

بودجه و منابع مالی

شش کارآزمایی به نظر می‌رسد فارغ از حمایت مالی صنعت یا نوع دیگر حمایت انتفاعی بودند که این موضوع ممکن است منجر به سوگیری نتایج مطالعات شود. هشت کارآزمایی ممکن است فارغ از سوگیری برای سودآوری (for-profit bias) نباشند چرا که هیچ گونه اطلاعاتی در مورد پشتیبانی یا حمایت مالی کارآزمایی‌های بالینی را ارائه نکردند. یک کارآزمایی با حمایت مالی صنعت انجام شده بود.

نتایج کلیدی

این مرور نشان می‌دهد که ویتامین D تاثیرات مفید یا مضری بر بیماری‌های مزمن کبدی ندارد. با این حال، کارآزمایی‌های بسیار کمی در مورد تشخیص فردی بیماری‌های مزمن کبدی وجود داشت و شرکت‌کنندگان بسیار کمی در کارآزمایی‌های مجزا و هم‌چنین در متاآنالیز ما وجود داشتند. بنابراین، نمی‌توان مزایا و آسیب‌ها را نادیده گرفت.

کیفیت شواهد

تمام کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت شدند (یعنی، احتمالا مزایا بیش از حد انتظار و آسیب‌ها کم‌تر از حد انتظار برآورد شدند).

به‌روز بودن شواهد

این شواهد تا ژانویه 2017 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما مطمئن نیستیم که مکمل‌های ویتامین D به شکل ویتامین D3، ویتامین D2؛ 1,25-دی‌هیدروکسی‌ ویتامین D یا 25-دی‌هیدروکسی‌ ویتامین D تاثیر مهمی بر مورتالیتی به هر علتی، مرگ‌ومیر مرتبط با کبد یا حوادث جانبی جدی یا غیر-جدی دارند چرا که نتایج غیر-دقیق بودند. هیچ شواهدی در مورد تاثیر مکمل‌یاری ویتامین D بر موربیدیتی مرتبط با کبد و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت وجود ندارد. نتیجه‌گیری‌های ما بر اساس کارآزمایی‌های اندک با تعداد کمی شرکت‌کننده و بر فقدان داده در مورد پیامدهای بالینی مهم استوار است. علاوه بر این، کارآزمایی‌های مورد تجزیه‌و‌تحلیل در معرض خطر بالای سوگیری همراه با ناهمگونی قابل توجه درونی (intertrial heterogeneity) قرار داشتند. کیفیت کلی شواهد بسیار پائین است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کمبود ویتامین D اغلب در افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی گزارش می‌شود. بنابراین، بهبود وضعیت ویتامین D می‌تواند تاثیر سودمندی بر افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی داشته باشد.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات مفید و مضر مکمل‌یاری ویتامین D در افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کبدی.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded و نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌های علمی را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را جست‌وجو کردیم. کتاب‌شناختی‌های مقالات مرتبط را بررسی کرده و از کارشناسان و شرکت‌های داروسازی برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر سوال پرسیدیم. همه جست‌وجوها تا ژانویه 2017 بودند.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده که ویتامین D را در هر دوز، مدت زمان، و نحوه مصرف در برابر دارونما (placebo) یا عدم مداخله در بزرگسالان مبتلا به بیماری‌های مزمن کبدی مقایسه کردند. ویتامین D می‌تواند به صورت مکمل ویتامین D3 (کله‌کلسیفرول (cholecalciferol)) یا ویتامین D2 (ارگوکلسیفرول (ergocalciferol))، یا فرم فعال ویتامین D، یعنی 1-آلفا-هیدروکسی ویتامین D یا آلفاکلسیدول؛ 25-هیدروکسی ویتامین D (کلسیدیول (calcidiol)) یا 1,25-دی هیدروکسی ویتامین D (کلسیتریول (calcitriol)).

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار مرکز همکاری‌های کاکرین استفاده کردیم. با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم تا برای اطلاعات از دست‌رفته درخواست دهیم. متاآنالیز اثرات-تصادفی و اثر-ثابت را انجام دادیم. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR)، و برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) و CI‌های تعدیل شده تجزیه‌و‌تحلیل‌های مرحله‌ای کارآزمایی (Trial Sequential Analyses) محاسبه کردیم. نسبت شانس (OR) پتو را برای نرخ عوارض محاسبه کردیم. خطر سوگیری (bias) را در حوزه‌های ارزیابی خطر خطاهای سیستماتیک ارزیابی کردیم. برای کنترل خطر خطاهای تصادفی، تجزیه‌و‌تحلیل‌های مرحله‌‌ای کارآزمایی را انجام دادیم. کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

