سوال مطالعه مروری
در بیماران مبتلا به سرطان پانکراس که اسکن توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) نشان می‌دهد سرطان قابل برداشتن (از طریق جراحی) است، اسکن‌های مختلف تا چه حد تشخیص می‌دهند که سرطان پانکراس و پری‌آمپولری (periampullary) قابل رزکسیون هستند؟
CT اسکن شامل مجموعه‌ای از اشعه‌های X است که توسط یک کامپیوتر ترکیب می‌شوند تا تصاویر دقیقی از ناحیه‌ای از بدن که تحت اشعه X قرار می‌گیرد، ارائه دهد.
پیشینه
پانکراس یک عضو واقع در شکم نزدیک به محل اتصال معده و روده کوچک است. این عضو، شیره گوارشی را ترشح می‌کند که برای هضم تمام مواد غذایی ضروری است. شیره گوارشی ترشح شده در پانکراس، از طریق کانال پانکراس به قسمت بالای روده کوچک تخلیه می‌شود. مجرای صفراوی لوله‌ای است که صفرا را از کبد و کیسه صفرا تخلیه می‌کند. کانال‌های پانکراس و صفرا پیش از اینکه به روده کوچک تخلیه شوند، یک مسیر مشترک دارند. این ناحیه به نام ناحیه پری‌آمپولری (periampullary) نامیده می‌شود. برداشت توده از طریق جراحی تنها درمان بالقوه علاج‌بخش برای سرطان‌های ناشی از مناطق پانکراس و پری‌آمپولری است. بخش قابلتوجهی از بیماران تحت جراحی‌های اکتشافی ماژور باز شکمی (لاپاروتومی (laparotomy)) غیر ضروری قرار می‌گیرند زیرا CT اسکن میزان گسترش سرطان را کمتر از میزان واقعی جلوه می‌دهد. اگر طی جراحی ماژور باز مشخص شود که سرطان درون شکم گسترش یافته، درمان اصلی شیمی‌درمانی است که سرطان را درمان نمی‌کند اما ممکن است بقای (survival) بیمار را افزایش دهد. اگر گسترش سرطان درون شکم پیش از جراحی ماژور مشخص شده باشد، ممکن است از انجام این جراحی باز ماژور شکمی و خطرات مرتبط با آن اجتناب شود. تعیین میزان گسترش سرطان را «مرحله‌بندی (staging)» سرطان می‌نامند. حداقل تست مورد استفاده برای مرحله‌بندی معمولا CT اسکن است. با این حال، CT اسکن می‌تواند مرحله سرطان را کمتر از میزان اصلی نشان دهد، یعنی می‌تواند گسترش سرطان را کم‌اهمیت جلوه دهد. علاوه بر CT اسکن می‌توان از اسکن‌های مختلف دیگری نیز استفاده کرد تا مشخص شود که سرطان پانکراس قابل رزکسیون است یا خیر (از طریق جراحی قابل برداشتن است یا خیر). آنها شامل تست‌های زیر هستند.
1. • تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI): استفاده از یک مغناطیس قدرتمند برای تولید تصاویری از بافت‌های مختلف بدن.
2. • توموگرافی با گسیل پوزیترون (اسکن PET یا positron emission tomography): استفاده از مقدار اندکی گلوکز (قند) رادیواکتیو برای ایجاد تمایز میان بافت‌های مختلف. روش مذکور از این خاصیت استفاده می‌کند چرا که سلول‌های سرطانی اغلب گلوکز بیشتری نسبت به سلول‌های طبیعی مصرف می‌کنند.
3. اولتراسوند اندوسکوپیک (endoscopic ultrasound; EUS)؛ استفاده از اندوسکوپ، یک دوربین هدایت شده به داخل حفره بدن برای دیدن داخل بدن. یک پروب اولتراسوند (امواج صوتی با انرژی بالا) در انتهای اندوسکوپ قرار داده شده و برای ایجاد تمایز میان بافت‌ها استفاده می‌شود.
علاوه بر این، ترکیبی از PET-CT ممکن است به جای CT انجام شود.
