موضوع چیست؟
هدف از این مرور بررسی موشکافانه اثربخشی میواینوزیتول (myo-inositol) به عنوان یک مکمل رژیمی پیش از زایمان برای پیشگیری از دیابت بارداری در زنان باردار است. زنانی که مبتلا به دیابت بارداری می‌شوند، در معرض خطر بالاتری از نظر مواجهه با عوارض در طول دوره بارداری و زایمان و هم‌چنین ابتلا به دیابت بعد از دوره بارداری قرار دارند. نوزادان مادرانی که مبتلا به دیابت بارداری می‌شوند، می‌توانند به لحاظ جثه بزرگ‌تر از اندازه مورد انتظار باشند که این خود باعث آسیب نوزادان در بدو تولد می‌شود. این نوزادان در معرض خطر ابتلا به دیابت در سنین کودکی یا جوانی قرار دارند.
چرا این موضوع مهم است؟
تعداد زنان مبتلا به دیابت بارداری در سراسر دنیا در حال افزایش است، بنابراین یافتن راهکارهای ساده و هزینه-اثربخش برای پیشگیری از ابتلا به دیابت بارداری در زنان مهم است. میواینوزیتول یک قند طبیعی است که در غلات، ذرت، سبزیجات سبز و گوشت قرمز وجود داشته و نقش مهمی در حساسیت به انسولین در بدن دارد.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
برای یافتن مطالعات مرتبط در 2 نوامبر 2015 به جست‌وجو پرداختیم و چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده کوچک را که شامل مجموعا 567 زن در هفته کمتر از 11 تا 24 بارداری در شروع مطالعه بودند، وارد مرور کردیم. کیفیت شواهد، پائین یا بسیار پائین ارزیابی شدند و خطر سوگیری (bias) کلی نیز نامشخص بود.
بین استفاده از میواینوزیتول با کاهش نرخ دیابت بارداری رابطه وجود داشت (شواهد با کیفیت پائین)، به طوری که بروز دیابت را از 28% در زنانی که مکمل میواینوزیتول دریافت نکرده بودند، به 8% تا 18% در زنانی که این مکمل را دریافت کرده بودند، کاهش داد. هیچ تفاوتی از نظر تعداد زنان مبتلا به اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری (شامل پره-اکلامپسی، اکلامپسی و فشار خون بالا به صورت غیر-عادی در طول دوره بارداری) میان گروه‌ها وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). کارآزمایی‌ها هیچ اطلاعاتی درباره تعداد نوزادانی که مرده بودند (پیش از تولد یا به فاصله کوتاهی بعد از تولد) یا نوزادانی که نسبت به سن بارداری بزرگ بودند، ارائه نکرده بودند. هیچ نوع عارضه جانبی مربوط به مادران که در نتیجه درمان ایجاد شده باشد در دو کارآزمایی‌ای که این پیامد را گزارش کرده بودند، وجود نداشت (دو کارآزمایی دیگر به این پیامد اشاره نکرده بودند).
این مرور هیچ نوع تاثیری روی سایر پیامدها از جمله خطر قرار گرفتن تحت زایمان سزارین (شواهد با کیفیت پائین)، تولد نوزاد بزرگ، زایمان با وقفه به دلیل گیر کردن شانه نوزاد (دیستوشی شانه) یا نوزاد با سطح قند خون پائین به دست نیاورد. این نتیجه ممکن است به دلیل کوچک بودن بیش از انداره کارآزمایی برای تشخیص تفاوت‌ها در رابطه با این پیامدها و پیامدهایی باشد که در هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشدند. هر چهار کارآزمایی در ایتالیا به اجرا درآمده بودند.
کارآزمایی‌های وارد شده نه تنها درباره تعداد زیادی از پیامدهای مربوط به مادر و نوزاد که در این مرور فهرست شده بودند، گزارشی ارائه نکرده بودند، بلکه داده‌های مربوط به پیامدهای طولانی-مدت برای مادر یا نوزاد یا هزینه خدمات سلامت را نیز گزارش نکرده بودند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
میواینوزیتول به عنوان یک مکمل رژیمی در طول دوره بارداری شواهد نویدبخشی را در پیشگیری از دیابت بارداری نشان داد اما شواهد کافی در این مرحله برای حمایت از استفاده معمول آن وجود ندارد. برای ارزیابی اثربخشی میواینوزیتول در پیشگیری از دیابت بارداری و بهبود سایر پیامدهای سلامت برای مادران و نوزادان ایشان به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ با طراحی خوب نیاز است.
به طور ایده‌آل، بهتر است مطالعات آتی، مشارکت زنان را از قومیت‌های مختلف و در مواجهه با عوامل خطر متفاوت برای ابتلا به دیابت بارداری به حساب آورند. بررسی روش‌هایی که در آنها میواینوزیتول می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد (با دوزها، فراوانی و فواصل زمانی استعمال مختلف) و مقایسه این مداخله با یک کنترل دارونما (placebo)، رژیم غذایی و انجام حرکات ورزشی یا مداخلات فارماکولوژیک، در مطالعات آتی، مفید خواهد بود. ما توصیه می‌کنیم که مطالعات آتی پیامدهای فهرست شده در این مرور را مورد استفاده قرار داده و آن دسته از آسیب‌های بالقوه شامل عوارض جانبی نیز لحاظ شوند.
