سوال مطالعه مروری
این مرور تفاوت را در پیامدها بین ترمیم جراحی هرنی با و بدون مش مورد ارزیابی قرار داد.
پیشینه
هرنی‌ها بیرون‌زدگی یک ارگان از طریق دیواره بدن است که معمولا حاوی آن است؛ در این مرور، ما به روده یا بافت‌های چربی اطراف آن اشاره می‌کنیم که از دیواره شکمی در ناحیه کشاله ران بیرون زده است. این یک مشکل بسیار شایع پزشکی است که 27 نفر از هر 100 مرد را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این هرنی‌ها می‌توانند باعث ناراحتی قابل توجهی شوند و گاهی اوقات به گونه‌ای محکم گیر می‌افتند که تامین خون می‌تواند قطع شود (استرانگولاسیون (strangulation)) و نیاز به جراحی اضطراری دارد. درمان قطعی هرنی‌ها ترمیم جراحی است که می‌تواند با روش‌های بخیه‌ای (ترمیم غیر-مش) یا با یک مش مناسب برای تحریک رشد بافت به منظور تقویت منطقه ضعیف قبلی (ترمیم مش) بسته شود. ترمیم مش در بسیاری از کشورها به ویژه در ارتباط با جراحی لاپاروسکوپیک (سوراخ کلید) به‌طور روزافزونی محبوب می‌شود.
تاریخ جستوجو
ما تعدادی از بانک‌های اطلاعاتی را برای یافتن مطالعات جستوجو کردیم؛ این جستوجو آخرین بار در 9 می 2018 به‌روز شد.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور به‌روز شده از مروری که ابتدا در سال 2001 منتشر شد، در مجموع 25 مطالعه (با مجموع 6293 نفر) را که در تعدادی از کشورهای مختلف انجام شده بودند، وارد کردیم. انواع پیامدها از جمله بازگشت هرنی پس از ترمیم اولیه (عود هرنی)، انواع عوارض از جمله درد، مدت جراحی، اقامت در بیمارستان و زمان پیش از بازگشت به فعالیت‌های نرمال ارزیابی شدند.
نتایج کلیدی
برای هر 46 ترمیم مش که به جای ترمیم‌های غیر-مش انجام می‌شود، از یک مورد عود مش پیشگیری می‌شود. در مقایسه با ترمیم‌های غیر-مش، ترمیم‌های مش به احتمال زیاد منجر به توسعه جمع‌شدگی مایعات نزدیک زخم جراحی می‌شوند اما کمتر احتمال دارد منجر به سختی در ادرار کردن به دنبال جراحی یا آسیب به اعصاب، رگ‌های خونی یا دیگر ارگان‌ها شوند. با توجه به تفاوت‌ها در روش‌های اندازه‌گیری و چارچوب‌های زمانی، درد پس از جراحی نمی‌تواند به وضوح میان مطالعات به‌طور واضح مقایسه شود، اما در کل مطالعات نشان دادند که شرکت‌کنندگانی که ترمیم‌های مش را انجام داده‌اند درد کم‌تری دارند. مدت زمان جراحی برای ترمیم‌های مش کمی کوتاه‌تر بود. شرکت‌کنندگانی که ترمیم‌های مش داشتند احتمال بیش‌تری داشت که مدت کوتاه‌تری در بیمارستان اقامت داشته باشند و پیش از بازگشت به فعالیت‌های طبیعی، متوسط زمان ریکاوری کوتاه‌تری داشته باشند.
کیفیت شواهد
مطالعات وارد شده در این مرور از روش‌های با کیفیت خوب استفاده کردند، عوامل بالقوه‌ای را در نظر گرفتند که می‌توانند بر نتایج تاثیر بگذارند و پیامدهای پیشنهادی خود را به وضوح بیان کردند. در ارزیابی ما از کیفیت شواهد، برخی از پیامدها را به خصوص به دلیل تغییر پذیری درون نتایج، با کیفیت متوسط مشخص کردیم.
نتیجه‌گیری‌ها
به‌طور کلی، ترمیم‌های هرنی با و بدون مش، هر دو اثربخشی خود را در درمان هرنی اثبات کردند، اگرچه تعمیرات ترمیم‌های مش عود کم‌تری را از هرنی، زمان کوتاه‌تر جراحی و بازگشت سریع‌تر به فعالیت‌های طبیعی را نشان دادند. ترمیم‌های غیر-مش هنوز به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرند، که اغلب به خاطر هزینه و دسترسی ضعیف محصول مش است.
