تجویز داروهای ضدمالاریا برای پیشگیری از مالاریا در نوزادان

هدف از این مطالعه مروری چیست؟

این مطالعه مروری کاکرین قصد داشت پی‌ببرد آیا تجویز دوزهای مکرر درمان ضدمالاریا برای نوزادانی که در کشورهای جنوب صحرای آفریقا زندگی می‎‌کنند، می‎‌تواند مانع از ابتلا به مالاریا شود یا خیر. ما نتایج به دست آمده از 12 مطالعه مرتبط را که بین سال‎‌های 1999 و 2013 انجام گرفته و این سوال را در نوزادان (کودکان خردسال 1 تا 12 ماه) بررسی کردند، شناسایی و تجزیه‎‌وتحلیل کردیم.

پیام‌های کلیدی

درمان پیشگیرانه متناوب با داروی سولفادوکسین-پیریمتامین (sulfadoxine-pyrimethamine; SP)

تجویز SP به‎‌عنوان درمان پیشگیرانه ضد مالاریا برای نوزادان احتمالا خطر ابتلا به مالاریای بالینی، کم‎‌خونی، و پذیرش بیمارستانی را در کشورهای آفریقایی که SP در آنها مورد ارزیابی قرار گرفت، کاهش داد. با این‎ حال، این تاثیر در تازه‌ترین مطالعات ضعیف شد.

درمان پیشگیرانه متناوب با درمان ترکیبی مبتنی بر آرتمیسینین (artemisinin-based combination therapy; ACT)

تجویز ACT به‎‌عنوان درمان پیشگیرانه ضدمالاریا برای نوزادان ممکن است خطر ابتلا را به مالاریای بالینی کاهش دهد. آن هم‎چنین ممکن است باعث کاهش نسبت نوزادان مبتلا به انگل‌های مالاریا در خون آن‎ها شود.

چه چیزی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفت؟

در مناطقی که مالاریا شایع است، نوزادان اغلب از اپیزودهای مکرر بیماری مالاریا رنج می‎‌برند. در مناطقی که انتقال مالاریا همه ساله اتفاق می‎‌افتد، برخی از متخصصین درمان پیشگیرانه متناوب را توصیه کردند، که نیاز به تجویز دارو در فواصل منظم دارد (در ویزیت‎‌های واکسیناسیون کودک)، صرف‌نظر از این‎که کودک علائم مالاریا دارد یا خیر، تا از بیماری مالاریا پیشگیری شود.

ما اثرات درمان پیشگیرانه متناوب در نوزادان (Intermittent preventive treatment in infants; IPTi) را با SP و دیگر داروها (ازجمله ACTها) در پیامدهای مرتبط با مالاریا مطالعه کردیم. پیامدهای مطالعه مروری، شامل مالاریای بالینی، مالاریای شدید، مرگ‎‌ومیر، بستری در بیمارستان، وجود انگل در خون (parasitaemia)، کم‎‌خونی، تغییر در سطح هموگلوبین و عوارض جانبی بودند.

نتایج اصلی این مطالعه مروری چیست؟

ما 12 مطالعه را وارد کردیم که 19,098 نوزاد را بررسی کردند. همه مطالعات در کشورهای جنوب صحرای آفریقا انجام شدند (گابن، غنا، کنیا، مالی، موزامبیک، تانزانیا و اوگاندا). این مطالعات نوزادانی را که IPTi دریافت کرده‎‌اند، با نوزادانی که قرص‎‌های دارونما (placebo) را دریافت کرده یا چیزی دریافت نکرده بودند، مقایسه کرد. به نوزادان در گروه IPTi داروهای متفاوت، با دوزهای متفاوت و برای مدت زمان‎‌های متفاوت داده شد.

