پیشینه
صفرا که در کبد تولید شده و به‌طور موقت در کیسه صفرا ذخیره می‌شود، با خوردن غذای چرب در روده کوچک آزاد می‌شود. مجرای صفراوی مشترک (common bile duct; CBD) لوله‌ای است که از طریق آن صفرا از کیسه صفرا به روده کوچک جریان می‌یابد. سنگ‌های موجود در CBD (سنگ‌های CBD) معمولا پیش از ورود به مجرای صفراوی در کیسه صفرا تشکیل می‌شوند. آنها می‌توانند جریان عبور صفرا را مسدود کنند، که منجر به بروز زردی (jaundice) (تغییر رنگ پوست و سفیدی چشم به زرد، و تیره شدن ادرار)، عفونت مجرای صفراوی (کلانژیت (cholangitis)) و التهاب پانکراس (پانکراتیت (pancreatitis)) شده که می‌توانند تهدید کننده زندگی باشند. برای تشخیص سنگ‌های CBD می‌توان تست‌های تشخیصی مختلفی را انجام داد. بسته به در دسترس بودن منابع، این سنگ‌ها به روش آندوسکوپی (معمولا به صورت موردی) برداشته می‌شوند یا ممکن است به عنوان بخشی از جراحی برداشتن کیسه صفرا برداشته شوند (برداشتن کیسه صفرا مهم است زیرا سنگ‌ها هم‌چنان در کیسه صفرا تشکیل می‌شوند و می‌توانند مشکلات مکرر ایجاد کنند). پیش از برداشتن سنگ‌ها، تست‌های تهاجمی مانند کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی (endoscopic retrograde cholangiopancreatography; ERCP) یا کلانژیوگرافی حین جراحی (intraoperative cholangiography; IOC) می‌توانند برای تشخیص سنگ‌های CBD انجام شوند. با این حال، پیش از انجام چنین تست‌های تهاجمی برای تشخیص سنگ‌های CBD، تست‌های غیرتهاجمی مانند سونوگرافی آندوسکوپی (endoscopic ultrasound; EUS) (با استفاده از سونوگرافی متصل به آندوسکوپ) و کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance cholangiopancreatography; MRCP) برای شناسایی افراد در معرض خطر بالای ابتلا به سنگ‌های CBD استفاده می‌شوند، تا فقط کسانی که در معرض خطر هستند، تست‌های بیشتری را انجام دهند.
ویژگی‌های مطالعه
جست‌وجوی کاملی را برای یافتن مطالعاتی انجام دادیم که صحت (accuracy) تست‌های EUS یا MRCP را برای تشخیص سنگ‌های CBD گزارش کردند. در کل، تعداد 18 مطالعه را شامل 2532 شرکت‌کننده وارد کردیم. یازده مطالعه فقط EUS و پنج مطالعه فقط MRCP را ارزیابی کردند، دو مطالعه نیز به هر دو تست پرداختند. در مجموع 1537 شرکت‌کننده در 13 مطالعه‌ای که EUS را ارزیابی کرده و 995 شرکت‌کننده در هفت مطالعه‌ای که MRCP را ارزیابی کردند، گنجانده شدند. اکثر مطالعات شامل بیمارانی شدند که بر اساس تست‌های خون غیرطبیعی، سونوگرافی غیرطبیعی یا نشانه‌هایی مانند زردی یا پانکراتیت (pancreatitis) یا ترکیبی از موارد فوق مشکوک به داشتن سنگ‌های CBD بودند. نسبتی از شرکت‌کنندگان که قبلا تحت عمل برداشتن کیسه صفرا قرار گرفتند، در مطالعات مختلف متفاوت بودند.