ترمیم‌های مش و غیر-مش روش‌های جراحی موثر در درمان هرنی‌ها هستند که هر کدام مزایایی را در نواحی مختلف نشان می‌دهند. در مقایسه با ترمیم‌های غیر-مش، ترمیم‌های مش احتمالا نرخ عود هرنی را کاهش داده و آسیب‌های ویسرال یا نوروواسکولار را کاهش می‌دهد و باعث می‌شود ترمیم مش یک رویکرد شایع ترمیم باشد. ترمیم‌های مش ممکن است منجر به کاهش طول اقامت در بیمارستان و زمان بازگشت به فعالیت‌های زندگی روزمره شود، اما این نتایج به دلیل تغییرات در نتایج مطالعات، نامطمئن هستند. ترمیم غیر-مش کمتر احتمال دارد منجر به تشکیل سروما شود و به دلیل هزینه کم و کاهش دسترسی به مواد مش، در کشورهای با سطح درآمد پائین مورد توجه بوده است. خطر سوگیری در مطالعات وارد شده پائین تا متوسط بوده و به‌طور کلی توسط نویسندگان مطالعه به‌خوبی اداره شده، با توجه به جزئیات تخصیص، کورسازی، ریزش نمونه (attrition) و گزارش‌دهی.
این یک مرور به‌روز از مرور کاکرین است که نخستین بار در سال 2001 منتشر شد.
هرنی‌ها (hernias) جلو آمدن کل یا بخشی از یک اندام از راه دیواره بدن هستند که معمولا حاوی آن هستند. هرنی‌های کشاله ران شامل هرنی‌های اینگوئینال (96%) و فمورال (4%) هستند و اغلب نشانه‌دار با احساس ناراحتی هستند. آنها بسیار شایع بوده و خطر تخمینی در طول عمر مردان 27% است. گاهی اوقات ممکن است به صورت اورژانسی با عوارضی مانند گیر کردن (incarceration)، انسداد و احتقان (strangulation) روده تظاهر یابند. درمان قطعی همه هرنی‌ها ترمیم جراحی است، ترمیم هرنی اینگوئینال، یکی از شایع‌ترین پروسیجرهای جراحی است که انجام می‌شوند. ترمیم‌های مش (mesh) (هرنیوپلاستی hernioplasty) و بدون مش (هرنیورافی herniorrhaphy) مرسوم معمولا، با افزایش انجام به سوی ترمیم‌های مش در کشورهای با سطح درآمد بالا، انجام می‌شوند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های تکنیک‌های مختلف ترمیم هرنی اینگوئینال و فمورال در بزرگسالان، به طور خاص مقایسه بستن با مش در برابر بدون مش. پیامدها عبارتند از عود هرنی، عوارض (از جمله آسیب نوروواسکولار یا احشایی، هماتوم، سروما، صدمه تستیکولار، عفونت، درد پس از جراحی)، مورتالیتی، طول مدت جراحی، مدت اقامت در بیمارستان پس از جراحی و زمان تا بازگشت به فعالیت‌های زندگی روزمره.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را در 9 می 2018 جستوجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان کولورکتال در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (شماره 1)؛ Ovid MEDLINE (از 1950)؛ Ovid Embase (از 1974) و Web of Science (از 1900). علاوه بر این، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov را برای یافتن کارآزمایی‌ها جستوجو کردیم. هیچ محدودیت زبانی یا انتشار اعمال نکردیم. هم‌چنین فهرست منابع کارآزمایی‌ها و مقالات مروری وارد شده را جستوجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه ترمیم‌های مش در برابر غیر-مش هرنی اینگوئینال یا فمورال در بزرگسالان بالای 18 سال پرداخته بودند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. در جایی که در دسترس است، اطلاعات مربوط به عوارض جانبی را جمع‌آوری کردیم. ما داده‌های دو-حالتی را به صورت خطرات نسبی ارائه کردیم و در صورت امکان، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) را محاسبه کردیم. داده‌های پیوسته را به صورت تفاوت میانگین (MD) ارائه کردیم. تجزیهوتحلیل داده‌های ازدست‌رفته مبتنی بر اصول قصد درمان (intention-to-treat) بود و ناهمگونی را با استفاده از ارزیابی تنوع بالینی و روش‌شناسی، تست Chi2 و آماره I2 ارزیابی کردیم. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد هر پیامد استفاده کردیم.
ما 25 مطالعه (6293 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. همه مطالعات وارد شده هرنی‌های اینگوئینال را مشخص کرده و دو مطالعه گزارش دادند که هرنی‌های فمورال وارد شدند.