10 مطالعه، IPTi را با SP از سال 1999 تا سال 2013 مورد ارزیابی قرار دادند. به نظر می‎‌رسد تاثیر SP با گذشت زمان از بین می‌رود، و کارآزمایی‎‌های انجام شده بعد از سال 2009 نشان دهنده تاثیر اندک یا عدم تاثیر مداخله هستند. مطالعات نشان می‌دهند که IPTi با SP احتمالا منجر به اپیزودهای کمتر مالاریای بالینی، کم‎‌خونی، بستری در بیمارستان، و انگل‎‌های خونی بدون علائم می‎‌شود (شواهد با قطعیت متوسط). IPTi با SP احتمالا باعث تفاوت اندکی در خطر مرگ شده یا هیچ تفاوتی را ایجاد نمی‌کند (شواهد با قطعیت متوسط).

از سال 2009، برخی از مطالعات کوچک IPTi، داروهای ترکیبی مبتنی بر آرتمیسینین را ارزیابی کرده‎ و تاثیر آنها را بر مالاریا و انگل‌‎های خون نشان می‎‌دهند. یک مطالعه کوچک از IPTi با دی‌هیدروآرتمیسینین-پیپراکوئین (dihydroartemisinin-piperaquine) در سال 2013 تا 58% کاهش را در بروز مالاریای بالینی (شواهد با قطعیت متوسط) و کاهش‌هایی را در نسبت نوزادان مبتلا به انگل‌های خون (شواهد با قطعیت متوسط) نشان داد.

این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز‌رسانی شده‌ است؟

نویسندگان این مطالعه مروری برای مطالعاتی که تا 3 دسامبر 2018 منتشر شده بودند، به جست‌وجو پرداختند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در مناطقی از کشورهای جنوب صحرای آفریقا، تجویز داروهای ضدمالاریا که در آن زمان برای نوزادان به‌عنوان IPT در برابر انگل مالاریا موثر بود، احتمالا خطر ابتلا به مالاریای بالینی، کم‌خونی، و بستری در بیمارستان را کاهش می‌دهد. شواهد حاصل از مطالعات SP طی یک دوره 19 ساله، کاهش اثربخشی را نشان می‌دهد، که ممکن است به دلیل افزایش مقاومت دارویی باشد. ترکیبات با ACTها به‌عنوان جایگزین‌های مناسب برای IPTi، امیدوارکننده به‌نظر می‌رسند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

درمان پیشگیرانه متناوب توانست به پیشگیری از ابتلا به مالاریا در نوزادان (Intermittent preventive treatment in infants; IPTi) که در مناطق جنوب صحرای آفریقا با انتقال متوسط تا بالای مالاریا زندگی می‎‌کنند، کمک کند. سیاست سازمان جهانی بهداشت (WHO)، IPTi را در سال 2010 پیشنهاد داد، اما پذیرش آن در کشورها محدود شده است.

اهداف: 

ارزیابی اثرات درمان پیشگیرانه متناوب (IPT) با داروهای ضدمالاریا جهت پیشگیری از ابتلا به مالاریا در کودکان ساکن در مناطق اندمیک مالاریا.

روش‌های جست‌وجو: 

ما منابع زیر را تا 3 دسامبر 2018 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین؛ CENTRAL (کتابخانه کاکرین)؛ MEDLINE (PubMed)؛ Embase (OVID)؛ LILACS (Bireme)، و فهرست منابع مقالات. ما هم‌چنین تا 3 دسامبر 2019، متارجیستر کارآزمایی‌های بالینی (mRCT) و پورتال پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را برای کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که IPT را با دارونما (placebo) یا عدم مداخله در نوزادان (کودکان خردسال 1 تا 12 ماه) در مناطق اندمیک مالاریا مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

