هدف از این مطالعه مروری چیست؟
این مطالعه مروری کاکرین قصد داشت پی‌ببرد آیا تجویز دوزهای مکرر درمان ضد-مالاریا برای نوزادانی که در کشورهای جنوب صحرای آفریقا زندگی میکنند، میتواند مانع از ابتلای آنها به مالاریا شود یا خیر. نتایج به دست آمده را از 12 مطالعه مرتبط که بین سالهای 1999 و 2013 انجام گرفته و این سوال را در نوزادان (کودکان خردسال 1 تا 12 ماه) بررسی کردند، شناسایی و تجزیه‌وتحلیل کردیم.
پیام‌های کلیدی
درمان پیشگیرانه متناوب با داروی سولفادوکسین-پیریمتامین (SP)
تجویز سولفادوکسین-پیریمتامین (sulfadoxine-pyrimethamine; SP) به‌عنوان درمان پیشگیرانه ضد-مالاریا برای نوزادان احتمالا خطر ابتلای آنها را به مالاریای بالینی، کم‌خونی، و بستری در بیمارستان در کشورهای آفریقایی که SP در آنها مورد ارزیابی قرار گرفت، کاهش داد. با این حال، این تاثیر در جدیدترین مطالعات ضعیف شد.
درمان پیشگیرانه متناوب با درمان ترکیبی مبتنی بر آرتمیسینین (ACT)
تجویز درمان ترکیبی مبتنی بر آرتمیسینین (artemisinin-based combination therapy; ACT) به‌عنوان درمان پیشگیرانه ضد-مالاریا برای نوزادان ممکن است خطر ابتلای آنها را به مالاریای بالینی کاهش دهد. هم‌چنین ممکن است باعث کاهش نسبت نوزادان مبتلا به انگل‌های مالاریا در خون آنها شود.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
در مناطقی که مالاریا شایع است، نوزادان اغلب از اپیزودهای عود کننده بیماری مالاریا رنج میبرند. در مناطقی که انتقال مالاریا در تمام طول سال اتفاق میافتد، برخی از متخصصین درمان پیشگیرانه متناوب را توصیه کردند، که نیاز به تجویز دارو در فواصل منظم دارد (در ویزیتهای واکسیناسیون کودک)، صرف‌نظر از اینکه کودک نشانه‌های مالاریا را دارد یا خیر، تا از ابتلا به بیماری مالاریا پیشگیری شود.
ما اثرات درمان پیشگیرانه متناوب در نوزادان (Intermittent preventive treatment in infants; IPTi) را با SP و دیگر داروها (از جمله ACTها) در پیامدهای مرتبط با مالاریا مطالعه کردیم. پیامدهای مطالعه مروری، شامل مالاریای بالینی، مالاریای شدید، مرگومیر، بستری در بیمارستان، وجود انگل در خون (parasitaemia)، کم‌خونی، تغییر در سطح هموگلوبین، و عوارض جانبی بودند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما 12 مطالعه را وارد کردیم که 19,098 نوزاد را بررسی کردند. همه مطالعات در کشورهای جنوب صحرای آفریقا انجام شدند (گابن، غنا، کنیا، مالی، موزامبیک، تانزانیا و اوگاندا). این مطالعات نوزادان دریافت‌کننده IPTi را با نوزادانی مقایسه کردند که قرصهای دارونما (placebo) را دریافت کرده یا درمان نشدند. به نوزادان در گروه IPTi داروهای متفاوت، در دوزهای متفاوت، و برای مدت زمانهای متفاوت داده شد.