ترمیم مش احتمالا خطر عود هرنی را در مقایسه با ترمیم غیر-مش کاهش می‌دهد (21 مطالعه؛ 5575 شرکت‌کننده؛ RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.80؛ I2 = 44%؛ شواهد با کیفیت متوسط). در تعداد مطلق، برای هر 46 ترمیم مش در مقایسه با ترمیم‌های غیر-مش، از عود یک مورد هرنی پیشگیری شد. بیست‌وچهار مطالعه (6293 شرکت‌کننده) طیف گسترده‌ای را از عوارض با دوره‌های مختلف پیگیری ارزیابی کردند. صدمات نوروواسکولار و ویسرال در گروه‌های ترمیم غیر-مش شایع‌تر بودند (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.76؛ I2 = 0%؛ NNTB = 22؛ شواهد با کیفیت بالا). عفونت‌های زخم در گروه مش اندکی شایع‌تر بود (20 مطالعه؛ 4540 شرکت‌کننده؛ RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.86؛ I2 = 0%؛ NNTB = 200؛ شواهد با کیفیت پائین). ترمیم مش خطر هماتوم را در مقایسه با ترمیم غیر-مش کاهش داد (15 مطالعه؛ 3773 شرکت‌کننده؛ RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.13؛ I2 = 0%؛ NNTB = 143؛ شواهد با کیفیت پائین). سروما احتمالا در گروه ترمیم مش در مقایسه با ترمیم غیر-مش، بیشتر رخ داد (14 مطالعه؛ 2640 شرکت‌کننده؛ RR: 1.63؛ 95% CI؛ 1.03 تا 2.59؛ I2 = 0%؛ NNTB = 72؛ شواهد با کیفیت متوسط)، هم‌چنین تورم زخم (دو مطالعه؛ 388 شرکت‌کننده؛ RR: 4.56؛ 95% CI؛ 1.02 تا 20.48؛ I2 = 33%؛ NNTB = 72؛ شواهد با کیفیت متوسط). تاثیر مقایسه‌ای بر پاره شدن زخم نامطمئن است، زیرا فواصل اطمینان گسترده بودند (دو مطالعه؛ 329 شرکت‌کننده؛ RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.12 تا 2.48؛ I2 = 37%؛ NNTB = 77؛ شواهد با کیفیت پائین). عوارض تستیکولار نتایج تقریبا یکسانی را نشان داد؛ آنها احتمالا اندکی شایع‌تر در گروه مش بودند، با این حال فاصله اطمینان اطراف تاثیر گسترده بود (14 مطالعه؛ 3741 شرکت‌کننده؛ RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.76؛ I2 = 0%؛ NNTB = 2000؛ شواهد با کیفیت پائین). مش خطر احتباس ادراری پس از جراحی را در مقایسه با گروه غیر-مش کاهش داد (هشت مطالعه؛ 1539 شرکت‌کننده؛ RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.73؛ I2 = 56%؛ NNTB = 16؛ شواهد با کیفیت متوسط).
درد پس از جراحی و مزمن را با توجه به تغییرات در روش‌های اندازه‌گیری و زمان پیگیری (شواهد با کیفیت پائین) نمی‌توان مقایسه کرد.
هیچ مرگ‌ومیری در دوره‌های پیگیری گزارش شده در هفت مطالعه (2546 شرکت‌کننده) که این پیامد را گزارش کرده‌اند (شواهد با کیفیت بالا) رخ نداد.
میانگین زمان جراحی در گروه ترمیم‌های غیر-مش تا به‌طور میانگین 4 دقیقه و 22 ثانیه طولانی‌تر بود؛ با وجود تغییرات گسترده در مطالعات مربوط به اندازه و جهت تاثیر، بنابراین این نتیجه نامطمئن است (20 مطالعه؛ 4148 شرکت‌کننده؛ 95% CI؛ 6.85- تا 1.60-؛ I2= 97%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). طول مدت اقامت در بیمارستان با ترمیم مش ممکن است کوتاه‌تر باشد، تا 0.6 روز (12 مطالعه؛ 2966 شرکت‌کننده؛ 95% CI؛ 0.86- تا 0.34-؛ I2 = 98%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و شرکت‌کنندگانی که تحت ترمیم مش قرار گرفتند، در مقایسه با گروه ترمیم غیر-مش، ممکن است به‌طور متوسط 2.87 روز زودتر به فعالیت‌های طبیعی خود بازگردند (10 مطالعه؛ 3183 شرکت‌کننده؛ 95% CI؛ 4.42- تا 1.32-؛ I2 = 96%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هرچند نتایج هر دوی این پیامدها به دلیل تغییرات گسترده در اندازه و جهت تاثیر در طول مطالعات، محدود شده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.