15 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را با 1034 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد کردیم. تمام کارآزمایی‌ها دارای طراحی گروه موازی بودند. نه کارآزمایی در کشورهای با سطح درآمد بالا و شش کارآزمایی در کشورهای با سطح درآمد متوسط انجام شد. تمام کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. شش کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به هپاتیت مزمن C، چهار کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به سیروز کبدی، چهار کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری کبد چرب غیر-الکلی و یک کارآزمایی شامل دریافت‌کنندگان پیوند کبد بودند. تمام کارآزمایی‌های وارد شده وضعیت ویتامین D شرکت‌کنندگان را در خط پایه گزارش کردند. شرکت‌کنندگان در شش کارآزمایی دارای خط پایه مقادیر 25-هیدروکسی ویتامین D در حد کافی یا بالای مقدار مناسب بودند (20 نانوگرم/میلی‌لیتر)، در حالی که شرکت‌کنندگان در نه کارآزمایی باقی مانده دارای ویتامین D کافی نبودند (کم‌تر از 20 نانوگرم/میلی‌لیتر). تمام کارآزمایی‌ها ویتامین D را به صورت خوراکی ارائه کردند. میانگین مدت زمان مصرف مکمل‌یاری ویتامین D معادل 0.5 سال و مدت پیگیری 0.6 سال بود. یازده کارآزمایی (831 شرکت‌کننده؛ 40% زن؛ میانگین سن 52 سال) ویتامین D3، یک کارآزمایی (18 مرد؛ میانگین سنی 61 سال) را با سه گروه مداخله ویتامین D2و 25-دی‌هیدروکسی‌ویتامین D را در گروه‌های جداگانه بررسی کرد و سه کارآزمایی (185 شرکت‌کننده؛ 55% زن؛ میانگین سن 55 سال) 1,25-دی‌هیدروکسی‌ویتامین D را تست کردند. هفت کارآزمایی از دارونما (placebo) و هشت کارآزمایی از عدم مداخله در گروه کنترل استفاده کردند.

تاثیر ویتامین D بر مورتالیتی به هر علتی در پایان پیگیری نامطمئن بود زیرا نتایج غیر-دقیق بودند (Peto OR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 5.38؛ 32% = I2؛ 15 کارآزمایی؛ 1034 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تجزیه‌و‌تحلیل مرحله‌ای کارآزمایی در مورد مورتالیتی به هر علتی بر اساس نرخ مرگ‌ومیر در گروه کنترل به میزان 10%، کاهش نسبت خطر (relative risk) معادل 28% در گروه مداخله آزمایشی، خطای نوع یک = 2.5% و خطای نوع دو = 10% انجام شد (90% قدرت). هیچ نوع تنوع (diversity) وجود نداشت. اندازه اطلاعات مورد نیاز 6396 شرکت‌کننده بود. منحنی تجمعی Z مرز پایش مرحله‌ای کارآزمایی برای مزیت و آسیب پس از پانزدهمین کارآزمایی را رد نکرد، و CI تعدیل شده تجزیه‌و‌تحلیل‌های مرحله‌ای کارآزمایی از 0.00 تا 2534 متغیر بود.

تاثیر ویتامین D بر مرگ‌ومیر مرتبط با کبد (RR: 1.62؛ 95% CI؛ 0.08 تا 34.66؛ 1 کارآزمایی؛ 18 شرکت‌کننده) و حوادث جانبی جدی مانند هیپرکلیسمی (RR: 5.00؛ 95% CI؛ 0.25 تا 100.8؛ 1 کارآزمایی؛ 76 شرکت‌کننده)، انفارکتوس میوکارد (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.08 تا 6.81؛ 2 کارآزمایی؛ 86 شرکت‌کننده) و تیروئیدیت (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.91؛ 1 کارآزمایی؛ 68 شرکت‌کننده) نامطمئن بود، زیرا نتایج غیر-دقیق بودند. کیفیت شواهد مربوط به تمام این پیامدها بسیار پائین است. تاثیر ویتامین D3 بر حوادث جانبی غیر-جدی مانند گلوسیت (glossitis)؛ (RR: 3.70؛ 95% CI؛ 0.16 تا 87.6؛ 1 کارآزمایی؛ 65 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نامطمئن است زیرا این نتیجه غیر-دقیق بود.

با توجه به تعداد کم داده‌ها، ما تجزیه‌و‌تحلیل مرحله‌ای کارآزمایی را در مورد مورتالیتی مرتبط با کبد، و حوادث جانبی جدی و غیر-جدی انجام ندادیم.

ما هیچ داده‌ای را در مورد موربیدیتی مرتبط با کبد و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده وارد شده در این مرور نیافتیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

اشتراک گذاری