شواهد چهار کارآزمایی در زمینه مکمل رژیمی پیش از زایمان با میواینوزیتول در طول بارداری نشان دهنده یک مزیت بالقوه برای کاهش بروز دیابت‌های بارداری است. هیچ داده‌ای در رابطه با هیچ یک از پیامدهای اولیه مربوط به نوزادان این مرور گزارش نشده بود. داده‌های پیامدی بسیار کمی در رابطه با بیشتر پیامدهای ثانویه این مرور وجود داشت. در مقایسه با گروه کنترل، شواهد شفافی مبنی بر تفاوت در رابطه با ماکروزومی وجود ندارد.
شواهد به دست آمده بر کارآزمایی‌های کوچکی استوار است که توان آزمون کافی را برای تشخیص تفاوت‌های موجود در پیامدها از جمله مورتالیتی پری‌ناتال و موربیدیتی جدی مربوط به نوزادان ندارند. تمامی مطالعات وارد شده در ایتالیا به اجرا درآمده بودند که این خود درباره عدم قابلیت تعمیم‌پذیری شواهد به سایر ساختارها نگرانی ایجاد می‌کرد. وجود شواهدی مبنی بر ناهمگونی و غیر-مستقیم بودن آنها باعث شد که بسیاری از قضاوت‌ها روی کیفیت شواهد تا سطح پائین یا بسیار پائین تنزل پیدا کنند (GRADEpro Guideline Development Tool).
محققان اجرای کارآزمایی‌های آتی را برای مداخلات نویدبخش پیش از زایمان به منظور پیشگیری از دیابت بارداری ترغیب و توصیه می‌کنند و بهتر است که این کارآزمایی‌ها زنان باردار را از قومیت‌های مختلف و با عوامل خطر متنوع دربرگرفته و از میواینوزیتول (با دوزها، فراوانی و فواصل زمانی استعمال متفاوت) در مقایسه با دارونما، رژیم و تمرینات ورزشی یا مداخلات فارماکولوژیک استفاده کنند. بهتر است پیامدها، آسیب‌های بالقوه شامل عوارض جانبی را دربربگیرند.
دیابت بارداری (gestational diabetes)، عدم تحمل گلوکز به محض شروع یا در اولین تشخیص در دوران بارداری، یک مساله در حال افزایش در جهان است. تاثیر هر دو رویکرد فارماکولوژیک و غیر-فارماکولوژیک در پیشگیری از دیابت بارداری مورد بررسی موشکافانه قرار گرفته و می‌گیرند. میواینوزیتول (myo-inositol)، ایزومری از اینوزیتول (inositol)، یک قند طبیعی است که معمولا در غلات، ذرت، حبوبات و گوشت یافت می‌شود. این ماده یکی از واسطه‌های داخل سلولی از سیگنال انسولین بوده و با حساسیت انسولین در دیابت نوع 2 همبستگی دارد. تاثیر موثر بالقوه این ماده، روی بهبود حساسیت انسولین پیشنهاد می‌کند که میواینوزیتول ممکن است در پیشگیری از دیابت بارداری در زنان نیز مفید باشد.
ارزیابی ایمنی و اثربخشی مکمل رژیمی پیش از زایمان با میواینوزیتول، برای مادر و جنین، در پیشگیری از دیابت بارداری.
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)؛ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP؛ (2 نوامبر 2015) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده به جست‌وجو پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده و منتشر نشده شامل چکیده مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کرده و تاثیرات میواینوزیتول را در پیشگیری از دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) مورد بررسی قرار دادیم. کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده و متقاطع برای ورود به مرور واجد شرایط نبودند، اما طرح‌های خوشه‌ای واجد شرایط بودند. شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌ها زنان باردار بودند. زنانی که پیش از بارداری مبتلا به دیابت نوع 1 یا 2 بودند، از مرور خارج شدند. کارآزمایی‌هایی که به مقایسه استفاده از هر دوزی از میواینوزیتول، به تنهایی یا به صورت ترکیبی پرداخته بودند، واجد شرایط برای ورود به مرور بودند. کارآزمایی‌هایی که از عدم درمان، دارونما (placebo) یا مداخله دیگری به عنوان مقایسه کننده استفاده کرده بودند، واجد شرایط لازم برای ورود به مرور بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور و خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. داده‌ها به لحاظ دقت مورد بررسی قرار گرفتند.
چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (که تمامی آنها در کشور ایتالیا به اجرا درآمده بودند) را وارد مرور کردیم که نتایج مربوط به 567 زن را که در شروع کارآزمایی در هفته کمتر از 11 تا 24 بارداری قرار داشتند، گزارش کرده بودند. کارآزمایی‌ها حجم نمونه کوچکی داشتند و یک کارآزمایی فقط به گزارش یک تجزیه‌وتحلیل موقتی پرداخته بود. دو کارآزمایی دارای طرح برچسب-باز بودند. خطر سوگیری کلی نامشخص بود.
برای مادر، مکمل با میواینوزیتول در مقایسه با گروه کنترل با کاهش بروز دیابت بارداری در ارتباط بود (خطر نسبی (RR): 0.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 0.64؛ سه کارآزمایی؛ 502 = n زن). با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد در سطح پائین ارزیابی شد و دلیل این کاهش سطح، خطر سوگیری نامشخص برای پنهان‌سازی تخصیص در دو مورد از کارآزمایی‌های وارد شده و عدم امکان تعمیم‌پذیری یافته‌ها بود. با استفاده از شاخص‌های تشخیص دیابت بارداری پنل اجماع 2010 انجمن بین‌المللی گروه‌های مطالعاتی دیابت و بارداری در رابطه با زنانی که مکمل میواینوزیتول دریافت کرده بودند، بروز GDM بین 8% تا 18% متغیر بود؛ برای زنان در گروه کنترل، بروز GDM معادل 28% گزارش شد.
دو کارآزمایی اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری، را که در این مرور یک پیامد اولیه مربوط به مادر است، گزارش کرده بودند. هیچ تفاوت شفافی در رابطه با خطر بروز اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری میان گروه دریافت کننده میواینوزیتول و گروه کنترل وجود نداشت (میانگین RR؛ 0.43؛ 95% CI؛ 0.02 تا 8.41؛ دو کارآزمایی؛ 398 = n زن؛ Tau2 = 3.23؛ I2 = 69%). با استفاده از رویکرد GRADE، کیفیت شواهد در سطح بسیار پائین ارزیابی شدند و دلیل این تقلیل کیفیت ناشی از فواصل اطمینان زیاد با نرخ رویدادهای بسیار پائین، حجم نمونه کوچک، عدم کورسازی و استفاده از روش‌های پنهان‌سازی تخصیص نامشخص و عدم امکان تعمیم‌پذیری یافته‌ها بود. در زنانی که میواینوزیتول دریافت کرده بودند، خطر بروز اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری بین 0% تا 33% متغیر بود؛ در زنانی که در گروه کنترل بودند، این خطر 4% بود.
در مورد جنین، هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده پیامدهای اولیه مربوط به نوزادان این مرور سیستماتیک را گزارش نکرده بودند (جثه بزرگ برای سن بارداری، مورتالیتی پری‌ناتال، موربیدیتی یا مورتالیتی ترکیبی).
از منظر پیامدهای ثانویه این مرور، هیچ تفاوت شفافی در رابطه با خطر زایمان سزارین میان گروه‌های دریافت کننده میواینوزیتول و کنترل وجود نداشت (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.19؛ دو کارآزمایی؛ 398 = n زن). با استفاده از رویکرد GRADE، کیفیت شواهد در سطح پائین ارزیابی شد و دلیل این تقلیل کیفیت ناشی از خطر سوگیری نامشخص در یک کارآزمایی و عدم امکان تعمیم‌پذیری یافته‌ها بود. در زنانی که مکمل میواینوزیتول دریافت کرده بودند، خطر داشتن زایمان سزارین بین 34% تا 54% متغیر بود؛ در زنانی که در گروه کنترل بودند، این خطر 45% بود. هیچ نوع عوارض جانبی درمانی مربوط به مادران در دو کارآزمایی‌ای که این پیامد را گزارش کرده بودند، وجود نداشت (دو کارآزمایی دیگر این پیامد را گزارش نکرده بودند).
دو کارآزمایی، هیچ تفاوت شفافی در رابطه با خطر بروز ماکروزومی (macrosomia) میان نوزادانی که مادرانشان مکمل میواینوزیتول دریافت کرده بودند، در مقایسه با گروه‌های کنترل به دست نیاوردند (میانگین RR؛ 0.35؛ 95% CI؛ 0.02 تا 6.37؛ دو کارآزمایی؛ 398 = n نوزاد؛ Tau2 = 3.33؛ I2 = 73%). به طور مشابهی، هیچ تفاوت شفافی به لحاظ هیپوگلیسمی نوزادان (neonatal hypoglycaemia)؛ (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.66) یا دیستوشی شانه (shoulder dystocia) (میانگین RR؛ 2.33؛ 95% CI؛ 0.12 تا 44.30؛ Tau2 = 3.24؛ I2 = 72%) میان گروه‌ها وجود نداشت.
برای تعداد زیادی از پیامدهای ثانویه مربوط به مادران و نوزادان، با کمبود داده‌های در دسترس مواجه بودیم، هم‌چنین برای هیچ یک از پیامدهای طولانی-مدت مربوط به دوران کودکی و بزرگسالی، یا برای پیامدهای مربوط به هزینه خدمات سلامت داده‌ای وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.