نتایج کلیدی
بر اساس میانگین حساسیت (sensitivity) معادل 95% برای EUS، به‌طور میانگین 95 نفر از 100 فرد مبتلا به سنگ CBD به درستی تشخیص داده می‌شوند در حالی که 5 نفر باقی‌مانده از دست خواهند رفت و درمان مناسب را دریافت نخواهند کرد. میانگین تعداد افراد مبتلا به سنگ CBD که با استفاده از EUS شناسایی شدند، ممکن است میان 91 و 97 نفر از 100 نفر متفاوت باشد. میانگین ویژگی (specificity) معادل 97% برای EUS به این معنی است که به‌طور میانگین 97 نفر از 100 نفری که سنگ CBD ندارند، به درستی فاقد سنگ CBD شناخته می‌شوند؛ 3 نفر از 100 نفر نتیجه مثبت کاذب خواهند داشت و درمان مناسب را دریافت نخواهند کرد. میانگین تعداد نتایج مثبت کاذب می‌تواند میان 1 و 6 نفر از 100 نفر متفاوت باشد. برای MRCP، میانگین حساسیت معادل 93% به این معنی است که به‌طور میانگین 93 نفر از 100 فرد مبتلا به سنگ CBD به درستی تشخیص داده می‌شوند در حالی که 7 نفر باقی‌مانده از دست خواهند رفت و درمان مناسب را دریافت نخواهند کرد. میانگین تعداد افراد مبتلا به سنگ CBD که با استفاده از MRCP شناسایی شده‌اند، ممکن است میان 87 و 96 نفر از 100 نفر متفاوت باشد. میانگین ویژگی معادل 96% برای MRCP به این معنی است که 96 نفر از 100 نفری که سنگ CBD ندارند، به درستی فاقد سنگ CBD شناخته می‌شوند؛ 4 نفر از 100 نفر نتیجه مثبت کاذب خواهند داشت و درمان مناسب را دریافت نخواهند کرد. میانگین تعداد نتایج مثبت کاذب می‌تواند میان 2 و 10 نفر از 100 نفر متفاوت باشد. این بدان معنی است که برخی از افراد مبتلا به سنگ‌های CBD ممکن است توسط EUS و MRCP از دست بروند و تشخیص داده نشوند. اگرچه اکثر افراد با EUS یا MRCP منفی نیازی به انجام تست‌های تهاجمی بیشتر ندارند، در صورت وجود نشانه‌های پایدار، انجام تست بیشتر با MRCP در صورتی که بیمار تحت EUS قرار گرفته باشد یا EUS اگر بیمار تحت MRCP؛ ERCP یا IOC قرار گرفته باشد، ممکن است ضروری باشد. از نظر صحت تشخیصی، تفاوت کمی میان EUS و MRCP وجود دارد.
کیفیت شواهد
همه مطالعات از کیفیت روش‌شناسی (methodology) پائینی برخوردار بودند و این امر ممکن است اعتبار یافته‌ها را زیر سوال ببرد.
پژوهش‌های آتی
انجام مطالعات بیشتر با کیفیت بالای روش‌شناسی ضروری است.
هر دو تست EUS و MRCP دارای صحت تشخیصی بالایی در تشخیص سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک هستند. افرادی که EUS یا MRCP مثبت دارند، باید سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک را به روش آندوسکوپی یا جراحی خارج کنند و کسانی که EUS یا MRCP منفی دارند، نیازی به انجام تست‌های تهاجمی بیشتر ندارند. با این حال، در صورت تداوم نشانه‌ها، انجام بررسی‌های بیشتر ضروری خواهد بود. این دو تست از نظر صحت تشخیصی مشابه هستند و انتخاب اینکه از کدام تست استفاده شود، با توجه به در دسترس بودن و موارد منع مصرف هر تست خواهد بود. با این حال، باید توجه داشت که نتایج بر اساس یافته‌های مطالعاتی با کیفیت روش‌شناسی ضعیف است و بنابراین نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. برای تعیین صحت تشخیصی EUS و MRCP در تشخیص سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک، انجام مطالعات بیشتری که کیفیت روش‌شناسی بالایی دارند، ضروری است.
سونوگرافی آندوسکوپی (endoscopic ultrasound; EUS) و کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance cholangiopancreatography; MRCP) تست‌هایی هستند که در تشخیص سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک در بیماران مشکوک به داشتن این نوع سنگ‌ها، پیش از انجام درمان تهاجمی مورد استفاده قرار می‌گیرند. هیچ مرور سیستماتیکی برای تعیین صحت (accuracy) تست‌های EUS و MRCP در تشخیص سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک با استفاده از استانداردهای مرجع مناسب انجام نشده است.
تعیین و مقایسه صحت EUS و MRCP در تشخیص سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک.
MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index Expanded؛ BIOSIS و Clinicaltrials.gov را تا سپتامبر 2012 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات واردشده را برای شناسایی مطالعات بیشتر و مرورهای سیستماتیک شناسایی‌شده را از بانک‌های اطلاعاتی مختلف (بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects; DARE))، ارزیابی فناوری سلامت (Health Technology Assessment; HTA)؛ Medion، و ARIF (Aggressive Research Intelligence Facility)، جست‌وجو کردیم. هیچ گونه محدودیتی را از لحاظ زبان یا وضعیت انتشار، یا این که داده‌ها به صورت آینده‌نگر جمع‌آوری شدند یا گذشته‌نگر، در مطالعات اعمال نکردیم.