مطالعات مختلف، صحت (accuracy) متفاوت این تست‌ها را در ارزیابی اینکه سرطان می‌تواند برداشته شود یا خیر، گزارش می‌دهند. در این مرور، تمام این مطالعات را شناسایی کرده و از روش‌های ریاضی مناسب برای شناسایی میانگین صحت تشخیصی این تست‌ها در مرحله‌بندی سرطان‌های پانکراس و پری‌آمپولری که پس از CT اسکن قابل برداشت در نظر گرفته می‌شوند، استفاده کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
دو مطالعه را با مجموع 34 بیمار در این مرور وارد کردیم. هر دو مطالعه عملکرد تشخیصی EUS را ارزیابی کردند. شواهد تا 5 نوامبر 2015 به‌روز است.
کیفیت شواهد
از بین دو مطالعه، یک مطالعه به بهترین شکل ممکن انجام شد. کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعه دیگر ضعیف بود.
نتایج کلیدی
دو مطالعه وارد شده نشان دادند که در آن دسته از افراد مبتلا به سرطان پانکراس که فقط CT نشان داد که سرطان آنها می‌تواند به‌طور کامل با جراحی برداشته شود، 61% (61 نفر از 100 نفر) با انجام لاپاروتومی سرطانی خواهند داشت که به‌طور کامل گسترش یافته و جراحی امکان‌پذیر نخواهد بود. با توجه به حجم نمونه کوچک، عدم قطعیت قابلتوجهی در مورد کاربرد EUS در افراد مبتلا به سرطان پانکراس با بیماری قابل رزکسیون در CT اسکن وجود دارد. هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد این روش باید به‌طور روتین در افراد مبتلا به سرطان پانکراس که در CT اسکن بیماری قابل رزکسیون دارند، انجام شود.
بر اساس نتایج دو مطالعه کوچک، عدم قطعیت قابلتوجهی در مورد استفاده از EUS در افراد مبتلا به سرطان پانکراسی وجود دارد که در CT اسکن بیماری قابل رزکسیون دارند. هیچ مطالعه‌ای کاربرد EUS را در افراد مبتلا به سرطان پری‌آمپولری ارزیابی نکرده است.
هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد این روش باید به‌طور روتین در افراد مبتلا به سرطان پانکراس یا سرطان پری‌آمپولری که در CT اسکن، بیماری قابل رزکسیون دارند، انجام شود.
سرطان پری‌آمپولری (periampullary) شامل سرطان سر و گردن پانکراس، سرطان انتهای دیستال مجرای صفراوی، سرطان آمپول واتر (ampulla of Vater) و سرطان قسمت دوم دئودنوم (duodenum) است. رزکسیون جراحی تنها درمان بالقوه علاج‌بخش برای سرطان پانکراس و پری‌آمپولری به شمار می‌رود. نسبت قابلتوجهی از بیماران تحت لاپاروتومی (laparotomy) غیر ضروری قرار می‌گیرند، زیرا تخمین درستی از میزان گسترش سرطان در اسکن توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) وجود ندارد. دیگر روش‌های تصویربرداری مانند تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI)، توموگرافی با گسیل پوزیترون (positron emission tomography; PET)؛ PET-CT، و اولتراسوند اندوسکوپیک (endoscopic ultrasound; EUS) برای تشخیص تهاجم موضعی یا متاستازهای دوردست که در CT اسکن قابل مشاهده نیستند، استفاده شده‌اند که می‌توانند از انجام لاپاروتومی غیر ضروری پیشگیری کنند. هیچ مرور سیستماتیک یا متاآنالیزی به بررسی نقش روش‌های مختلف تصویربرداری در ارزیابی قابلیت رزکسیون با هدف علاج قطعی در بیماران مبتلا به سرطان پانکراس و پری‌آمپولری نپرداخته است.
تعیین صحت (accuracy) تشخیصی MRI؛ PET اسکن، و EUS به عنوان یک تست کنکی یا PET-CT به عنوان یک تست جایگزین برای CT اسکن در تشخیص قابلیت رزکسیون درمانی در سرطان پانکراس و پری‌آمپولری.
بانک‌های اطلاعاتی MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded، و پایگاه اطلاعاتی ارزیابی تکنولوژی سلامت (Health Technology Assessment; HTA) را تا 5 نوامبر 2015 جست‌وجو کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم منابع را غربالگری کرده و مطالعات را برای ورود به مرور انتخاب کردند. هم‌چنین با انجام عملکرد «جست‌وجوی مرتبط (related search)» در MEDLINE (OvidSP) و Embase (OvidSP) و جست‌وجوی «منابع استنادی» (با جست‌وجو در مقالاتی که به مقالات ارائه شده استناد می‌کنند) مقالات مرتبط با مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم.