پیامد اولیه، مالاریای بالینی بود (تب همراه با پارازیتمی غیرجنسی (asexual parasitaemia)). دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را برای ورود ارزیابی کردند، خطر سوگیری (bias) را بررسی، و داده‌ها را استخراج کردند. ما پیامدهای دو حالتی را خلاصه کردیم و داده‌ها را با استفاده از خطرات نسبی (RR) و نسبت‌های میزان (rate ratio)، به‌ترتیب حساب کردیم، و تمامی اندازه‌ها را با 95% فاصله اطمینان (CIs) ارائه دادیم. ما مقادیر اثربخشی محافظتی و 95% CIهای آن‌ها را استخراج کردیم؛ زمانی یک کارآزمایی واردشده این داده‌ها را گزارش نکرد، ما این مقادیر را از RR یا نسبت میزان با 95% CI آن محاسبه کردیم. در جایی که مناسب بود، ما داده‌ها را در متاآنالیز ترکیب کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 12 کارآزمایی را وارد کردیم که 19,098 نوزاد را بررسی کردند؛ همگی در جنوب صحرای آفریقا انجام شدند. سه کارآزمایی، RCTهای خوشه‌ای بودند. IPTi با سولفادوکسین-پیریمتامین (sulfadoxine-pyrimethamine; SP)، در 10 کارآزمایی از سال 1999 تا سال 2013 (n = 15,256) ارزیابی شد. کارآزمایی‌هایی که درمان‌های ترکیبی مبتنی بر آرتمیسینین (artemisinin-based combination therapy; ACT) را ارزیابی کردند، دی‌هیدروآرتمیسینین-پیپراکوئین (dihydroartemisinin-piperaquine) (1 کارآزمایی؛ 147 شرکت‌کننده؛ سال 2013)، آمودیاکین-آرتسونات (amodiaquine-artesunate) (1 مطالعه؛ 684 شرکت‌کننده؛ سال 2008)، و SP-آرتسونات (1 کارآزمایی؛ 676 شرکت‌کننده؛ سال 2008) را وارد کردند. مطالعات قبلی که IPTi را با SP ارزیابی کردند، در تانزانیا (در سال 1999 و 2006)، موزامبیک (2004)، غنا (2004 تا 2005)، گابن (2005)، کنیا (2008)، و مالی (2009) انجام شدند. یک کارآزمایی IPTi را با آمودیاکین در تانزانیا مقایسه کرد (2000). مطالعات بعدی، سه کارآزمایی انجام‌شده را در کنیا (2008)، تانزانیا (2008)، و اوگاندا (2013) وارد کردند، که IPTi را در بازوهای چندگانه کارآزمایی که شامل درمان ترکیبی مبتنی بر آرتمیسینین (ACT) بود، ارزیابی کردند.

اگرچه اندازه اثر با گذشت زمان و بین داروها متفاوت بود، IPTi کلی روی بروز مالاریای بالینی به‌طور کلی، با کاهش 27%، تاثیر می‌گذارد (نسبت میزان: 0.73؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.82؛ 10 مطالعه؛ 10,602 شرکت‌کننده). به نظر می‎‌رسد تاثیر SP با گذشت زمان از بین می‌رود، و کارآزمایی‌‎های انجام شده بعد از سال 2009 نشان دهنده تاثیر اندک یا ‎عدم تاثیر مداخله هستند. IPTi با SP احتمالا منجر به اپیزودهای کمتری از مالاریای بالینی (نسبت میزان: 0.79؛ 95% CI؛ 0.74 تا 0.85؛ 8 کارآزمایی؛ 8774 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، کم‌خونی (نسبت میزان: 0.82؛ 95% CI؛ 0.68 تا 0.98؛ 6 کارآزمایی؛ 7438 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، پارازیتمی (نسبت میزان: 0.66؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.79؛ 1 کارآزمایی؛ 1200 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و بستری‌های کمتر در بیمارستان (نسبت میزان: 0.85؛ 95% CI؛ 0.78 تا 0.93؛ 7 کارآزمایی؛ 7486 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) شد. IPTi با SP احتمالا در مورتالیتی به هر علتی، باعث تفاوت اندکی شده یا هیچ تفاوتی را ایجاد نکرده است (خطر نسبی: 0.93؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.15؛ 9 کارآزمایی؛ 14,588 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).

از سال 2009، کارآزمایی‌های IPTi به بررسی ACTها پرداخته و تاثیر آن را بر مالاریای بالینی و پارازیتمی نشان می‌دهند. یک کارآزمایی کوچک از DHAP در سال 2013 اثرات واقعی آنها را روی مالاریای بالینی (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.54؛ 1 کارآزمایی؛ 147 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و پارازیتمی (شواهد با قطعیت متوسط) نشان می‌دهد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save