مطالعاتی را وارد کردیم که تعداد مثبت واقعی، مثبت کاذب، منفی کاذب، و منفی واقعی را برای EUS یا MRCP ارائه دادند. برای یک تست مثبت، فقط مطالعاتی را پذیرفتیم که وجود سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک را با خارج کردن سنگ‌ها تایید کردند (فارغ از اینکه این کار از طریق جراحی انجام شد یا روش‌های آندوسکوپی) و برای افراد مشکوک به داشتن سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک، عدم وجود سنگ در مجرای صفراوی مشترک از طریق بررسی منفی در جراحی یا آندوسکوپی، یا پیگیری بدون داشتن نشانه برای حداقل شش ماه، به عنوان استاندارد مرجع برای یک تست منفی در نظر گرفته شد. شرکت‌کنندگانی را با یا بدون تشخیص قبلی کوله‌لیتیازیس (cholelithiasis)؛ با یا بدون نشانه‌ها و عوارض سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک، با یا بدون درمان قبلی برای سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک؛ و پیش یا پس از کوله‌سیستکتومی (cholecystectomy)، وارد کردیم. حداقل دو نویسنده به‌طور مستقل از هم چکیده مقالات را غربالگری کرده و مطالعات را برای گنجاندن در مرور انتخاب کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌های هر مطالعه را گردآوری کردند. از مدل دو متغیره (bivariate model) برای محاسبه تخمین‌های تجمعی از حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) استفاده کردیم.
در مجموع 18 مطالعه را شامل 2366 شرکت‌کننده (976 شرکت‌کننده با سنگ مجرای صفراوی مشترک و 1390 شرکت‌کننده بدون سنگ مجرای صفراوی مشترک) در این مرور گنجاندیم. یازده مطالعه فقط EUS و پنج مطالعه فقط MRCP را ارزیابی کردند. دو مطالعه هر دو تست را ارزیابی کردند. اکثر مطالعات شامل بیمارانی بودند که بر اساس تست‌های عملکرد غیرطبیعی کبد؛ سونوگرافی غیرطبیعی ترانس‌ابدومینال؛ نشانه‌هایی مانند زردی انسدادی (obstructive jaundice)، کلانژیت (obstructive jaundice) یا پانکراتیت (pancreatitis)؛ یا ترکیبی از موارد فوق، مشکوک به داشتن سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک بودند. نسبتی از شرکت‌کنندگان که تحت کوله‌سیستکتومی قرار گرفتند، در مطالعات مختلف متفاوت بودند. هیچ یک از این مطالعات از کیفیت روش‌شناسی (methodology) بالایی برخوردار نبودند. دامنه حساسیت EUS میان 0.75 و 1.00 و ویژگی آن میان 0.85 و 1.00 متغیر بود. جمع‌بندی حساسیت (95% فاصله اطمینان (CI)) و ویژگی (95% CI) از 13 مطالعه‌ای که EUS را ارزیابی کردند (1537 شرکت‌کننده؛ 686 شرکت‌کننده دارای سنگ و 851 شرکت‌کننده بدون سنگ مجرای صفراوی مشترک) معادل 0.95 (95% CI؛ 0.91 تا 0.97) و 0.97 (95% CI؛ 0.94 تا 0.99) بود. دامنه حساسیت MRCP میان 0.77 و 1.00 و ویژگی آن میان 0.73 و 0.99 متغیر بود. جمع‌بندی حساسیت و ویژگی از هفت مطالعه‌ای که MRCP را ارزیابی کردند (996 شرکت‌کننده؛ 361 شرکت‌کننده دارای سنگ و 635 شرکت‌کننده بدون سنگ مجرای صفراوی مشترک) معادل 0.93 (95% CI؛ 0.87 تا 0.96) و 0.96 (95% CI؛ 0.90 تا 0.98) گزارش شد. هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در حساسیت یا ویژگی میان EUS و MRCP وجود نداشت ( مقدار P برابر 0.5). با توجه به مطالعات واردشده، در میانه (median) احتمال پیش-آزمون (pre-test probability) برای داشتن سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک معادل 41%، احتمال پس-آزمون (post-test probability) (با 95% CI) مرتبط با نتایج مثبت و منفی تست EUS معادل 0.96 (95% CI؛ 0.92 تا 0.98) و 0.03 (95% CI؛ 0.02 تا 0.06) گزارش شد. در همان احتمال پیش-آزمون، احتمال پس-آزمون مرتبط با نتایج مثبت و منفی تست MRCP معادل 0.94 (95% CI؛ 0.87 تا 0.97) و 0.05 (95% CI؛ 0.03 تا 0.09) بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.