مطالعات مربوط به ارزیابی صحت تشخیصی MRI؛ PET اسکن، PET-CT و EUS را در بیماران مبتلا به سرطان پانکراس و پری‌آمپولری بالقوه قابل رزکسیون در CT اسکن وارد کردیم. هر گونه معیار قابلیت رزکسیون را که در این مطالعات استفاده شد، پذیرفتیم. مطالعات را بدون در نظر گرفتن زبان، وضعیت انتشار، یا طراحی مطالعه (آینده‌نگر یا گذشته‌نگر)، وارد کردیم. مطالعات مورد-شاهدی را از مرور خارج کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم استخراج داده‌ها و ارزیابی کیفیت را با استفاده از ابزار QUADAS-2 (ارزیابی کیفیت مطالعات صحت تشخیصی (quality assessment of diagnostic accuracy studies) - 2) انجام دادند. اگرچه ما قصد داشتیم از روش‌های دو متغیره (bivariate) برای آنالیز حساسیت‌ها و ویژگی‌ها استفاده کنیم، به دلیل کمبود داده‌ها، فقط توانستیم مدل‌های اثر ثابت (fixed-effect model) تک متغیره (univariate) را هم برای حساسیت (sensitivity) و هم برای ویژگی (specificity)، متناسب کنیم. احتمال عدم قابلیت رزکسیون را در بیمارانی که تست شاخص مثبت (احتمال پس-آزمون (post-test probability) عدم قابلیت رزکسیون در افرادی که نتیجه تست مثبت داشتند) و در بیمارانی که تست شاخص منفی (احتمال پس-آزمون عدم قابلیت رزکسیون در افرادی که نتیجه تست مثبت داشتند) داشتند، با استفاده از میانگین احتمال عدم قابلیت رزکسیون (احتمال پیش-آزمون (pre-test probability)) از مطالعات وارد شده و نسبت‌های احتمال (likelihood ratio) مثبت و منفی حاصل از مدل محاسبه کردیم. تفاوت‌های میان احتمالات پیش-آزمون و پس-آزمون، مقدار کلی افزوده شده تست شاخص را در مقایسه با رویکرد بالینی استاندارد (فقط مرحله‌بندی CT اسکن) تعیین کرد.
فقط دو مطالعه (34 شرکت‌کننده) معیارهای ورود را به این مرور سیستماتیک داشتند. هر دو مطالعه صحت تست تشخیصی EUS را در ارزیابی قابلیت رزکسیون تومور با هدف درمانی در سرطان‌های پانکراس ارزیابی کردند. در هر دو مطالعه نگرانی‌هایی در مورد قابلیت کاربرد برای اکثر دامنه‌ها وجود داشت. خطر کلی سوگیری (bias) در یک مطالعه در سطح پائین و در مطالعه دوم نامشخص یا بالا بود. میانگین احتمال وجود بیماری غیر قابل رزکسیون پس از CT اسکن در مطالعات 60.5% بود (یعنی 61 نفر از 100 بیمار مبتلا به سرطان قابل رزکسیون پس از CT اسکن، بیماری غیرقابل رزکسیون در لاپاروتومی داشتند). تخمین خلاصه حساسیت در EUS برای عدم قابلیت رزکسیون 0.87؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 0.97) و تخمین خلاصه ویژگی برای عدم قابلیت رزکسیون 0.80؛ (95% CI؛ 0.40 تا 0.96) گزارش شد. نسبت احتمال مثبت و نسبت احتمال منفی به ترتیب 4.3؛ (95% CI؛ 1.0 تا 18.6) و 0.2؛ (95% CI؛ 0.0 تا 0.8) بودند. در میانگین احتمال پیش-آزمون معادل 60.5%، احتمال پس-آزمون بیماری غیر قابل رزکسیون برای افراد با EUS مثبت (EUS نشان دهنده عدم قابلیت رزکسیون) برابر با 86.9% (95% CI؛ 60.9% تا 96.6%) و احتمال پس-آزمون بیماری غیر قابل رزکسیون برای افراد با EUS منفی (EUS نشان دهنده عدم قابلیت رزکسیون) معادل 20.0% (5.1% تا 53.7%) بودند. این بدان معناست که 13% از افراد (95% CI؛ 3% تا 39%) با EUS مثبت دارای سرطان بالقوه قابل رزکسیون و 20% (5% تا 53%) از افراد با EUS منفی دارای سرطان غیر قابل رزکسیون هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.