ده مطالعه، IPTi را با SP از سال 1999 تا سال 2013 مورد ارزیابی قرار دادند. به نظر میرسد تاثیر SP با گذشت زمان از بین می‌رود، و کارآزمایی‌های انجام شده بعد از سال 2009 نشان‌دهنده تاثیر اندک یا عدم تاثیر مداخله هستند. مطالعات نشان می‌دهند که IPTi با SP احتمالا منجر به بروز اپیزودهای کمتر مالاریای بالینی، کم‌خونی، بستری در بیمارستان، و انگل‌های خونی بدون نشانه میشود (شواهد با قطعیت متوسط). IPTi با SP احتمالا باعث تفاوت اندکی در خطر مرگ شده یا هیچ تفاوتی را ایجاد نمی‌کند (شواهد با قطعیت متوسط).
از سال 2009، برخی از مطالعات کوچک IPTi، داروهای ترکیبی مبتنی بر آرتمیسینین را ارزیابی کرده و تاثیر آنها را بر مالاریا و انگل‌های خون نشان می‌دهند. یک مطالعه کوچک از IPTi با دی‌هیدروآرتمیسینین-پیپراکوئین (dihydroartemisinin-piperaquine) در سال 2013 تا 58% کاهش را در بروز مالاریای بالینی (شواهد با قطعیت متوسط) و کاهش‌هایی را در نسبتی از نوزادان مبتلا به انگل‌های خونی (شواهد با قطعیت متوسط) نشان داد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این مطالعه مروری برای مطالعاتی که تا 3 دسامبر 2018 منتشر شدند، به جست‌وجو پرداختند.
در مناطقی از کشورهای جنوب صحرای آفریقا، تجویز داروهای ضد-مالاریا که در آن زمان برای نوزادان به‌عنوان IPT در برابر انگل مالاریا موثر بود، احتمالا خطر ابتلا را به مالاریای بالینی، کم‌خونی، و بستری در بیمارستان کاهش می‌دهد. شواهد حاصل از مطالعات SP طی یک دوره 19 ساله، کاهش اثربخشی را نشان می‌دهد، که ممکن است به دلیل افزایش مقاومت دارویی باشد. ترکیب رژیم دارویی با ACTها به‌عنوان جایگزین‌های مناسب برای IPTi، امیدوارکننده به‌نظر می‌رسند.
درمان پیشگیرانه متناوب توانست به پیشگیری از ابتلا به مالاریا در نوزادان (Intermittent preventive treatment in infants; IPTi) ساکن در مناطق جنوب صحرای آفریقا با انتقال متوسط تا بالای مالاریا کمک کند. سیاست سازمان جهانی بهداشت (WHO)، استفاده از IPTi را در سال 2010 پیشنهاد داد، اما پذیرش آن در کشورها محدود شده است.
ارزیابی اثرات درمان پیشگیرانه متناوب (intermittent preventive treatment; IPT) با داروهای ضد-مالاریا جهت پیشگیری از ابتلا به مالاریا در کودکان ساکن در مناطق اندمیک مالاریا.
منابع زیر را تا 3 دسامبر 2018 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین؛ CENTRAL (کتابخانه کاکرین)؛ MEDLINE (PubMed)؛ Embase (OVID)؛ LILACS (Bireme)، و فهرست منابع مقالات. هم‌چنین تا 3 دسامبر 2018، متارجیستر کارآزمایی‌های بالینی (mRCT) و پورتال پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که IPT را با دارونما (placebo) یا عدم-مداخله در نوزادان (کودکان خردسال 1 تا 12 ماه) در مناطق اندمیک مالاریا مقایسه کردند.
پیامد اولیه، مالاریای بالینی بود (تب همراه با پارازیتمی غیر-جنسی (asexual parasitaemia)). دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود ارزیابی کردند، خطر سوگیری (bias) را بررسی، و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای دو-حالتی را خلاصه کردیم و داده‌ها را با استفاده از خطرات نسبی (RR) و نسبت‌های میزان (rate ratio)، به‌ترتیب حساب کردیم، و تمامی مقادیر را با 95% فاصله اطمینان (CIs) ارائه دادیم. مقادیر اثربخشی محافظتی و 95% CIهای آنها را استخراج کردیم؛ زمانی یک کارآزمایی وارد شده این داده‌ها را گزارش نکرد، این مقادیر را از RR یا نسبت میزان با 95% CI آن به دست آوردیم. در جایی که مناسب بود، داده‌ها را در متاآنالیز ترکیب کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 12 کارآزمایی را وارد کردیم که 19,098 نوزاد را بررسی کردند؛ همگی در جنوب صحرای آفریقا انجام شدند. سه کارآزمایی، RCTهای خوشه‌ای بودند. IPTi با سولفادوکسین-پیریمتامین (sulfadoxine-pyrimethamine; SP)، در 10 کارآزمایی از سال 1999 تا سال 2013 (n = 15,256) ارزیابی شد. کارآزمایی‌هایی که درمان‌های ترکیبی مبتنی بر آرتمیسینین (artemisinin-based combination therapy; ACT) را ارزیابی کردند، دی‌هیدروآرتمیسینین-پیپراکوئین (dihydroartemisinin-piperaquine) (1 کارآزمایی؛ 147 شرکت‌کننده؛ سال 2013)، آمودیاکین-آرتسونات (amodiaquine-artesunate) (1 مطالعه؛ 684 شرکت‌کننده؛ سال 2008)، و SP-آرتسونات (1 کارآزمایی؛ 676 شرکت‌کننده؛ سال 2008) را وارد کردند. مطالعات قبلی که IPTi را با SP ارزیابی کردند، در تانزانیا (در سال 1999 و 2006)، موزامبیک (2004)، غنا (2004 تا 2005)، گابن (2005)، کنیا (2008)، و مالی (2009) انجام شدند. یک کارآزمایی IPTi را با آمودیاکین در تانزانیا مقایسه کرد (2000). مطالعات بعدی، سه کارآزمایی انجام‌شده را در کنیا (2008)، تانزانیا (2008)، و اوگاندا (2013) وارد کردند، که IPTi را در بازوهای چندگانه کارآزمایی که شامل درمان ترکیبی مبتنی بر آرتمیسینین (ACT) بود، ارزیابی کردند.
اگرچه اندازه تاثیرگذاری مداخله با گذشت زمان و بین داروها متفاوت بود، IPTi کلی روی بروز مالاریای بالینی به‌طور کلی، با کاهش 30%، تاثیر می‌گذارد (نسبت میزان: 0.70؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.80؛ 10 مطالعه؛ 10,602 شرکت‌کننده). به نظر میرسد تاثیر SP با گذشت زمان از بین می‌رود، و کارآزمایی‌های انجام شده بعد از سال 2009 نشان‌دهنده تاثیر اندک یا عدم تاثیر مداخله هستند. IPTi با SP احتمالا منجر به اپیزودهای کمتری از مالاریای بالینی (نسبت میزان: 0.79؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.88؛ 8 کارآزمایی؛ 8774 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، کم‌خونی (نسبت میزان: 0.82؛ 95% CI؛ 0.68 تا 0.98؛ 6 کارآزمایی؛ 7438 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، پارازیتمی (نسبت میزان: 0.66؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.78؛ 1 کارآزمایی؛ 1200 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و بستری‌های کمتر در بیمارستان (نسبت میزان: 0.85؛ 95% CI؛ 0.78 تا 0.93؛ 7 کارآزمایی؛ 7486 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) شد. IPTi با SP احتمالا در مورتالیتی به هر علتی، باعث تفاوت اندکی شده یا هیچ تفاوتی را ایجاد نکرد (خطر نسبی: 0.93؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.15؛ 9 کارآزمایی؛ 14,588 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
از سال 2009، کارآزمایی‌های IPTi به بررسی ACTها پرداخته و تاثیر آن را بر مالاریای بالینی و پارازیتمی نشان می‌دهند. یک کارآزمایی کوچک از DHAP در سال 2013 اثرات واقعی آنها را روی مالاریای بالینی (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.54؛ 1 کارآزمایی؛ 147 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و پارازیتمی (شواهد با قطعیت متوسط) نشان می‌دهد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.